《修改后查房1》ppt课件

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1、 护 理 查 房 -肝 门 部 胆 管 CA全 体 实 习 同 学 ： 肖 嫚丽 、 熊 露 露 、 赵 春 玲 、余 意 、 张 田 园 、 王 杉 杉 、朱 紫 义指 导 老 师 :程 克 静 护 理 查 房 -肝 门 部 胆 管 CA病情介绍床边查体相关知识护理诊断护理措施健 康 教 育 姓 名 ： 邢 水 保 性 别 ： 男 年 龄 ： 62岁 床 号 ： 42 住 院 号 ： A123213 血 型 ： A型 入 院 时 间 ： 2017年 02月 22日 .10时 12分 入 院 时 体 格 检 查 ： T 36.3 P 74次 /分 R 17次 /分 BP 120/84mmHg

2、入 院 原 因 ： 患 者 因 发 现 小 便 发 黄 一 个 星 期 余 而 入 院 入 院 诊 断 ： 黄 疸 待 查 肝 门 部 胆 管 占 位 病史回顾主 诉 ： 发 现 皮 肤 巩 膜 黄 染 伴 尿 黄 一 周 余 。现 病 史 ： 患 者 一 周 前 发 现 皮 肤 巩 膜 黄 染 ， 伴 尿 黄 大 便白 陶 土 色 。 腹 部 B超 示 ： 肝 内 胆 管 扩 张 ， 胆 总 管 轻 度 扩张 双 肾 结 晶 ， 门 诊 拟 “ 黄 疸 待 查 ” 收 住 我 科 ， 病 程 中 ，患 者 无 发 热 、 咳 嗽 ， 无 心 慌 、 胸 闷 ， 小 便 颜 色 深 黄 ， 体

3、重 略 有 减 轻 。既 往 史 ： 患 乙 肝 十 余 年 ， 口 服 药 物 治 疗 ， 行 阑 尾 切 除术 二 十 余 年 ， 行 疝 气 手 术 2年 余 。 1、 患 者 于 2月 22日 因 “发 现 皮 肤 巩 膜 黄 染 伴 尿 黄 一 周 余 ”而 入 院 。 入 院 查 体 ： 神 志 清 楚 ， 精 神 尚 可 ， 全 身 皮 肤粘 膜 及 巩 膜 中 度 黄 染 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 明 显 湿性 啰 音 ， 心 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ，未 闻 及 额 外 心 音 及 心 包 摩 擦 音 ， 腹 平

4、坦 ， 触 软 ， 未 见胃 肠 型 及 蠕 动 波 ， 未 触 及 腹 部 肿 块 ， 全 腹 无 压 痛 ， 反跳 痛 ， 肝 脏 肋 下 未 触 及 ， 脾 脏 肋 下 未 触 及 ， 肝 区 无 叩痛 ， 肠 鸣 音 不 亢 。 2、 入 院 时 间 ： 2017.2.22 转 科 时 间 ： 2017.2.23入 院 科 室 ： 胃 肠 三 转 入 科 室 ： 肝 胆 二 入 院 诊 断 ： 黄 疸 待 查 转 科 诊 断 ： 黄 疸 待 查 、 肝 门 部 胆管 占 位3、 患 者 于 3月 1日 在 全 麻 下 行 肝 门 部 胆 管 癌 根 治 术 （ 左半 肝 切 除 +胆

5、肠 吻 合 +淋 巴 结 清 扫 +胆 囊 切 除 术 ） 术 中 无意 外 出 血 ， 出 血 约 800ml， 输 血 800ml， 输 血 浆 200ml，未 见 明 显 输 血 副 反 应 ， 术 后 有 胆 肠 吻 合 口 ， 左 肝 创 面分 别 置 腹 腔 引 流 管 一 根 ， 病 人 术 后 送 去 ICU监 护 治 疗（ 身 带 腹 腔 引 流 管 2根 ， 尿 管 1根 及 CVC） 。 4、 3月 2日 生 命 体 征 平 稳 转 回 病 房 ， 腹 部 敷 料 干 燥 无 渗出 ， 腹 腔 引 流 管 在 位 ， 肠 鸣 音 不 亢 。5、 3月 3日 患 者 诉 腹

6、 部 切 口 疼 痛 ， 疼 痛 评 分 5分 ， 遵 医嘱 予 以 地 佐 辛 10mg+NS100ml静 滴 ， 后 缓 解 ， 评 分 2分 。 3月 2日 腹 腔 引 流 管 共 引 出 300ml血 性 液 体 ， 尿 深 黄色 共 930ml。6、 3月 3日 19:00患 者 突 然 心 率 加 快 180-200次 /分 ， 急查 心 电 图 异 位 心 律 -快 房 颤 ， 请 心 内 科 会 诊 ， 给 予NS10ml+西 地 兰 0.3mg静 推 ， 复 查 心 肌 酶 谱 基 本 正 常 ，后 患 者 心 率 降 至 120次 /分 ， 同 时 ICU会 诊 。 、 3

7、月 4日 又 转 入 ICU， 3月 6日 转 回 病 房 。8、 拔 管 记 录 ： 3月 18日 09： 30拔 除 尿 管 3月 20日 10： 00拔 除 CVC 3月 29日 08: 48拔 除 右 侧 腹 腔 引 流 管9、 输 血 记 录 ： 3月 8日 输 血 浆 200ml 3月 10日 输 血 浆 200ml 3月 11日 输 悬 浮 红 细 胞 400ml 3月 13日 输 血 浆 200ml 3月 20日 输 血 浆 400ml并 可 下 床 活 动 阳 性 体 征3.7 3.9 3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23白 蛋 白（ g/L 25.6

8、25.9 27.0 32.8 35.4 26.7 26.7 29.7白 细 胞（*109/L 15.0 14.6 7.7 16.3 18.6 14.6 8.9 5.8总 胆 红素（mol/L 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91血 红 蛋 白（ g/L） 84 73 68 98 103 87 78 69 3.2824.35.8425.5073 VTE评 分 2.24 14:30 2分 -3.2 15:00 6分高 危 跌 倒 （ 坠 床 ） 护 理 评 估日 期 2.24（ 14： 30） 3.1（ 20： 00） 3.

9、2（ 15： 00） 3.3（ 09： 00） 3.4（ 09： 00） 3.5（ 08： 00） 3.6（ 15： 00）总 分 0 0 3 3 2 2 3日 期 3.9（ 09： 00） 3.12（ 09： 00） 3.15（ 10： 50） 3.15（ 17： 00） 3.18（ 10： 00） 3.21（ 09： 00） 3.24（ 09： 00）总 分 3 3 2 3 3 3 3 高 危 压 疮 护 理 评 估日 期 3.1（ 20： 00） 3.2（ 14： 00） 3.2（ 14： 50） 3.4（ 09： 00） 3.4（ 09： 30） 3.6（ 08： 00） 3.6（ 1

10、5： 00）总 分 17 21 21 19 19 19 19日 期 3.13（ 09： 00） 3.15（ 10： 00） 3.24（ 10： 00）总 分 24 29 31 ADL护 理 评 估日 期 2.24（ 14： 30） 3.1（ 20： 00） 3.13（ 09： 00） 3.22（ 08： 00）总 分 100 20 45 80 2017.02.28 呼 吸 内 科 （ 一 ）病 情 :患 者 胸 部 CT示 :两 肺 感 染 性 病 变 ； 双 肺 散 在 纤 维 灶 ；双 肺 肺 气 肿 ； 左 侧 胸 膜 增 厚 ， 粘 连 ； 所 及 肝 内 胆 管 扩 张 。会 诊 意

11、 见 :痰 培 养 检 查 结 果 2017.03.18 多 重 耐 药 菌 ，鲍 曼 不 动 杆 菌 复 合 菌 ， 菌 量 3+ 710天 后 复 查 胸 部CT会诊记录 2017.03.02 18:38 心 血 管 内 科 患 者 于 术 后 从 ICU转出 回 我 科 ， 现 心 率 140次 /分 ， ECG提 示 窦 性 心 动 过 速血 常 规 WBC22.3 109/L， C反 应 蛋 白 :17.92mg/L。 查体 神 清 ， 精 神 一 般 ， 双 肺 呼 吸 增 粗 。会 诊 意 见 :建 议 祛 除 诱 因 、 感 染 ， 疼 痛 时 复 测 心 电 图 。随 访 。

12、2017.03.03 20:42 心 血 管 内 科病 情 :现 患 者 心 跳 180200次 波 动 ， 血 压 107/54mmHg，血 氧 饱 和 度 97 ， 心 电 图 :快 心 室 率 房 颤 ， 186次 /分 。会诊记录 会 诊 意 见 :1.急 诊 八 项 ， 心 肌 酶 谱 ，CT 2. NS10ml+西 地 兰 0.3mg 静 推 st 3.监 测 心 室 率会诊记录 2017.03.03 22:09 重 症 医 学 科患 者 突 然 出 现 快 房 颤 ， 180200次 /分 ， 肺 部 有 啰 音 ，痰 多 ， 色 墨 绿 色 ， 血 氧 饱 和 度 85 ， 吸

13、 氧 8L/min后 升至 96% 会 诊 意 见 : 动 态 监 测 C反 应 蛋 白 ， 血 常 规 ， 降 钙 素原 。 摄 床 边 胸 片 或 胸 部 CT2017.03.04 胸 部 卧 位片 （ 床 边 ） DR平 片 :两 肺 感 染 性 病 变 。 鼓 励 患 者咳 嗽 ， 咳 痰 。会诊记录 2017.03.07 神 经 内 科 （ 一 ）术 后 近 几 日 精 神 差 ， 口 齿 不 清 。 神 智 清 楚 ， 喉 欠 清 ， 舌后 坠 明 显 ， 四 肢 活 动 可 ， 双 侧 病 理 征 未 引 出会 诊 意 见 :必 要 时 完 善 CT 2017.03.13 全 腹

14、 （ 肝 胆 胰 脾 +腹 膜 后 +盆 腔 ） CT平 扫检 查 结 果 : 胆 肠 吻 合 术 后 改 变 ， 局 部 结 构 紊 乱 。 双肾 窦 区 斑 点 状 稍 高 密 度 影 ， 与 前 片 相 似 。 左 肾 多 发 囊肿 前 列 腺 钙 化 灶 双 侧 胸 腔 及 盆 腔 积 液会诊记录 2017.03.14 血 液 净 化 中 心患 者 系 手 术 后 13天 ， 术 前 黄 疸 指 数 约 200umol/L， 术后 黄 疸 指 数 持 续 升 高 ， 现 患 者 一 般 情 况 尚 可 ， 昨 日 查黄 疸 指 数 540umol/L， 直 接 胆 红 素 370umo

15、l/L。意 见 :术 后 黄 疸 指 数 进 行 性 升 高 ， 考 虑 有 梗 阻 性 黄 疸的 可 能 ， 可 给 患 者 行 胆 红 素 吸 附 治 疗 。会诊记录 床 边 查 体 请 各 位 老 师 前 往 床 边 相关知识 胆 管 癌 是 指 原 发 于左 右 肝 管 汇 合 部 至胆 总 管 下 端 的 肝 外胆 管 恶 性 肿 瘤 。 我 国 胆 管 癌 的 发 病年 龄 分 布 在 20 89岁 ， 平 均 59岁 ， 发病 的 高 峰 年 龄 为50 60岁 ， 男 性 多于 女 性 。 95%以 上 的为 腺 癌 。 相关知识定 义 ： 肝 门 部 胆 管 癌 (HCCA)

16、也称 Klatskin瘤 ， 是 胆 道 系 统 常见 的 恶 性 肿 瘤 。 是 指 原 发 于 胆囊 管 开 口 以 上 肝 总 管 与 左 、 右二 级 肝 管 起 始 部 之 间 ， 主 要 侵犯 肝 总 管 、 肝 总 管 分 叉 部 和 左 、右 肝 管 的 胆 管 癌 。 相关知识病 因 ： 1.胆 道 慢 性 炎 症 ， 感 染 因 素 2.胆 管 、 胆 囊 结 石 3.溃 疡 性 结 肠 炎 ： 可 能 与 慢 性 门 静 脉 菌 血 症 有 关 4.胆 管 囊 性 畸 形 (先 天 性 胆 管 扩 张 症 ) 5.肝 吸 虫 (中 华 分 支 睾 吸 虫 )感 染 6.其

17、 他 ： 硬 化 性 胆 管 炎 、 胆 管 良 性 肿 瘤 恶 变 等 相关知识病 理 生 理 ： 胆 管 梗 阻 后 由 于 胆 汁 及 其 诸 多 成 分 不 能 流 入 肠 道 内（ 尤 其 是 完 全 性 梗 阻 者 ） ， 将 导 致 胆 管 内 压 升 高 、 肝 血 流 改 变 及一 系 列 包 括 体 内 生 物 化 学 、 免 疫 功 能 、 肝 肾 功 能 及 代 谢 等 的 变 化 。 相关知识病 程 分 期 ：I期 :肿 瘤 限 于 胆 管 ， 无 门 静 脉 及 肝 动 脉 ；II期 :肿 瘤 累 及 单 侧 的 门 静 脉 及 肝 动 脉 ；IIIa期 :肿 瘤

18、累 及 一 侧 肝 动 脉 及 门 静 脉 的 分 叉 部 ；IIIb期 :肿 瘤 累 及 一 侧 门 静 脉 及 肝 固 有 动 脉 ;IV期 :肿 瘤 累 及 肝 固 有 动 脉 及 门 静 脉 的 分 叉 部1)疾 病 分 型 ： 相关知识2)病 理 组 织 学 分 型 : (1)乳 头 型 :表 现 为 管 内 多 发 病 灶 ， 向 表 面 生 长 ， 形 成 大 小 不 等的 乳 头 状 结 构 ， 排 列 整 齐 ， 癌 细 胞 间 可 有 正 常 组 织 。(2)硬 化 型 :质 硬 的 灰 白 色 环 状 增 厚 ， 并 引 起 大 量 纤 维 组 织 增 生 ，向 外 周

19、浸 润 累 及 肝 门 血 管 或 方 叶 。(3)结 节 型 :官 腔 内 结 节 状 肿 瘤 ， 质 地 韧 ， 常 位 于 胆 管 一 侧 。(4)浸 润 型 :沿 胆 管 壁 广 泛 浸 润 ， 管 壁 增 厚 、 官 腔 狭 窄 ， 管 周 结 缔组 织 明 显 炎 症 反 应 ， 与 硬 化 型 胆 管 炎 不 易 区 别 。(3)在 组 织 学 上 分 为 六 型 : (1)乳 头 状 腺 癌 (2)高 分 化 腺 癌 (3)低 分 化 腺 癌 (4)未 分 化 癌 (5 )印 戒 细 胞 癌 (6)鳞 状 细 胞 癌 相关知识1.黄 疸 胆 管 癌 患 者 早 期 缺 乏 典

20、型 症 状 ， 大 部 分 病 人 多 因 黄 疸 而 就 诊 ，黄 疸 是 胆 管 癌 最 早 也 是 最 重 要 的 症 状 ， 黄 疸 的 特 点 是 进 行 性 加重 ， 且 多 属 无 痛 性 ， 少 数 病 人 黄 疸 呈 波 动 性 。2、 腹 痛 半 数 左 右 的 患 者 有 右 上 腹 痛 胀 痛 或 不 适 ， 可 向 腰背 部 放 射 ， 体 重 减 轻 ， 食 欲 不 振 等 症 状 ， 这 些 症 状 常 被 视 为 胆管 癌 早 期 预 警 症 状 。 腹 痛 一 开 始 ， 有 类 似 胆 石 症 、 胆 囊 炎 的 疼痛 。 据 临 床 观 察 ， 胆 管 癌

21、 发 病 仅 3个 月 ， 便 可 以 出 现 腹 痛 和 黄疸 。临床表现 相关知识3、 皮 肤 瘙 痒 可 出 现 在 黄 疸 出 现 的 前 或 后 ， 也 可 伴 随 有 其 他症 状 如 心 动 过 速 、 出 血 倾 向 、 精 神 萎 顿 、 乏 力 和 脂 肪 泻 、 腹 胀 等 ，皮 肤 瘙 痒 是 因 血 液 中 胆 红 素 含 量 增 高 ， 刺 激 皮 肤 末 梢 神 经 而 致 。4.其 他 伴 随 着 黄 疸 、 腹 痛 等 症 状 ， 还 会 有 恶 心 、 呕 吐 、 消瘦 、 尿 色 深 黄 如 酱 油 或 浓 茶 样 ， 大 便 色 浅 黄 甚 至 陶 土

22、色 等 ， 晚 期肿 瘤 溃 破 时 ， 出 现 阴 道 出 血 时 可 有 黑 便 ， 大 便 隐 血 试 验 阳 性 ， 甚至 可 出 现 贫 血 ； 若 有 肝 转 移 时 可 出 现 肝 脏 肿 大 ， 肝 硬 化 等 症 象 。临床表现 相关知识体 征 肝 脏 肿 大 ： 多 为 肝 内 胆 汁 淤 积 所 致 。 胆 囊 肿 大 腹 水 ： 晚 期 侵 犯 门 静 脉 ， 致 门 脉 高 压 ， 可 出 现 腹 水 。 相关知识辅 助 检 查实 验 室 检 查 血 生 化 检查 ： 血 清 总胆 红 素 ， 直接 胆 红 素 ，AKP,ALP显 著 升 高 肿 瘤 标 记 物CEA

23、,CA19-9,CA125可 升 高或 正 常 凝 血 酶 原 时间 延 长 影 像 学 检 查 B超 （ 首 选 ） ： 了 解 肿 瘤 的 位 置大 小CT,MRI:可 显 示 胆 道 梗 阻 的 部 位及 肿 瘤 大 小ERCP:了 解 胆 总 管 下 段 的 病 变（ 经 内 镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术 ）PTC（ 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影 ）:了 解 胆 道 情 况 及 穿 刺 活 检帮 助 明 确 诊 断 相关知识疾 病 治 疗目 前 治 疗 肝 门 部 胆 管 癌 的 方 法 繁 多 ， 有手 术 切 除 ， 化 疗 ， 放 疗 ， 免 疫 治 疗 ， 生物

24、 治 疗 ， 中 草 药 治 疗 和 介 入 治 疗 ， 但 最有 效 的 方 法 仍 为 手 术 切 除 。 相关知识1.根 治 性 手 术 ： 根 治 性 切 除 手 术 包 括 肝 外 胆 道 切 除 、 肝 十 二 指肠 韧 带 上 血 管 “ 骨 骼 化 ” 、 广 泛 切 除 十 二 指 肠 韧 带 上 的 纤 维 脂肪 组 织 、 神 经 、 淋 巴 ， 必 要 时 切 除 一 侧 肝 叶 ， 重 建 肝 管 空 肠 吻合 。 肝 门 部 胆 管 癌 多 有 尾 状 叶 浸 润 ， 侵 犯 汇 合 部 或 左 、 右 肝 管者 均 须 切 除 尾 状 叶 ， 并 被 认 为 是

25、否 合 并 尾 状 叶 切 除 是 影 响 肝 门部 胆 管 癌 患 者 长 期 生 存 的 主 要 相 关 因 素 之 一 。Nagino等 主 张 肝 段 切 除 +尾 叶 切 除 进 行 治 疗 ， 报 道 193例 ， 其 行肿 瘤 切 除 138例 ， 其 中 124例 合 并 肝 段 及 尾 叶 切 除 ， 合 并 门 静 脉切 除 41例 ， 并 肝 胰 十 二 指 肠 切 除 16例 ； 其 住 院 病 死 率 为 9.9%（ 12例 ） ， 治 愈 切 除 97例 ， 3年 存 活 率 为 42.7%； 5年 存 活 率 为25.8%。 认 为 在 正 确 估 计 侵 犯 程

26、 度 的 基 础 上 积 极 行 肝 切 除 可 改善 预 后 。 相关知识2.姑 息 性 手 术2.1左 侧 肝 内 胆 管 空 肠 吻 合 术一 般 在 镰 状 韧 带 左 侧 找 到 扩 张 的 左 外 叶 胆 管 ， 与 空 肠 吻 合 。 该方 法 手 术 相 对 简 单 ， 但 一 般 只 能 引 流 左 半 肝 ， 我 院 大 部 分 不 能手 术 切 除 的 肝 门 部 胆 管 癌 用 该 方 法 或 同 时 加 用 u型 管 引 流 ， 通过 u管 侧 孔 内 引 流 ， 使 全 肝 胆 道 起 到 引 流 减 黄 的 作 用 。2.2右 侧 肝 内 胆 管 空 肠 吻 合

27、术近 年 不 少 学 者 采 用 右 胆 管 -胆 囊 -空 肠 吻 合 术 。 这 种 内 引 流 求 不需 分 离 胆 囊 ， 创 伤 小 ， 手 术 也 较 简 单 相关知识2.3置 管 引 流 术 胆 道 内 支 架 直 接 支 撑 肿 瘤 段 狭 窄 胆 管 ， 将 梗阻 近 段 胆 汁 通 过 患 者 自 身 胆 管 达 到 内 引 流 目 的 。 放 置 胆 道 内 支架 管 的 方 法 有 ： 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 （ PTD） 放 置 内 支 架 、 经 十 二指 肠 镜 （ ERCP） 放 置 内 支 架 、 经 剖 腹 探 查 术 中 放 置 内 支 架 、经 外

28、引 流 管 运 用 介 入 方 法 放 置 内 支 架 。 近 年 来 ， 随 着 介 入 治 疗技 术 的 发 展 ， 经 肝 穿 刺 胆 管 内 置 放 记 忆 合 金 支 架 引 流 ， 或 剖 腹经 胆 管 向 肝 内 胆 管 置 放 记 忆 合 金 支 架 引 流 ， 取 得 了 良 好 的 疗 效 。合 金 支 架 经 胆 管 穿 过 肿 瘤 上 ， 下 端 ， 使 梗 阻 的 胆 汁 经 支 架 流 入肝 管 下 段 而 进 入 十 二 指 肠 。 但 记 忆 合 金 支 架 价 格 昂 贵 ， 而 且 一般 基 层 医 院 难 以 开 展 。 相关知识3、 原 位 肝 移 植

29、术 （ OLT） 肝 门 部 胆 管 癌 具 有 肝 内 转 移 、 生 长缓 慢 、 肝 外 转 移 较 晚 的 特 点 ， 故 有 学 者 提 出 其 可 作 为 肝 移 植 的一 个 良 好 的 适 应 证 。 具 体 做 法 是 选 用 原 位 肝 移 植 ， 胆 管 重 建 ，并 进 行 胆 总 管 与 受 体 空 肠 Roux-Y吻 合 ， 最 大 限 度 的 切 除 患 者 的近 端 胆 管 ， 防 止 复 发 。适 应 症 ： 1.已 确 诊 为 国 际 抗 癌 协 会 分 期 （ UICC） II期 患 者 ， 剖腹 探 查 无 法 切 除 者 ； 2.拟 行 RO切 除 但

30、 因 肿 瘤 中 心 型 浸 润 ， 只能 做 到 R1或 R2切 除 者 （ RO切 除 ； 切 缘 无 癌 细 胞 ； R1切 除 ； 切缘 镜 下 可 见 癌 细 胞 ； R2切 除 ； 切 缘 肉 眼 可 见 癌 细 胞 ） ； 3.手 术后 肝 内 局 部 复 发 者 。 国 外 报 道 ， 行 全 肝 切 除 加 原 位 肝 移 植 术 ，术 后 生 存 率 与 根 治 性 切 除 组 无 明 显 差 异 甚 至 优 于 根 治 性 切 除 组 。 护理诊断术 前 护 理 诊 断uP1:营 养 失 调 ， 低 于 机 体 需 要 量 ： 与 癌 细 胞 增 值 的高 代 谢 ， 摄

31、 入 减 少 及 吸 收 障 碍 有 关uP2有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 :与 皮 肤 瘙 痒 有 关uP3:睡 眠 形 态 紊 乱 :与 胆 汁 淤 积 性 黄 疸 所 导 致 的 皮 肤瘙 痒 有 关uP4舒 适 度 减 弱 :与 皮 肤 瘙 痒 ， 胆 红 素 排 泄 障 碍 ， 血中 胆 盐 增 高 有 关uP5形 象 紊 乱 :与 黄 疸 导 致 皮 肤 、 粘 膜 和 巩 膜 发 黄 有关uP6焦 虑 :与 担 心 疾 病 有 关uP7:知 识 缺 乏 :与 缺 乏 疾 病 相 关 知 识 有 关 术 后 护 理 诊 断P1:清 理 呼 吸 道 无 效 :与 呼 吸

32、 道 分 泌 物 多 和 手 术 后 无 力咳 嗽 有 关P2:体 液 不 足 :与 体 温 下 降 期 出 汗 过 多 和 液 体 摄 入 量 不足 有 关P3:疼 痛 :与 手 术 后 伤 口 疼 痛 有 关P4:体 温 过 高 :与 免 疫 力 低 下 及 感 染 有 关P5:有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 :与 长 期 卧 床 有 关护理诊断 术 后 护 理 诊 断P6:睡 眠 形 态 紊 乱 :与 术 后 疼 痛 有 关P7:营 养 失 调 :低 于 机 体 需 要 量 ， 与 长 期 营 养 物 质 摄 入不 足 和 消 化 吸 收 障 碍 有 关P8:活 动 无 耐

33、力 :与 长 期 卧 床 ， 营 养 失 调 有 关P9:有 感 染 的 危 险 :导 管 相 关 性 感 染P10:自 理 能 力 缺 陷 :与 疼 痛 ， 长 期 卧 床 有 关护理诊断 术 后 护 理 诊 断P11:有 口 腔 粘 膜 受 损 的 危 险 :与 机 体 抵 抗 力 降 低 及 病 情危 重 有 关P12:有 导 管 滑 脱 的 危 险 :无 病 人 活 动 有 关P13:焦 虑 :与 担 心 疾 病 有 关P14:知 识 缺 乏 :与 缺 乏 疾 病 相 关 知 识 有 关P15:潜 在 并 发 症 :失 血 性 休 克 胆 瘘 低 血 糖 昏 迷护理诊断 术 前 护 理

34、 措 施P1:营 养 失 调 :低 于 机 体 需 要 量 ， 与 癌 细 胞 增 值 的 高 代 谢 ， 摄 入减 少 及 吸 收 障 碍 有 关 2.24 14： 30 I1给 予 清 淡 易 消 化 的 低 盐 低 脂 饮 食 ， 少 食 多 餐 I2为 患 者 创 造 良 好 的 进 餐 环 境 I3保 持 口 腔 清 洁 ， 增 加 食 欲 O:3.30 16:00患 者 营 养 状 况 未 见 好 转P2:有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 :与 皮 肤 瘙 痒 有 关 2.24 14： 30 I1保 持 皮 肤 清 洁 ， 干 燥 ， 床 单 位 整 洁 I2勤 剪 指

35、甲 ， 告 知 病 人 不 要 抓 皮 肤 I3遵 医 嘱 使 用 药 物 O： 3.30 16;00患 者 皮 肤 完 整护理措施 术 前 护 理 措 施P3:睡 眠 形 态 紊 乱 :与 胆 汁 淤 积 性 黄 疸 所 导 致 的 皮 肤 瘙 痒 有 关 2.24 14;30 I1建 立 良 好 的 休 息 环 境 I2遵 医 嘱 使 用 药 物 I3操 作 集 中 ， 减 少 不 必 要 的 打 扰 O:3.30 16:00患 者 睡 眠 情 况 得 到 改 善P4:舒 适 度 减 弱 :与 皮 肤 瘙 痒 ， 胆 红 素 排 泄 障 碍 ， 血 中 胆 盐 增 高有 关 2.24 14

36、;30 I1遵 医 嘱 用 药 I2创 造 良 好 的 休 息 环 境 ， 操 作 集 中 进 行 O： 3.30 16;00病 人 感 到 舒 适护理措施 术 前 护 理 措 施P5:形 象 紊 乱 :与 黄 疸 导 致 皮 肤 、 粘 膜 和 巩 膜 发 黄 有 关 2.24 16:00 I1对 病 人 进 行 心 理 护 理 I2遵 医 嘱 用 药 O:3.30 16:00病 人 黄 疸 较 前 消 退P6:焦 虑 :与 担 心 疾 病 有 关 2.24 16:00 I1对 病 人 进 行 心 理 护 理 I2讲 解 疾 病 相 关 知 识 I3加 强 病 人 的 信 心 O:3.30

37、16： 00患 者 减 轻 对 疾 病 的 担 心 ， 增 强 对 疾 病 的 信 心P7:知 识 缺 乏 :与 缺 乏 疾 病 相 关 知 识 有 关 2.24 16:00 I1向 病 人 讲 解 疾 病 相 关 知 识 ， 做 好 健 康 宣 教 I2多 与 病 人 沟 通 交 流 ， 做 好 心 理 护 理 O:3.30 16:00患 者 了 解 疾 病 的 相 关 知 识护理措施 术 后 护 理 措 施P1:清 理 呼 吸 道 无 效 :与 呼 吸 道 分 泌 物 多 和 手 术 后 无 力 咳 嗽 有 关 3.2 15： 00 I1保 持 室 内 适 当 的 温 度 和 湿 度 ，

38、鼓 励 病 人 饮 水 ， 防 止 痰 液 不 易 咳 出I2帮 助 病 人 翻 身 拍 背I3给 予 雾 化 吸 入 以 稀 释 痰 液 利 于 咳 出 ， 必 要 时 吸 痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅O:3.17 08:51患 者 能 自 主 咳 痰P2:体 液 不 足 :和 液 体 摄 入 量 不 足 有 关 3.2 15： 00I1遵 医 嘱 为 病 人 静 脉 输 液 ， 补 充 足 够 的 水 ， 电 解 质 ， 必 要 时 输 血I2记 录 24小 时 出 入 量 ， 观 察 并 记 录 病 人 尿 色 、 量 ， 必 要 时 记 录 每 小 时 尿 量I3注 意 观 察

39、病 人 皮 肤 黏 膜 情 况O:3.30 16:00患 者 出 入 量 平 衡护理措施 术 后 护 理 措 施P3疼 痛 :与 手 术 后 伤 口 疼 痛 有 关 3.2 15:40 I1解 释 伤 口 疼 痛 的 规 律 ， 取 得 病 人 的 配 合 I2分 散 病 人 的 注 意 力 ， 降 低 病 人 疼 痛 的 感 受 性 I3遵 医 嘱 给 予 止 痛 剂 ， 如 地 佐 辛 I4减 少 疼 痛 的 刺 激O： 3.6 15:00疼 痛 得 到 改 善P4:体 温 过 高 :与 免 疫 力 低 下 及 感 染 有 关 3.22 07:00 I1保 持 室 内 空 气 清 新 ，

40、定 时 开 窗 通 风 I2给 予 清 淡 易 消 化 流 质 半 流 质 饮 食 I3密 切 监 测 体 温 变 化 ， 给 予 物 理 及 药 物 降 温 I4保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 ， 即 使 更 换 衣 服 I5遵 医 嘱 使 用 消 炎 药 物O:3.25 07:00体 温 恢 复 正 常护理措施 术 后 护 理 措 施P5:有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 :与 长 期 卧 床 有 关 3.2 14:30 I1保 持 床 单 位 整 洁 ， 清 洁 干 燥 无 渣 屑 I2保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 I3避 免 局 部 长 期 受 压 ， 定 时 翻 身O:3

41、.30 16:00皮 肤 完 整P6： 睡 眠 形 态 紊 乱 :与 术 后 疼 痛 有 关 3.2 14:30 I1建 立 良 好 的 休 息 环 境 I2操 作 尽 量 集 中 ， 尽 量 不 要 干 扰 病 人 的 休 息 I3减 少 探 视 ， 限 制 陪 护 I4遵 医 嘱 给 予 止 痛 剂O:3.30 16;00睡 眠 情 况 良 好护理措施 术 后 护 理 措 施P7： 营 养 失 调 :低 于 机 体 需 要 量 ， 与 长 期 营 养 物 质 摄 入 不 足 和 消 化 吸 收 障 碍有 关 3.2 14;00 I1通 气 后 给 予 清 淡 易 消 化 流 质 饮 食 I

42、2遵 医 嘱 定 时 监 测 血 清 白 蛋 白 ， 及 时 补 充 白 蛋 白 I3为 患 者 创 造 良 好 的 进 食 环 境 I4保 持 口 腔 清 洁O:3.30 16;00患 者 营 养 状 况 未 得 到 改 善P8： 活 动 无 耐 力 :与 长 期 卧 床 ， 营 养 失 调 有 关 3.2 14:30 I1指 导 定 时 翻 身 ， 下 床 活 动 有 人 搀 扶 ， 防 止 跌 倒 坠 床 I2告 知 家 人 及 病 人 保 持 充 足 摄 入 量 的 重 要 性 I3遵 医 嘱 给 予 营 养 物 质O:3.20 15:00患 者 下 床 活 动护理措施 术 后 护 理

43、 措 施P9： 有 感 染 的 危 险 :导 管 相 关 性 感 染 3.2 14:30 I1定 时 监 测 白 细 胞 及 中 性 粒 细 胞 的 数 值 I2定 时 用 生 理 盐 水 对 患 者 CVC导 管 进 行 冲 管 I3严 密 观 察 导 管 周 围 皮 肤 情 况 I4每 次 更 换 敷 贴 时 要 严 格 无 菌 操 作O： 3.29 08:48患 者 未 发 生 感 染 P10： 自 理 能 力 缺 陷 :与 疼 痛 ， 长 期 卧 床 有 关 3.2 14:30 I1鼓 励 协 助 病 人 摄 入 充 足 的 营 养 ， 保 证 病 人 身 体 基 本 需 要 I2及

44、时 鼓 励 病 人 ， 病 情 允 许 情 况 下 部 分 生 活 自 理 I3协 助 病 人 今 早 下 床 活 动 I4家 人 给 予 病 人 早 日 康 复 的 信 心O:3.22 08;00患 者 可 以 部 分 自 理 ， ADL80分 护理措施 术 后 护 理 措 施P11： 有 口 腔 粘 膜 受 损 的 危 险 :与 机 体 抵 抗 力 降 低 及 病 情 危 重 有 关 3.2 14:30 I1保 持 口 腔 清 洁 ， 每 天 定 时 口 腔 护 理 I2加 强 营 养 ， 提 高 抵 抗 力 I3遵 医 嘱 给 予 抗 生 素O： 3.30 16:00患 者 口 腔 黏

45、膜 完 整P12： 有 导 管 滑 脱 的 危 险 :无 病 人 活 动 有 关 3.2 14:30 I1妥 善 固 定 引 流 管 I2保 持 引 流 通 畅 I3观 察 并 记 录 颜 色 ， 量 ， 及 性 质 I4预 防 感 染0： 3.30 16;00患 者 导 管 未 发 生 滑 脱 护理措施 术 后 护 理 措 施P13： 焦 虑 :与 担 心 疾 病 有 关 3.2 14:30 I1认 真 倾 听 患 者 的 主 诉 ， 给 予 心 理 护 理 I2讲 解 相 关 知 识 ， 正 确 指 导 病 人 I3给 病 人 进 行 健 康 宣 教 ， 提 供 心 理 护 理O:3.2

46、15:00患 者 减 轻 对 术 后 恢 复 的 担 心P14:知 识 缺 乏 :与 缺 乏 疾 病 相 关 知 识 有 关 3.2 14:30 I1向 病 人 解 释 疾 病 相 关 知 识 ， 做 好 健 康 宣 教 I2多 与 患 者 及 家 属 沟 通 交 流 ， 认 真 倾 听 ， 做 好 心 理 护 理O： 3.2 15:00患 者 了 解 术 后 健 康 知 识护理措施 术 后 护 理 措 施P15:潜 在 并 发 症 :失 血 性 休 克 ， 胆 瘘 ， 低 血 糖 昏 迷 3.2 14:30 I1观 察 并 记 录 引 流 液 颜 色 ， 量 ， 及 性 质 I2严 密 监

47、测 血 糖 变 化 I3监 测 生 命 体 征 变 化 O： 3.30 16:00 患 者 未 发 生 并 发 症护理措施 健康教育皮肤的护理饮食指导活动的指导引流管的护理 健康教育u1.居 室 温 度 以 1822 ， 湿 度 为 5060%为 宜u2.皮 肤 搔 痒 时 可 用 炉 甘 石 洗 剂 止 痒 ， 温 水 擦 浴 ， 但避 免 水 温 过 高 及 使 用 碱 性 肥 皂 ， 水 温 不 宜 超 过 32 ，洗 澡 次 数 每 周 23次u3.贴 身 内 衣 以 光 滑 纯 棉 制 品 为 宜 ， 避 免 刺 激 性 衣 料 。u4. 尽 量 避 免 搔 、 抓 、 洗 烫 ，

48、协 助 病 人 剪 短 指 甲 ， 必要 时 戴 手 套 ， 保 持 床 铺 清 洁 柔 软 。皮肤的护理 指 导 患 者 合 理 饮 食 ， 给 予 低 脂 肪 、 低 蛋 白 、 高 热 量 、 高维 生 素 易 消 化 饮 食 (蔬 菜 、 水 果 ， 植 物 油 等 )。少 食 多 餐 ， 避 免 暴 饮 暴 食 。禁 食 油 腻 、 辛 辣 刺 激 性 食 物 （ 动 物 脂 肪 、 内 脏 、 烟 酒 等 ）适 当 补 充 维 生 素 ， 补 充 热 量 （ 香 蕉 、 苹 果 、 橘 子 等 ）健康教育饮食指导 向 病 人 讲 解 术 后 活 动 的 必 要 性 。指 导 家 属

49、 对 患 者 进 行 被 动 锻 炼 ， 由 远 及 近 ， 按 摩 患 者小 腿 后 方 、 外 方 肌 肉 ， 15-20分 钟 次 ， 4-6次 天 。指 导 病 人 循 序 渐 进 的 进 行 活 动 ， 先 在 床 上 活 动 四 肢 半 坐 卧 位 坐 床 沿 床 边 活 动 室 内 活 动 走 廊 活 动 。健康教育活动的指导 健康教育要 妥 善 固 定 引 流 ， 避 免 床 上 活 动 翻 身 时 将 其 牵 拉 脱 出 ， 卧位 时 引 流 袋 不 可 高 于 床 面 ， 坐 位 或 站 位 时 ， 引 流 袋 不 可 高于 腹 部 手 术 切 口 。 防 止 引 流 液

50、逆 流 引 起 感 染保 持 引 流 通 畅 ， 避 免 引 流 折 叠 ， 扭 曲 受 压 。 避 免 过 度 活 动 ，以 防 导 管 脱 落 。注 意 观 察 引 流 液 的 颜 色 ， 量 ， 发 现 引 流 袋 内 有 出 血 ， 敷 料潮 湿 时 请 及 时 告 知 医 务 人 员引流管护理 沐 浴 时 应 采 取 淋 浴 的 方 式 ， 用 塑 料 薄 膜 覆 盖 引 流伤 口 处 ， 避 免 发 生 感 染 。若 引 流 管 脱 出 ， 引 流 液 体 异 常 或 身 体 不 适 时 应 及时 告 知 医 务 人 员 。 病 人 带 管 出 院 时 ， 应 告 知 病 人 引 流 管 的 目 的 ， 指导 其 进 行 引 流 管 的 自 我 护 理引流管护理健康教育