死亡病历书写及缺陷管理

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1、神经内二科神经内二科 xxxxxx1XIQI讲课内容讲课内容一、死亡病人的记录要求一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式二、死亡病历书写格式三、死亡病历书写注意事项三、死亡病历书写注意事项来源：来源：20102010年第年第XXXXXX医院护理记录医院护理记录书写规范书写规范2XIQI 呼吸心跳停止时，要准确记录停止呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录时间，并在生命体征栏内记录“0 0”数据，数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心有心电监护或做了心电图应在其后描述电监护或做了心电图应在其后描述)心电心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳

2、孔图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约约5mm5mm，对光反射消失。，对光反射消失。一、死亡病人的记录要求一、死亡病人的记录要求 3XIQI 停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电呼吸、心跳未恢复，心电图直线，图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双双侧瞳孔散大至边缘、固定。侧瞳孔散大至边缘、固定。XXXX医生医生(指在场职指在场职务最高者务

3、最高者)指示停止抢救。指示停止抢救。死亡时间应以死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直呼吸、心跳停止，心电图直线线为准，不应以为准，不应以停止抢救时间停止抢救时间为为准。准。注：以上内容为注：以上内容为20102010年第年第XXXXXX医院护理记医院护理记录书写规范原文内容。录书写规范原文内容。一、死亡病人的记录要求一、死亡病人的记录要求 4XIQI 关于以上内容的特别说明（原文无）关于以上内容的特别说明（原文无）：呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。呼吸、心跳停止后，经抢救

4、后恢复再停止的，呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。以再停止时间为死亡时间。关于关于“约约”的解释：可测量的部分不能为的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等一、死亡病人的记录要求一、死亡病人的记录要求 5XIQI二、死亡病历书写格式二、死亡病历书写格式1 1、病病情情变变化化或或心心跳跳、呼呼吸吸停停止止的的同同时时，应应在在病病情情栏栏内内描描述述病病人人病病情情变变化化的的内内容容及及意意识识、瞳瞳孔孔改改变变情情况况。按按此此

5、要要求求，图图片片显显示示记记录内容不完整。录内容不完整。2 2、同同一一时时间间的的用用药药、生生命命体体征征、神志、瞳孔栏均应据实填写神志、瞳孔栏均应据实填写6XIQI二、死亡病历书写格式二、死亡病历书写格式抢抢救救时时用用药药间间隔隔时时间间不不应应超超过过5 5分分钟钟，每每次次用用药药的的同同一一时时间间的的生生命命体体征征、神神志志、瞳瞳孔孔、病病情情记录栏均应据实填写记录栏均应据实填写7XIQI二、死亡病历书写格式二、死亡病历书写格式1 1、用用药药的的同同一一时时间间不不能能停停止止抢救。抢救。2 2、停停止止抢抢救救、尸尸体体料料理理、死死亡亡小小结结不不能能写写在在同同一一

6、时时间间，应应间隔几分钟。间隔几分钟。8XIQI二、死亡病历书写格式二、死亡病历书写格式书书写写死死亡亡小小结结时时的的几几个个要要素素 在在后后面会详细介绍面会详细介绍。9XIQI三、死亡病历书写的注意事项三、死亡病历书写的注意事项n护理记录作为重要的医疗档案，负有法律护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实

7、施各种护理措施等，都应即时进行准及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。确记录。10XIQIn1 1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家要请家属及陪护回避属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情。如为多人间，在床位允许的情况下，要妥善安排其它病人回避：况下，要妥善安排其它病人回避：n一是避免其它病人受到惊吓。一是避免其它病人受到惊吓。n二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它床位挪开。床位挪开。n三是其它特殊情况。三是其它特殊情况。n注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要

8、严肃，更不要嬉笑打闹。严肃，更不要嬉笑打闹。n引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸痰时负压不够了！电源没电了！痰时负压不够了！电源没电了！n为什么急救物品使用合格率要求为什么急救物品使用合格率要求100%100%。一、抢救病人时的注意事项一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项11XIQIn2 2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理措施，同时有相应的病情记录。措施，同时有相应的病情记录。n3 3、抢救的同时应安排一人做好原始记录、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录

9、好时间、记录好时间、用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述用复述用药剂量及时间药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医嘱下），抢救的原始记录是下一步进行医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时举证倒达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实记录。置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实记录。n有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的，有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的，一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要保一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要保存好，

10、防丢失。存好，防丢失。n4 4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医嘱。嘱。一、抢救病人时的注意事项一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项12XIQIn1 1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时间间，所用仪器等可停于停止抢救时间。所用仪器等可停于停止抢救时间。n抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在同一时间内，也就是说同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢用药的同时不能停止抢救救。应为用药后观察。应为用药后观察2 23 3分

11、钟后，心肺无复苏分钟后，心肺无复苏情况下才能停止抢救。情况下才能停止抢救。n后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予调整至实际抢救时间。调整至实际抢救时间。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项13XIQIn2 2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用，药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用，心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在抢心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应

12、用，在抢救期间常规不超过救期间常规不超过5 5分钟分钟用药一次。可用药一次。可缩短用药间隔时缩短用药间隔时间间，但不可超过，但不可超过5 5分钟上。病情观察也要求不超过分钟上。病情观察也要求不超过5 5分钟分钟记录一次记录一次n3 3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。n4 4、同类药物使用时要设成、同类药物使用时要设成“子医嘱子医嘱”，如呼吸兴奋剂：，如呼吸兴奋剂：尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一目了然。目了然。n5 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一、处理医嘱的原则是据实处理，

13、而在此基础上掌握一些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项14XIQIn1 1、病人发生病情变化有二种情况：、病人发生病情变化有二种情况：n一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患者于几点突然发生病情变化；者于几点突然发生病情变化；n二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记录：患者于几点病情进一步恶化。录：患者于几点病情进一步恶化。n抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时抢救

14、记录中要记录医生、主任、护士长到场时间并记录全名，间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历未到的不要记，不要伪造病历。病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。变情况。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项15XIQIn2 2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的呼实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的

15、呼吸描述在病情栏内即可。吸描述在病情栏内即可。n首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率，在首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率，在以后的记录栏内记录以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸继续给予简易呼吸器辅助呼吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人即可，无需每次都记录使用频率（成人12121515次次/分分小儿小儿14142020次次/分），（体征栏内记录呼吸的实际次数，分），（体征栏内记录呼吸的实际次数，比如比如8 8次或次或0 0次。）停止使用时也应记录，停后再次使用次。）停止使用时也应记录，停后再次使用时还需记录使用频率。时还需记录使用频率。n使用呼吸机时应记录气管

16、插管途径，呼吸模式，潮气量，使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记录一次呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记录一次。调整参数应随时记录。调整参数应随时记录。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项16XIQIn有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救时时每小时每小时记录记录1 1次心率、血压、血氧饱和度。抢次心率、血压、血氧饱和度。抢救时应在救时应在每个用药的时间点每个用药的时间点相应体征栏内记录。相应体征栏内记录。n静点升压药、降压药

17、物应记录每分钟多少滴。静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：加快升压药滴速至加快升压药滴速至x x滴滴/分。分。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项17XIQIn3 3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是丧失，瞳孔情况应据实书写；丧失，瞳孔情况应据实书写；n呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大呼吸、心跳

18、全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大（正常瞳孔在自然光线下直径为（正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm2-5mm）状态，对光反）状态，对光反射消失，心跳呼吸无恢复射消失，心跳呼吸无恢复3 35 5分钟后瞳孔进一步散大，分钟后瞳孔进一步散大，5mm-6mm5mm-6mm，对光反射消失（，对光反射消失（特殊情况据实记录特殊情况据实记录）。）。心跳心跳停止后不可能有血压，请大家注意！停止后不可能有血压，请大家注意！n病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为“0/00/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为

19、建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。n有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。吸、心跳停止，心电监护示呈直线。n死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时间死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时间为准，不能写宣布死亡。为准，不能写宣布死亡。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项18XIQIn4 4、呼吸心跳停止的、呼吸心跳停止的同一时间必须有同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、强心剂、呼

20、吸兴奋剂、升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时间一致。间一致。n5 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以下几单一致：下几单一致：体温单体温单、生命体征观察单生命体征观察单、医生抢救记录单医生抢救记录单、临时医嘱单临时医嘱单、危重患者护理记录单危重患者护理记录单、医生的死

21、亡讨论医生的死亡讨论、病病程记录内呼吸、心跳停止时间程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、除此外：病情变化时间、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项19

22、XIQIn6 6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电监征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为意识状态栏不能空项，如为0 0必须如实填写必须如实填写0 0。n如有脉搏但测不到血压可

23、记录在病情栏内，血压栏内可如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内，血压栏内可空着不能记录为空着不能记录为0/00/0。n心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上显心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上显示心率次数，在示心率次数，在“心率心率”栏记录心率次数。如未使用心栏记录心率次数。如未使用心电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实际情电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实际情况，况，“脉搏脉搏”栏可空着不能记录为栏可空着不能记录为0 0。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项20XIQIn7 7、现各科室抢救

24、病人时都有心电监护，病人呼吸、心、现各科室抢救病人时都有心电监护，病人呼吸、心跳停止后，做心电图的时间应安排在停止抢救前做。专跳停止后，做心电图的时间应安排在停止抢救前做。专科特殊情况根据医嘱执行。科特殊情况根据医嘱执行。n病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救的同测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救的同一时间。一时间。n危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察意识、瞳孔并做好记录。意识、瞳孔并做好记录。n已死亡的病人按出院走的，

25、生命体征数据不能为已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0 0”n生命体征观察单数据来源于危重护理记录单，归档前危生命体征观察单数据来源于危重护理记录单，归档前危重护理记录单的生命体征数据要修改好。重护理记录单的生命体征数据要修改好。n家属放弃治疗、等待死亡的病人，死亡时间也为心跳、家属放弃治疗、等待死亡的病人，死亡时间也为心跳、呼吸停止时间，死亡小结中要注明：呼吸停止时间，死亡小结中要注明：“患者家属拒绝抢患者家属拒绝抢救，已签定知情同意书，救，已签定知情同意书，XXXX医生指示尊重患者家属意见医生指示尊重患者家属意见，未予抢救，未予抢救”。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录

26、时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项21XIQIn8 8、呼吸心跳停止后必须再抢救、呼吸心跳停止后必须再抢救2020分钟分钟以上，才以上，才可停止抢救。只要抢救超过可停止抢救。只要抢救超过2020分钟，记录栏内分钟，记录栏内无需写家属拒绝抢救。抢救不足无需写家属拒绝抢救。抢救不足2020分钟的，家分钟的，家属拒绝抢救须注明，并有家属与医生签字的属拒绝抢救须注明，并有家属与医生签字的拒绝或放弃医学治疗通知书拒绝或放弃医学治疗通知书。停止抢救时，。停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，呼吸、

27、心跳未恢复，心电图呈直线，(如瞳孔如瞳孔已散大至边缘固定应记录已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、双侧瞳孔散大至边缘、固定。固定。XXXX医生医生(指在场职务最高者指在场职务最高者)指示停止抢指示停止抢救。救。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项22XIQIn9 9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、重、危患者不能及时

28、书写护理记录的，应在抢重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后救结束后6 6小时内据实补记。家属对死亡有争议小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须时必须马上补记马上补记，并告知护士长请护士长把关，并告知护士长请护士长把关，必要时请总护士长把关。必要时请总护士长把关。n1010、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记录到病情栏内，将量累计记入总量中。录到病情栏内，将量累计记入总量中。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项23XIQI1111、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详、抢救

29、开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准确，细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准确，前后一致前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命体征，。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记录，不要异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记录，不要跳着记录。）跳着记录。）在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清醒；体征栏呼吸为醒；体征栏呼吸为0 0，记录中却描述呼吸微弱，前后矛，记录中却描述呼吸微弱，前后矛盾！盾！1212、抢救病人交班时要将整个班次情况详

30、实记录。、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。1313、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖：、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖：常规存放常规存放4848小时、立即冷冻小时、立即冷冻1 1周内有病理解剖意义。周内有病理解剖意义。三、书写抢救记录时的注意事项三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项24XIQIn书写死亡小结要注意：内容要充实、语言要精练，要书写死亡小结要注意：内容要充实、语言要精练，要“去字留意去字留意”，入院情况不要简单复制入院内容！转科，入院情况不要简单复制入院内容！转科病人要从入院写起。必须有病人要从入院写起。必须有病

31、情变化时间病情变化时间、呼吸、心跳呼吸、心跳停止时间停止时间、停止抢救时间停止抢救时间。n死亡小结：死亡小结：n患者，男性患者，男性（性别），（性别），8787岁岁（年龄），（年龄），汉族汉族（民族），（民族），主因主因（病因）：（病因）：头痛、上肢麻木头痛、上肢麻木1 1月，加重伴发热、意月，加重伴发热、意识不清识不清1010天，于天，于20112011年年4 4月月1111日日1515：5151（入院的具体年、（入院的具体年、月、日、时间）月、日、时间）由平车推入我科由平车推入我科（入院方式），（入院方式），来时观来时观察患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大同圆，直径为察患者意识呈嗜睡状态，双

32、侧瞳孔等大同圆，直径为2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏（来时整体情况）。（来时整体情况）。诊断为：诊断为：1 1、病毒性脑炎；病毒性脑炎；2 2、带状疱疹；、带状疱疹；3 3、冠心病、冠心病（诊断）。（诊断）。医嘱医嘱：一级护理，报病重，半流食，给予心电监护及血氧饱：一级护理，报病重，半流食，给予心电监护及血氧饱和度监测，给予持续低流量吸氧和度监测，给予持续低流量吸氧2 2升升/分，给予抗炎、抗分，给予抗炎、抗病毒等药物治疗病毒等药物治疗（给予的治疗护理）。（给予的治疗护理）。四、书写死亡小结时的几个要素四、书写死亡小结时的几个要素死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项2

33、5XIQIn患者于患者于5 5月月2 2日日5 5：4545（病情变化的具体年、月、日、时（病情变化的具体年、月、日、时间）间）病情进一步恶化，呼吸、心跳停止，心电监护示病情进一步恶化，呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线，值班医生呈直线，值班医生XXXX立即到场组织抢救，立即给予胸外立即到场组织抢救，立即给予胸外心脏按压，加大氧流量至心脏按压，加大氧流量至8 8升升/分，同时给予呼吸兴奋剂分，同时给予呼吸兴奋剂、强心剂静推，给予升压药快速静点，、强心剂静推，给予升压药快速静点，6060滴滴/分。患者分。患者呼吸、心跳无恢复，继续给予胸外心脏按压，反复给予呼吸、心跳无恢复，继续给予胸外心脏按压，反

34、复给予呼吸兴奋剂、强心剂静推呼吸兴奋剂、强心剂静推，（抢救的整体情况），（抢救的整体情况）患者心患者心肺无复苏，做心电图呈直线肺无复苏，做心电图呈直线（心电图时间，有的心电图（心电图时间，有的心电图机上有时间，要注意机器时间的准确），机上有时间，要注意机器时间的准确），6 6：10XX10XX医生医生指示停止抢救指示停止抢救（停止抢救时间）。（停止抢救时间）。n拒绝抢救可记录：患者家属拒绝继续抢救，已签定知情拒绝抢救可记录：患者家属拒绝继续抢救，已签定知情同意书，同意书，XXXX医生指示尊重患者家属意见，停止抢救。医生指示尊重患者家属意见，停止抢救。（注意：拒绝抢救病人的仪器如：呼吸机、心电监

35、护仪（注意：拒绝抢救病人的仪器如：呼吸机、心电监护仪、氧气等要、氧气等要由家属停由家属停！）！）n夜班：翟静静（护士签班次、姓名）。夜班：翟静静（护士签班次、姓名）。四、书写死亡小结时的几个要素四、书写死亡小结时的几个要素死亡病历书写的注意事项死亡病历书写的注意事项26XIQIn病病人人死死亡亡后后将将相相关关记记录录3 3天天内内送送至至护护理理部部总总护护士士长长处处修修改改，5 5天天内内返返回回修修改改后后归归档档。包包括括：抢抢救救期期间间的的危危重重患患者者护护理理记记录录单单、医医生生抢抢救救记记录录、长长期期医医嘱嘱单单、临临时时医医嘱嘱单单抢抢救救页页。由由实实施施抢抢救救的

36、的护护士士写写好好、护护士士长长检检查查完完毕毕后后，打印好送到护理部。，打印好送到护理部。n死死亡亡病病历历护护士士长长带带领领护护士士多多次次学学习习并并掌掌握握，送送到到护护理理部部的的病病历历代代表表着着一一个个病病区区的的文文书书书书写写水水平平，护护士士长长要要仔仔细细修修改改后后送送交交护护理理部部，不不要要全全部部依依赖赖护护理理部部修修改改。要要学学会会使用医学术语描述病情及抢救过程。使用医学术语描述病情及抢救过程。特别提示！特别提示！27XIQI此课在件制作过程中得到此课在件制作过程中得到xxx护士长、护士长、xx总护士长，总护士长，xx护士长的大力支持，在护士长的大力支持，在此表示由衷感谢此表示由衷感谢。28XIQI讲有不妥之处，恳请批评指正。讲有不妥之处，恳请批评指正。29XIQI谢谢谢谢!30XIQI