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1、危重症患者血糖精细化管理危重症患者血糖精细化管理12ICU血糖管理概述应激性高血糖ICU精细化血糖管理主要内容主要内容3ICU血糖管理概述应激性高血糖ICU精细化血糖管理主要内容主要内容4ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)Swanson CM,et al.Endocr Pract 2011,17(6):853-8612009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析国外国外ICUICU血糖控制现状血糖控制现状5随机血糖值范围不同随机血糖值的急 危重症患者所占比例（%）国内国内ICUICU血糖
2、控制现状血糖控制现状赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-726ICU血糖管理概述应激性高血糖ICU精细化血糖管理主要内容主要内容7有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 空腹血糖浓度范围定在6.17.0 mmol/L 餐后为8.111.1 mmol/L，糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 其空腹血糖6.9mmol/L或随机血糖11.1mmol/L，诊断为应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖8应激状态儿茶酚胺、皮质醇胰岛素合成、分泌及利用不足胰高血糖素/胰岛素比例失调外源性葡糖糖、生长抑素肝糖原分解肌糖原分解糖异生作用应激性高血糖应激性高血糖应应激激性性高高血血糖
3、糖细胞因子调节胰岛素受体后信号的传导 胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍胰岛素耐受葡萄糖转运障碍9已知糖尿病或新诊断糖尿病患者治疗因素外源性糖皮质激素、全肠外营养、肠内营养、拟交感神经药物和免疫抑制剂、生长抑素等患者因素高龄、胰岛素抵抗疾病因素脂毒性、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）过度兴奋、细胞因子住院相关高血糖患者糖尿病患者应激性高血糖应激性高血糖10应激性高血糖危害应激性高血糖危害脑梗死脑梗死导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱免疫力下降，易合并伤口及全身感染影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复加重机体能量代谢障碍延长住院时间，增加感染风险，增加死亡风险！
4、延长住院时间，增加感染风险，增加死亡风险！11ICU血糖管理概述应激性高血糖ICU精细化血糖管理主要内容主要内容12精细化管理精细化管理准确的信息和决策准确的数据和计算准确的时间衔接精益求精，追求最好操作细化管理和服务细化严格控制偏差严格执行标准和制度精精精细化管理准准细细严严13精细化在血糖管理中的应用精细化在血糖管理中的应用精准化规范化精细化血糖管理信息化精细化血糖管理14精细化在血糖管理中的应用精细化在血糖管理中的应用ICU精细化血糖管理血糖控制目标血糖监测技术血糖监测设备血糖监测频率胰岛素治疗方案数据管理人员配置根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖
5、管理15美国糖尿病协会建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖。中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L。ADA.Diabetes Care 2014,37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195ICUICU血糖控制
6、目标血糖控制目标16ADA中华医学会内分泌学会可接受6.1-7.8mmol/L不推荐10mmol/L不推荐12mmol/L不推荐8mmol/L推荐8-12mmol/LICUICU血糖控制目标血糖控制目标17血糖监测技术血糖监测技术病情病情血管内监测血管内监测血样血样监测方式监测方式较轻否毛细血管血血糖仪危重是首选动脉血其次静脉血中心检验室血气分析仪建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本。不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖。科学应用血糖仪：科学应用血糖仪：血糖仪测定血糖最高只能达到33.0mmol/L。采血部位准确：采血部
7、位准确：未输液无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。消毒措施正确：消毒措施正确：使用75%酒精消毒皮肤时需待干燥后再采血。采血方法合理：采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，自然流出血液使血珠呈豆粒大小。血糖监测技术血糖监测技术1819ICUICU精细化血糖精细化血糖管理管理初次监测血糖初次监测血糖（mmol/Lmmol/L）静推胰岛素负静推胰岛素负荷量（荷量（）初始胰岛素剂量（初始胰岛素剂量（/h/h）无糖尿病无糖尿病有糖尿病有糖尿病10.010.014.014.00 00 01 11 12 214.114.117.017.04 41 12 22 24 417.117.12
8、0.020.06 62 23 34 46 6大于大于20.120.18 83 35 56 68 8ICUICU血糖监测与胰岛素使用对照表血糖监测与胰岛素使用对照表20ICUICU精细化血糖精细化血糖管理管理21ICUICU精细化血糖精细化血糖管理管理q2hq2h胰岛素的保存胰岛素的保存：28C冰箱内可保存约3个月 室温下存放最长期限是1个月现配现用，溶液正确现配现用，溶液正确：在生理盐水中稳定性维持6h 在5%葡萄糖中稳定性能维持2h。胰岛素的配置胰岛素的配置正确使用胰岛素正确使用胰岛素：剂量准确22症状症状：寒战、全身大汗、心悸、饥饿感、头痛等。处理措施处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液静脉推注。老年患者反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间。重症患者难以与其他危重疾病相鉴别。低血糖低血糖23
危重症患者血糖精细化管理课件
