神经病学-第八章-短暂性脑缺血发作(正式)

《神经病学-第八章-短暂性脑缺血发作(正式)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经病学-第八章-短暂性脑缺血发作(正式)（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 Transient ischemic attack 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 福建省立医院福建省立医院赵振华赵振华 博士博士 副主任医师副主任医师短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作掌握掌握TIATIA的概念的概念熟悉熟悉TIATIA的的病因及发病原理病因及发病原理掌握掌握TIATIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内临床表现的特点以及初步鉴别颈内动脉系统与椎动脉系统与椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA掌握掌握TIATIA的诊断的诊断、鉴别诊断及治疗、鉴别诊断及治疗因局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺因局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损损临床症状一般不超过临

2、床症状一般不超过1 1小时内缓解，最长不超过小时内缓解，最长不超过2424小时小时不遗留神经功能缺损症状不遗留神经功能缺损症状结构性影像学结构性影像学(CT(CT、MRI)MRI)检查无责任病灶检查无责任病灶凡临床症状持续超过凡临床症状持续超过1 1小时且神经影像学检查有小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为明确病灶者不宜称为TIATIA 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 述述 TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关，主要的发病机多种病因及多种途径有关，主要

3、的发病机制有：制有：血流动力学改变血流动力学改变微栓塞微栓塞 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 各种原因各种原因(如动脉硬化和动脉炎等如动脉硬化和动脉炎等)所致所致的颈内动脉系统或椎的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的基底动脉系统的动脉严重狭窄动脉严重狭窄血压的急剧波动导致原血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血血此型此型TIA的临床症状比较的临床症状比较刻板刻板，发作频，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过次发作持续时间多不超过10min病因及发病机制病

4、因及发病机制 微栓子主要来源微栓子主要来源动脉粥样硬化的不稳定斑块动脉粥样硬化的不稳定斑块附壁血栓的破碎脱落附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶醇结晶微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓解远端时，血流恢复，症状缓解此型此型TIA的临床症状的临床症状多变多变，发作频度，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数十分钟至作持续时间较长，可达数十分钟至2小时小时TIATIA好发中老年

5、人，男性多于女性好发中老年人，男性多于女性多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素血脂等脑血管病危险因素发病突然，历时短暂，最长时间不超过发病突然，历时短暂，最长时间不超过2424小时小时局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，不留后遗症状；反复发作，每次发作表现不留后遗症状；反复发作，每次发作表现基本相似基本相似临床表现临床表现 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 临床特征年年龄龄特特征征发发作作性性短短暂暂性性可可逆逆性性反反复复性性TIA 临床表现 缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和缺血对侧肢体的单瘫、轻

6、偏瘫、面瘫和舌瘫舌瘫可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲优势半球受损常出现失语和失用优势半球受损常出现失语和失用非优势半球受损可出现空间定向障碍非优势半球受损可出现空间定向障碍(1)(1)大脑中动脉大脑中动脉(MCA(MCA)供血区的供血区的TIATIA临床表现临床表现 (2)(2)大脑前动脉大脑前动脉(ACA)(ACA)供血区供血区TIATIA(3)(3)颈内动脉颈内动脉(ICA)(ICA)主干主干TIATIA眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫Horner交叉瘫交叉瘫人格和情感障碍、对侧下肢无力人格和情感障碍、对侧下肢无力 (2)(2)可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴可有

7、单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型脑干缺血综合征不典型脑干缺血综合征(1)(1)眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视临床表现临床表现 跌倒发作跌倒发作(drop attack)(drop attack)患者转头或仰头时，下肢突然失去张力患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起起下部脑干网状结构缺血所致下部脑干网状结构缺血所致 (3)(3)特殊表现的临床综合征：特殊表现的临床综合征：临床表现临床表现 短暂性全面性遗忘症短暂性全面

8、性遗忘症(TGA)(TGA)发作时出现短时间记忆丧失，病人对此发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟有自知力，持续数分至数十分钟发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常书写和计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致叶海马、海马旁回和穹隆所致 (3)特殊表现的临床综合征：特殊表现的临床综合征：双眼视力障碍发作：双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲皮层受累，引起暂时性皮质盲(3)特殊表

9、现的临床综合征：特殊表现的临床综合征：CT或或MRI检查大多正常，部分病例检查大多正常，部分病例(发作发作时间时间60min者者)于弥散加权于弥散加权MRI在发病早在发病早期显示一过性小片状缺血灶期显示一过性小片状缺血灶CTA、MRA及及DSA可见血管狭窄、动脉粥可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑样硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测状况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害害 TIA 辅助检查辅助检查 大多数大多数TIATIA患者就诊时临床

10、症状已消失，诊患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠断主要依靠病史病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎状，符合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复(多不超过多不超过1 1小时小时)，应高度怀疑为，应高度怀疑为TIATIAPWI/DWIPWI/DWI、CTPCTP和和SPECTSPECT有助有助TIATIA的诊断的诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 短暂性脑缺血发作的诊断思路短暂性脑缺血发作的诊断思路美美国国心心脏脏协协会会（AHAAHA）指指南南将将TIA

11、TIA的的诊诊断断思路分为思路分为5 5步：步：是否是否TIA?TIA?假性假性TIATIA？是是 否否哪个血管系统的哪个血管系统的TIATIA？病因机制分类病因机制分类TIATIA危险因素评估危险因素评估癫痫的部分性发作癫痫的部分性发作特别是单纯部分发作，常表现为持续数特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展从躯体的一处开始，并向周围扩展 可有脑电图异常可有脑电图异常CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变检查可能发现脑内局灶性病变发作性眩晕、恶心、呕吐与椎发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉基底动脉T

12、IATIA相似，但每次发作持续时间往往超过相似，但每次发作持续时间往往超过2424小时小时伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状退等症状除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在发病年龄多在5050岁以下岁以下梅尼埃病梅尼埃病(Mniere disease)严重心律失常如室上性心动过速、多源性严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等征等可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局

13、灶性症倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征状和体征动态心电图监测、超声心动图检查常有异动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现常发现阿阿-斯综合征斯综合征(Adams-Strokes syndrome)颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似寄生虫等亦可出现类似TIATIA发作症状发作症状原发或继发性自主神经功能不全亦可因血原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍不足，出现发作性意识障碍基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，基底动脉型偏头痛，

14、常有后循环缺血发作，应注意排除应注意排除其他其他TIATIA是是急症急症TIATIA发病后发病后2 27 7天内为卒中的高风险期天内为卒中的高风险期（410%410%），对患者进行紧急评估与干），对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生预可以减少卒中的发生 发作间隔时间缩短、发作持续时间延发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性长、临床症状逐渐加重的进展性TIATIA 脑梗死的强烈预警信号脑梗死的强烈预警信号 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治疗治疗常用的常用的TIATIA危险分层工具为危险分层工具为ABCD2ABCD2评分（表评分（表 8-28-2）。）。症状发作在症

15、状发作在7272小时内并存在以下情况之一小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：者，建议入院治疗：ABCD2ABCD2评分评分33分；分；ABCD2ABCD2评分评分0 02 2分，但分，但TIATIA系统检查门诊系统检查门诊不能在不能在2 2天之内完成；天之内完成；ABCD2ABCD2评分评分0 02 2分，并有其他证据提示症分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如状由局部缺血造成，如DWIDWI已显示对应已显示对应小片状缺血灶。小片状缺血灶。TIATIA的临床特征的临床特征 得得 分分年龄（年龄（A A）6060岁岁 1 1血压（血压（B B）收缩压收缩压140140或或舒张压舒张压9

16、0mmHg 90mmHg 1 1临床症状（临床症状（C C）单侧无力单侧无力不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍 21症状持续时间症状持续时间（D D）6060分钟分钟10591059分钟分钟 21糖尿病（糖尿病（D D）有有 1表表8-2 TIA8-2 TIA的的ABCD2ABCD2评分评分抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性TIATIA推荐推荐抗血小板治疗。抗血小板治疗。阿司匹林阿司匹林 75150mg/d75150mg/d，POPO 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d，POPO 小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为（分别为2

17、5mg25mg和和200mg200mg，2 2次次/d/d）抗凝药物抗凝药物心源性栓塞性心源性栓塞性TIATIA可采用抗凝治疗。可采用抗凝治疗。主要包括肝素、低分子肝素和华法令。主要包括肝素、低分子肝素和华法令。卒中高度风险的卒中高度风险的TIATIA患者应选用半衰期患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素；较短和较易中和抗凝强度的肝素；频繁发作的频繁发作的TIATIA或椎或椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；可考虑抗凝治疗；抗凝药物抗凝药物 对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治对瓣膜置换术后已服用

18、足量口服抗凝剂治疗的疗的TIATIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗嘧达莫联合治疗 在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量！血功能，根据结果调整用药量！一般在短期使用肝素后改为华法林口一般在短期使用肝素后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（准化比值（INRINR）达到）达到2 23 3，用药量根据结，用药量根据结果调整。果调整。扩容治疗：扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力型纠正低灌注，适用于血流动力型TIA溶栓治疗：溶栓治疗：对于新近发生的符

19、合传统对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗积极进行溶栓治疗 其他其他 高纤维蛋白原血症的高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降患者，可选用降纤酶治疗纤酶治疗 老年老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗抵抗性者可选用活

20、血化瘀性中药制剂治疗颈动脉或椎颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄基底动脉严重狭窄(70)的的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和患者，经抗血小板聚集治疗和/或抗凝治或抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗动脉搭桥术治疗未未经经治治疗疗或或治治疗疗无无效效的的病病例例，约约1/31/3发发展展为脑梗死，为脑梗死，1/31/3继续发作，继续发作，1/31/3可自行缓解可自行缓解根根据据最最近近汇汇总总分分析析，TIATIA患患者者9090d d内内出出现现卒卒中中的的风风险险10102020%，其其中中以以发发病病后后最最初初2 2d d的的风风险险最最高高，前前3 3个个月月TIATIA的的复复发发、心心肌肌梗梗死死和和死死亡亡总总的的风风险险高高达达25%25%。TIATIA患患者者不不仅仅会会发发生生脑脑梗梗死死，而而且且会会出出现现心心肌肌梗梗死死和和猝猝死死的的风风险险也也很很高高。因因此此，要要把把TIATIA作作为为一一种种医学急症来处理。医学急症来处理。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 预预 后后