医院特殊药品管理持续改进措施

《医院特殊药品管理持续改进措施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院特殊药品管理持续改进措施（35页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院特殊药品管理持续改进措施 为加强全院树立牢固的特殊药品质量和安全意识，提高全院质量管理与改进的意识和参与能力，我院药事管理与药物治疗学委员会对特殊药品的使用进行监督、检查工作，为严格执行特殊药品管理操作规范和常规，提出以下五点改进措施。 一、定期进行特殊药品管理相关法律法规的学习，加强业务培 训，提高对医院特殊药品管理的理解和认识。 二、对特殊药品实施交接班制，做到双人核对。交接班时有详细具体的交接记录。 三、对特殊药品的存放区域有高危药品的标识，做到全院统一”警示标识”。 四、建立特殊药品管理持续改进记录表，该表由科主任负责，专门负责管理人员填

2、写。 五、特殊药品管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 第二篇：特殊药品管理改进措施特殊药品管理改进措施 为加强全院树立牢固的特殊药品质量和安全意识，提高全院质量管理与改进的意识和参与能力，我院药事管理与药物治疗学委员会对特殊药品的使用进行监督、检查工作，为严格执行特殊药品管理操作规范和常规，提出以下五点改进措施。 一、定期进行特殊药品管理相关法律法规的学习，加强业务培训，提高对医院特殊药品管理的理解和认识。 二、对特殊药品实施交接班制，做到双人核对。交接班时有详细具体的交接记录。 三、对特殊药品的存放

3、区域有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 四、建立特殊药品管理持续改进记录表，该表由科主任负责，专门负责管理人员填写。 五、特殊药品管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 第三篇：特殊药品管理改进措施惠民县人民医院特殊药品管理改进措施 为加强全院树立牢固的特殊药品质量和安全意识，提高全院质量管理与改进的意识和参与能力，我院药事管理与药物治疗学委员会对特殊药品的使用进行监督、检查工作，为严格执行特殊药品管理操作规范和常规，提出以下五点改进措施。 一、定期进行特殊药品管理相关法律法规的学习，加强业务培

4、训，提高对医院特殊药品管理的理解和认识。 二、对特殊药品实施交接班制，做到双人核对。交接班时有详细具体的交接记录。 三、对特殊药品的存放区域有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 四、建立特殊药品管理持续改进记录表，该表由科主任负责，专门负责管理人员填写。 五、特殊药品管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 第四篇：医院特殊药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品管理制度 一、组织管理 1、建立麻醉药品、第一类精神药品管理小组，由主管院长负责，包括医务科、药剂科、护理部、保卫科相关人员。各病区及手术室麻

5、醉药品、第一类精神药品的管理实行护士长负责制。药剂科负责全院麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。 2、将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 3、建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制订各岗位人员职责。日常工作由药剂科承担。 4、麻醉药品、第一类精神药品管理人员必须掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 5、配备工作责

6、任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，且人员保持相对稳定。 6、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 二、麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存 1、根据本院医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转账方式。 2、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生

7、产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。 3、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报分管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 4、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。 5、对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 三、麻醉药品、第一

8、类精神药品的调配和使用 1、根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存数量由药学部门根据日常消耗确定，不超过两周用量。周转柜必须每天结算。 2、门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数由各药房根据本药房日常消耗确定，不超过两天用量。 3、门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 4、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 5、开具麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。 麻醉药品、精神药品处

9、方格式由三部分组成： （1）前记。医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （2）正文。病情及诊断；以rp或者r标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 （3）后记。医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 6、门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，

10、每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。 7、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。 8、必须对麻醉药品

11、、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用账册的保存在药品有效期满后不少于2年。 9、必须为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。 10、各药房对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。麻醉药品处

12、方至少保存3年，第一类精神药品处方至少保存2年。 11、各病区、手术室根据需要可以配备少量麻醉药品、第一类精神药品注射剂，但必须在药学部门备案，且每个品种不超过5支，手术室根据需要可以与药学部门协商备用数量。 四、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理 1、麻醉药品、第一类精神药品库必须配备保险柜，实行双人双锁管理，具有相应的防火设施。门、窗装有防盗设施及报警装置。 门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转柜的，均配备保险柜。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品均配备必要的防盗设施。 2、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（包括药库、药房、病区及手术室等）必须指定专

13、人负责，明确责任，交接班应当有记录。 3、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 4、麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 5、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 6、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时必须收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品必须办理退库手续。 7、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴

14、由专人负责计数、监督销毁，并作记录。 五、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁。 六、发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告： 1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； 2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。 七、医院存有麻醉药品、第一类精神药品的部门或病区必须根据本制度的相关规定制订各自的麻醉药品、第一类精神药品管理制度或规定，明确责任人，建立专册登记表包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、

15、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期，完善日消耗记录、交接班记录、处方医师记录、破损记录、空安瓿或用过贴剂退回药房记录及检查记录等，完善防盗措施。各病区过期麻醉药品、第一类精神药品不得自行销毁，必须退还药械科，药械科根据有关规定集中销毁。交接双方应建立详细的交接记录，包括：品名、规格、数量、生产厂家、生产日期、效期、交接日期及科主任、交接人签字等，退还记录一式三份，交接双方、药械科主任各一份。 麻醉和第一类精神药品安全管理和值班巡查制度 一、设立专柜储存麻醉药品和第一类精神药品，门窗有防盗设施，专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。 二、药房和备药科室值班人员应巡查

16、毒麻药柜，发现问题及时上报。 三、保卫人员值班期间要加强对重点部位、重点环节进行巡查，发现异常情况要及时报告和处理，确保麻醉药品、第一类精神药品管理安全。 四、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节专人负责，明确责任，交接班有记录。 五、对麻醉药品、第一类精神药品购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回。 六、麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号、计数管理，处方保管、发放、回收、销毁由专人负责。 麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度 患者使用麻、精药品分为一次性用药（或临时用药）和长期用药两种情况。一次性用药或临时用药一般适用于急症外伤患者、明确诊断的急性疼痛患者或

17、某些外科疾病患者等； 长期用药适用于癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。 一、一次性或临时使用麻、精药品的使用管理 1、获得麻、精药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后，视患者病情需要，可以为患者开具一次性或临时用麻、精药品。签署知情同意书并书写病历。 2、对于一次性使用或临时使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用，且处方为一次用量，其他剂型也控制在院内使用。 3、对于急诊一次性或临时性院内用药，而患者未带身份证明时，由接诊医生在处方上注明并加签名，给药急诊护士签名，病人不得接触药品。夜间就诊如无法复印身份证或带药院外使用的，接诊医师要留存患者的身份证明信息，并由院内行政值班签字同意。具体操作由医生控

18、制，并承担相应的责任。 二、长期使用麻、精药品的使用管理 （一）门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品，启用“麻醉药品、第一类精神药品专用病历”。 （二）办理专用病历的患者须提供下列材料： 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件； 4、知情同意书。 在专用病历中留存上述证明材料的复印件 （三）专用病历的首页必须由具有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师亲自检查患者后填写，要求其签署知情同意书，首页及知情同意书填写完整后，加盖“麻、精药专用病历”字样后即可启用。 （四）为方便病

19、人，专用病历原则由具有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师保存。 （五）患者持专用病历，到相关科室由具备麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方。 （六）复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。 （七）患者（或代办人）需凭麻醉药品专用病历、身份证及麻醉处方到药房取药。取药后由药房收回，药房在24小时内将专用病历交回具有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师，方便病人下次开药使用，最终病历由药房保管，年终归档病案室。 麻醉药品、第一类精神药品采购制度 一、药库保管人员根据本单位医疗需要制定申购单（一式两份），并由采购人员、药械科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各

20、项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。 二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。 三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。 四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药械科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时将借用情况报药品监督管理部门和卫生主管部门备案。 麻醉药品、第一类精神药品验收制度 一、麻

21、醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。 二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 三、入库验收应当采用专簿记录，包括。日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药械科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处理。 五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 麻醉药品、第一类精神药品储存制度 一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配

22、备保险柜。药库门、窗有防盗设施，还应当安装报警装置。药房调配窗口、各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。 三、药房储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实行双人、双锁保管；病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有记录。 四、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理制度 一、对麻醉药品、第一类精神药品专用处方按照处方管理办法实行统一格式、统一印制、统一编

23、号、统一计数管理。 二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理机构指定医务科管理，实行专人、专柜、专管。对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺建立账册，对处方笺发出进行逐笔记录，记录内容包括：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。 三、专用处方笺使用科室实行专人领取、专人保管。有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。 四、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院部报告，并向药械科报告失窃处方的起止号码，由药械科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。 麻醉药品、第

24、一类精神药品管理各岗位职责 一、为加强和规范医院麻醉药品、第一类精神药品采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务处、药剂科、护理部、保卫处负责人组成的医院麻醉药品、精神药品管理机构。 二、根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等相关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药品、精神药品管理的各项制度。 三、不定期组织对有关人员进行麻醉药品、精神药品管理、使用的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。 四、定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理情况的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。 五、根据国家的相关要求，制定和印制麻醉药品、第一

25、类精神药品专用处方格式。 六、组织对执业医师和药学专业技术人员（简称药师）进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格者分别授予麻醉药品、第一类精神药品处方权和调剂资格，并将签名留样备案。 临床科室（护理部门）责任人职责 一、临床各科室应指定麻醉药品、第一类精神药品的责任人。 二、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理，固定基数应经过麻醉药品、精神药品管理机构审批。 三、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行交接班制度，每班必须交接清点，交接班应有记录，并由交接人签名。 四、使用后的麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿应妥善保存，退交药房。 五、临床科室使用麻醉药品、

26、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。 六、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，严禁外借，私自使用。 七、临床各科室在储存麻醉药品、第一类精神药品过程中发生丢失、被盗、被抢、被骗或被冒领时，应立即向麻醉药品、精神药品管理机构报告，并按规定报告卫生行政管理部门。 药剂科主任职责 一、在院麻醉药品、第一类精神药品管理小组的领导下，负责麻醉药品、精神药品的日常管理工作。 二、负责定期检查、监督本院麻醉药品、精神药品的采购、入库验收、储存、安全保管、使用、报损、销毁等管理工作，并将检查情况向主管院长汇报。 三、负责麻醉药

27、品、精神药品采购的审核、入库验收的审核及空安瓿销毁的申请、销毁过期麻醉药品、第一类精神药品的申请。 四、负责合理、安全、有效应用麻醉药品、第一类精神药品的宣传工作。 六、对麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题，负责向主管院长或药品监督部门汇报。 七、负责办理。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡、期满重新提出申请、变更等手续。 药库保管人员职责 一、负责购回的麻醉药品、第一类精神药品的入库验收，认真做好入库验收记录 二、负责出库发放麻醉药品、第一类精神药品，并逐笔记录;对进出专库的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。 三、负责药库麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。 调剂部门责任

28、人员职责 一、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，当固定基数需改变时应经麻醉药品、第一类精神药品主管部门批准。 二、负责对进、出药房的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔记录，做到账物相符。 三、检查麻醉药品处方是否符合规定，检查本部门药剂人员填写的各项记录是否正确，内容是否完整。 四、负责编制麻醉药品、第一类精神药品按年月日逐日编制顺序号。 五、负责回收药品及空安瓿的保管、汇总并及时统一销毁。 六、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。 七、对本部门在麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题及时向科主任报告。 调剂人员职责 一、处方的调配人、核对人应仔细核对麻醉药品处方、

29、签署姓名；仔细审查处方是否符合规定，对不符合规定的处方，调配人、核对人应当拒绝发药。 二、负责填写麻醉药品、第一类精神药品使用登记。 三、发放麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回与处方数量相等的空安瓿并填写麻醉药品、第一类精神药品空安瓿回收记录。 四、回收患者剩余的麻醉药品、第一类精神药品时应详细填写麻醉药品、第一类精神药品回收记录并双人签字，同时负责将回收药品交部门负责人。 五、凡有交接班的调剂部门，值班人员负责清点麻醉药品、第一类精神药品数量，并填写麻醉药品、第一类精神药品交接班记录。 六、对发放麻醉药品、第一类精神药品中出现的问题应及时向部门负责人或药械科主任反映。 处方医师职责 一

30、、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。 二、医师应当根据医疗需要，按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则及药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方书写及用量应当符合处方管理办法的规定。 三、医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 四、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应

31、当留存下列材料复印件： 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件。 五、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 六、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具。 七、盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 八、应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 九、除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品处方。 十、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医

32、师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的及具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的，由县级以上卫生行政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚。 十一、妥善保存领取的麻醉药品和第一类精神药品专用处方，对领取编号范围内的处方丢失负责。 麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 一、麻醉、精神药品管理部门应对各药房、各病区的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药械科备案。当固定基数需改变时应经主管部门批准。 二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由

33、专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。处方格式及处方用量按照处方管理办法的规定执行。 四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。 五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专册登记保存应当在药品有效期满后不少于5年。 六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期

34、使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件。 4、知情同意书（原件） 用量按照处方管理办法第二十四条的规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂可以带出医疗机构使用（哌替啶除外）。 七、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶

35、处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 九、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量、批号。 十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。 十一、药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 十二、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。 麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 一、院医务科、药械科负责组织医学、药学、护理、保卫

36、等部门定期（每月一次）参加专项检查工作，并做好检查记录。 二、检查内容包括： 1、麻醉药品、第一类精神药品处方开具是否符合规定；调配和使用是否符合要求；是否流失； 2、药库、药房、病区及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理是否规范； 3、麻醉药品、第一类精神药品账物相符； 4、麻醉药品、第一类精神药品各种记录规范； 5、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。 三、药库、药房、病区的麻醉药品、第一类精神药品管理定期自查结果。 四、对检查中发现的问题应向麻醉、精神药品管理部门负责人报告，并要求限期整改。对因特殊药品监管责任不落实，管理出现疏漏而导致特殊药品重大流失案件的，依法追究责任。 麻醉药品

37、、第一类精神药品批号管理制度与程序 为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，保障患者用药安全，保证开具的药品可溯源到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理。 为落实麻醉药品、第一类精神药品批号管理的相关要求，制定如下相关程序。 一、麻醉药品、第一类精神药品在购入验收时必须认真仔细逐一查验核对至最小包装。 二、醉药品、第一类精神药品入库时必须严格按照批号入库，并有专人复核，并记录。 三、麻醉药品、第一类精神药品出库时必须严格按照批号出库，并有专人复核，并记录。 四、麻醉药品、第一类精神药品领用时，应仔细核对药品名称、剂型、规格、数量、批号、效期、生产厂家等。 五、麻醉药品、第一类精神药品领用后

38、时，要及时、如实填写入库登记本。 六、发出麻醉药品、一类精神药品，须详细如实填写麻醉药品、一类精神药品每日发放及空安瓿、贴剂登记册登记本（包括药品名称、发放日期、科室、数量、批号、发放人签名、回收的空安瓿及贴剂数量、批号、回收人签名等），并将收回的安瓿或废贴妥善保管。 七、药品发出后药房负责人应当及时对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 八、病区建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记表，对麻醉药品、第一

39、类精神药品使用详细登记，包括患者姓名、住院号、诊断、医嘱者、用药剂量、取药批号、用药批号等。 精神药品管理制度 一、精神药品，是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有依赖性潜力，滥用或不合理使用能产生药物依赖性的药品。连续使用能产生依赖性的药品。精神药品适用于治疗或改善异常精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转归常态。 二、除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不得超过三日常用量；第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。精神药品处方留存2年备查。 三、精神药品处方原则 1、严格掌握药物的适应证。 2、注意使用时限，避免长期反复使用。 3、医师开写的处方对于患者姓名、年龄、性别、药

40、品名称、剂量、用法等都书写清楚。对于处方模糊不清或有疑问的，药学部门拒绝调配。 4、精神药品的购买证明、处方不得涂改。 四、第一类精神药品按麻醉药品管理办法管理；第二类精神药品应严加管理，单独保管，专柜存放。 五、建立精神药品收支账，做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。 六、本院购入的精神药品，只限本院使用，不得转售。 七、医师应合理使用精神药品，满足患者医疗需求，作为其业务考核的重要内容。 八、医务人员利用职权之便，违反精神药品管理办法规定，为自己或他人开具处方，滥用精神药品者，对其直接责任人员，由医院给予行政处分。 九、非法购买精神药品，为成瘾者提供精神药品

41、，从中牟取暴利，构成犯罪的，提交司法机关，追究刑事责任。 病区麻醉药品、第一类精神药品储存管理制度 作。 一、各部门麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工 二、各部门应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。 三、各部门存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。 四、各部门凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超过本各部门固定基数。 五、各部门应建立麻醉药品、第一类精神药品交接班

42、制度，对麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并填写交接班登记表。 六、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应有使用登记。 七、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。 八、各部门发现下列情况，应当立即向麻醉、精神药品管理部门报告： 1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； 2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。 九、各部门麻醉药品、第一类精神药品管理责任人。科室负责人和专职管理人员。 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）管理制度 一、门诊病人或病区护士向药房领取麻醉药

43、品、第一类精神药品时，必须持麻醉药品处方和上次用药后的空安瓿（废贴）。处方与空安瓿（废贴）的数量应相符，药房调剂人员必须仔细查对安瓿的品名、规格、批号、数量，复核无误后方能发药。 二、药房向药库领取麻醉药品、第一类精神药品时，需同时提交麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿。药库人员仔细查对空安瓿品名、规格、批号、数量，复核无误并在空安瓿退库凭单上签名后方可发药。 三、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时，要求患者将原批号的空安瓿或者使用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医院应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无

44、偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。 四、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴由药库人员统一收存并按品名、规格、批号、数量、回收时间建立麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记簿。按季度对收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，由药剂科主任、药库人员等三人在场共同监督销毁，将销毁情况登记于麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁记录。 麻醉药品、第一类精神药品报损与销毁制度 一、医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应当登记造册，并向上级卫生主管部门提出申请，由上级卫生主管部门负责监督销毁。 二、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废

45、贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。 三、患者无偿交回的不再使用的剩余麻醉药品、第一类精神药品，由医疗机构按照上述规定销毁处理。 放射性药品管理制度 一、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。 二、使用放射性药品必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。非专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。 三、使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。 四、医院必须获得放射性药品使用许可证并按期申请审核换证。 五、使用单位必须对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集不良反应等，并定期向上级主管部门报告。 六、放射性药品使

46、用后的废物（包括病人排泄物），必须按国家有关规定妥善处置。 七、放射性药品存放地点必须根据其放射性剂量，置于相适应的防护装置内，以确保对人和环境无影响。 八、放射性药品的销毁，必须按国家有关规定妥善处理，使其放射性比度达到国家允许标准。 九、对违反放射性药品管理办法的单位和个人，由上级主管部门按照药品管理法和有关法规的规定处罚。 医疗用毒性药品管理制度 一、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。 三、药学部门供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒

47、性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日极量。 四、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。 五、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。 六、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。 七、建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。 八、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。 九、需报损的毒性药品须经科主任、

48、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。 十、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。 药品类易制毒化学品管理制度 一、药品类易制毒化学品是指易制毒化学品管理条例中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。 二、医院使用药品类易制毒化学品的药品，应当设置专库或者在药品仓库中设立独立的专库（柜）储存药品类易制毒化学品。专库应当设有防盗设施，专柜应当使用保险柜；专库和专柜应当实行双人双锁管理。储存场所应当设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。 三、

49、应当建立药品类易制毒化学品专用账册。专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2年。药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。 四、药品类易制毒化学品的有关知识。药品类易制毒化学品的领用量应不超过每周使用量，不应大批量领取积压。领用人应按照保管人员的要求在相关的领用凭证上签字。 五、药品易制毒化学品原则上不允许在门诊使用，因治疗疾病需要，必须在门诊使用的患者，由患者、患者近亲属或者患者的委托人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。 六、用易制毒化学品的科室，应有专人保管，

50、建立使用台账，如实记录品种、数量、日期、使用人、使用原因、保管人等情况。 七、过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向所在地县级以上地方食品药品监督管理部门申请销毁。食品药品监督管理部门应当自接到申请之日起5日内到现场监督销毁。 八、药品类易制毒化学品退回原供货单位的，应当分别报其所在地和原供货单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门备案。原供货单位收到退货后，应当分别向其所在地和原购用单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门报告。 九、药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，应当立即报告当地公安机关和县级以上地方食品药品监督管理部门。接到报案的食

51、品药品监督管理部门应当逐级上报，并配合公安机关查处。 特殊管理药品突发事件应急预案 一、本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。 二、特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、依法处置的原则。 三、组织机构及职责 （一）医院成立由特殊管理药品突发事件应急处置领导小组（以下简称医院应急领导小组），由分管院长任组长，医务科、药械科主任任副组长，成员包括医疗管理、药学、护理及保卫等人员，其职责如下： 1、修订医院特殊管理药品突发事件应急处理预案。 2、研究制定医院特殊管理药品突发事件应急处理工作措施和程序。 3、负责医院特殊管理药品

52、突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 4、对医院依法处理特殊管理药品突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理，并及时向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告。 （二）医院应急领导小组下设办公室，由药械科主任负责，其职责如下： 1、综合协调医院特殊管理药品突发事件的预警和日常监督管理工作。 2、综合协调医院特殊药品突发事件信息的收集、分析、评估工作。 3、负责对特殊管理药品突发事件的调查，必要时协助有关部门实施控制。 4、组织实施应急领导小组的各项指令，提出应急处理建议和应急处理措施，协助解决应急处理中的具体问题。 5、负责特殊管理药品突发事件应急处理情况的总结报告。 四、预防

53、与控制 （一）加强对特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传、培训，提高防范意识。 （二）加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，及时采取应对措施。 （三）加强特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况，使用环节的购进、运输、储存、保管、调配、使用情况，及其问题整改落实的情况；依法对使用特殊管理药品突发事件组织调查、确认和处理，并负责有关资料的整理和情况的综合汇报。 五、报告与处理 （一）特殊管理药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序： 1、特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒

54、。 2、麻醉药品、一类精神药品流失、被盗。 3、医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗。 4、发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群。 （二）特殊管理药品突发事件应急处理按以下程序进行： 1、立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制。 2、立即向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容包括：事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。 3、采取必要的药品救治供应措施。 4、事故的分析、评估、研究应对措施。 （三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒

55、报、缓报、谎报特殊管理突发事件。 六、本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。 第五篇：持续改进措施持续改进措施 本公司从以下几个方面的持续改进措施改进管理体系，包括目标指标和管理方案实施过程中的改进。 1、相关方服务的持续改进 在实际工作中，从调查，互访、投诉等方面进行持续改进，每年定期或不定期对相关方调查，发放满意度调查表；分别对服务质量、服务态度、客户意见和需求等方面进行调查，并用有效的统计方法对收集后的调查表进行满意度分析，并对目标进行评价，并做为管理评审的输入，以寻找改进的途径。对顾客

56、调查，互访、投诉等过程中顾客反映的问题进行调查和反馈，对提供的意见建议、新的需求进行分析评价，必要时采取纠正预防措施，改进服务态度，改进工作流程。 2、内部审核和外部审核改进 每年在公司内部有计划的开展和组织1到2次的内部审核工作，自我检查；对于外部的审核所发现的观察项或不符合项，采取纠正措施或预防措施，从而提高管理体系的符合项和有效性，对于不符合项采取纠正措施，消除问题产生的根本原因对于潜在的问题，制定预防措施，防患于未然，无论是内审还是外部审核都是体系改进的重要机会，把接受审核的过程当做一个很好的学习和改进的机会，每次要把审核的机会当做虚心学习他人的有益经验。 3、方针与目标改进 公司全体

57、人员在实际工作中，要对方针和目标进行宣贯，让公司的每个从业人员理解并能为贯彻方针，实现目标而努力，对目标的完成情况进行统计分析，并根据内、外环境的变化，必要时可对目标做一些调整，逐步改进和提高质量目标。 4、管理评审改进 公司在每年度的管理评审中所发现的问题采取改进措施，并进行必要的变更，管理者要确保这些措施应在一定的时限内得到实施和验收证。 5、纠正和纠正措施 对于文件修订、人员引进和培训、人员监督、过程监督、设备开发和引进环境的改善进行纠正和预防，持续改进要按以下步骤进行： 1）分析和评价现状，以识别改进的区域；2）管理者确定改进目标； 3）寻找可能实现这些目标的解决办法，科学地，实事求是地评估这些解决办法并作出选择； 4）组织相关人员实施选定的解决办法； 5）通过测量分析验证和评价实施的结果，加以确定这些目标已经实现； 6）正式采纳改进方法，并要采取相应的激励措施；7）对结果进行评审，以进一步进行控制。 感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!