医院质量评价体系中

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院质量评价体系中 实际应用在电子病历业务系统中，也涵盖了这三个环节，具体表现为：临床业务科室医师自评，科室质量控制医师进行病历质控，医务科或质控科进行院级病历质控，病案科室进行终末病历质控 临床业务科室医师自评，是整个病历质量控制的第一道防线，医师根据质控科或医务科制定的质控标准，进行自评，第一时间发现病历质量存在的问题并予以更正。 科室质量控制医师进行病历质控，是整个科室质控控制的重要环节，对上（医务科或质控科），可以保证本科室的病历质量已经统计上报，对下（医师），可以进行把控，防止潜在问题的发生。医务科或质控科进行院级病历质控，是环节质控的最后

2、一道关卡，质控医师可以对全院各个科室的病历进行抽查，一是对病历质量的检查，二是对各业务科室质控员进行工作考核。 病案科室进行终末病历质控，这个质控的把控是最重要的，因为从病案科质控以后的数据，是需要上报其他医疗机构的，比如：病案首页数据需要上传至医管司、卫统、drgs等等。还有一点，高效高质的质控还能避免医疗纠纷的发生。病历的质控涵盖了整个业务环节，每个环节都需要认真去做好相关的工作，相互配合，互相监督，保证质量，避免纠纷。质控的项目主要是工时间和内容上进行，按时完成，高质量完成。涉及病历时间质量控制的具体细节，下次再给大家分享，今天就到这了。 病案质控在任何一家医院都是重点兼难点，基层医院更

3、难，病案工作不好做，在3个月之前，我还不是这样认为，在3个月之后，我对这项工作有了全新的认识，在基层病案工作中，也有了几点心得，写出来，大家讨论，交流，共同提高。 基层医院不可能有专业人员管理，基本是由临床资历老的医生做，或者是由医务科做，这样就造成了业务知识缺乏，认识面不足，很多工作无法开展，比如：统计、质量报表等，；再次，基层医院对病案质控工作的重视程度不高，很多的看法，停留在病案档案管理、病案录入管理、病案复印等，这样就在医院管理层面上，限制了病案质控工作的开展，； 第三、临床医技人员对病案质控工作的限制或是不认同，甚至抵触，造成了病案工作开展困难，； 最后，病案质控是一门边缘工作，所需

4、要的病案资料购买很困难，卫生系统的病案知识培训也极少，几乎没人愿意到基层医院讲解病案相关知识的培训，。 以上造成了病案质控工作的重重困难，工作上开展的难度很大，和我吵架的有，背后骂我的有，最开始，我都想放弃了，不过改变了工作方法和心态，感觉现在的工作明显比以前好多了，主要有以下几点： 1、紧密和院领导联系主要是包括主管院长和正院长，建议跳过医务科，为什么要这样做呢。基层医院多半都是一个混杂体，各方为了平衡势力，往往在管理各个方面看法不够一致，报告了副院长，还要报告正院长，主要是让人看见你工作兢兢业业，非常重视病案质控，还有，病案工作很特殊，双方告知，免得有问题时候*，至于医务科，是因为病案质控

5、和医务科的关系很微妙，有的事情还是亲力亲为好，虽然越权，工作总不能够落下吧，工作还要开展吧。 2、积极和临床沟通在这方面，我是这样做的，发现个别人的严重错误，告诉主任，然后在个别人整改问题是，耐心沟通，共同找原因，如果不是本人原因造成的，找到原因后，要尽量纠正，并且及时反馈相关信息，避免下次或其他人发生相同问题。 3、相关制度一定要明确、细致、实用我在制定相关制度的时候，积极听取临床科室人员的的意见，再结合相关规定，制定适合本院，比如：病历的收取时间，病案的借记，病案整改等，并记得及时告知，要用书面告知的方式，这方面切忌，口头告知。 4、病案管理与经济挂钩这一点是毋庸置疑的，扣钱不是目的，主要

6、是规范，在这方面，要记得宽严相接，不要太过严谨，我的方法是，如果猛一方面都范，告知3次，一次书面，2次口头，不改的话，全体扣钱，个别问题，告知及时整改，如果在10天以内不整改，扣钱，在一般情况下，一次扣钱后，以后都会很及时的整改或是不在重复错误了。 5、发现医疗质量缺陷要积极的书写报告，并且要面呈主管院长和正院长、医务科，自己尽量不要提出建议，只是提出问题。 2021-08-3111：39浏览：5581回复：44投票5收藏32打赏引用分享举报子木江风编辑于2021-08-3111：42首批国家临床医学研究中心正式启动收起全部有料回复 柴晓燕柴晓燕铁杆站友71积分335得票0丁当+2积分热13楼

7、 病案管理，永远是医院管理工作的重点和难点。中国做得好的医院主要是协和医院。协和医院有三宝，其中，病案是一宝。 而基层医院的病案管理，更是苦难重重。大家都应该很清楚。因为病案管理工作太基础，太见效慢。很显示医院管理实力的。看一所医院的质量如何，到病案室转一圈，就明白个大概了。 现今稍微大些的医院，都已经上电子病案系统了。真正的纸质病案按照规定装订好入库，基本上就不需要了。只是在关键时刻，才开库抽调。平时患者的病案都是从电子病案系统打印出来的。什么是电子病案，就是将原先的病案（处理完毕的，包括完整的签字）进行图像化。处理成图片。导入系统。后期可以随意调用。像期刊数据库一样。下面我简单聊几个问题：

8、 第一个问题是病案归档的问题。 其实，就是一个及时处理，及时回收的问题。看着简单，但是，执行起来，也不容易。需要从根本入手。首先要有相关的病案归档制度。制度是通过医院党委会研究通过的。这样日后执行起来有力度。奖罚措施都可以写进去。日后，可以按照制度执行。而且，必须严格按照制度执行。不可松懈一日，否则，容易前功尽弃的。同时，每月或半年或年底可以总结。奖优罚劣。一定要做。这样可以促进及时归档的积极性。有的医院是程序控制，三日归档，不归档，写不上了。死亡的七天。第二个问题是病案内容的问题。 入院记录，病程记录，手术记录，辅诊检查等等，需要完整。大医院有完备的质量控制科，小的基层医院没有的话，可以将权

9、力移交科室。如果发生缺失，科室负责。这个要明确。也很重要。同时，病理报告单，一般都比较晚，需要重点盯防。一份恶性肿瘤病案，经过手术切除，没有病理报告单。就很荒唐。病理报告单是一份肿瘤病案的灵魂。丢了，病案就没什么真正意义了。还有相关部分的书写时限，也有相关规定。而且，如果上信息系统了的话，可以坐在办公室里直接检查全部医生的病案，可以抽查，因为精力有限。大医院也基本上是抽查。查到没按规定及时书写的，必须处罚。医生也别埋怨，要怪只能怪你没及时写，要怪只能怪你点子背。有的医院，也是程序控制。入院记录，不按时书写。想写的时候，已经没机会了。需要打报告，领导审批之后，到网络中心，重新开放多长时间。领导批

10、的2小时，那你就忙吧。2小时后，关闭。第三个问题，是病案首页的问题。 一本病案，首页是目录。首页是汇总。首页的质量更需要管理好。有的基层医院或许只有首页管理系统。没有实力上那么多的信息管理系统。别小看首页。首页的质量管理好了，一样出成绩的。首页包括的内容很多，患者的自然信息，基本信息，门诊住院信息，护理信息，费用信息，诊断信息等等。几百个项目。丰富，精炼，全面。每一次的病案首页项目修改，是要经过国家多次会议才能决定的。会前，是有很多很多的专家经过了严密的调查研究，才确定下来的。一个完整的病案首页信息库，也可以给领导管理医院提供有力的数据支撑。第四个问题是学习excel软件的问题。 粗看，好像e

11、xcel软件和基层病案管理一点不相干。其实，不是。如果你在医院科室之间观察了很多年后才会发现，excel软件对于病案管理工作，非常重要。是病案管理工作的利器。excel软件就是微软公司的office软件里的子软件。是全球最流行的电子表格软件之一。能够处理很多的数据。可以通过函数、数组函数、数据透视表、数据透视图、数据vba编程等等方式处理你手头的数据。有了基础的数据，有个笔记本电脑，有个幻灯机，在会议室里，医院领导班子开会时，只要院长想要什么，你三下五除二，几秒钟，就可以给出答案。院长会觉得你很神奇。或者说，院长更会觉得你简直就是一个魔术师。总是能够变化出院长想要的数据作支撑。做证据。作为院长

12、拍板的勇气和支柱。如果你精力旺盛，也可以拓展学习统计方面的软件，比如：spss统计软件包、sas统计软件包、或者是马克威等等各类软件都可以学学。那样更专业，更专注。其实，excel2021以上的版本，就足够了。因为已经能够容纳100万条记录了。相信在基层医院里，应付统计分析工作，足够了。如果基层医院也上了信息管理系统，或者erp什么的。那要学的就多了，oracel数据库知识，powerbuider工具，sqlsever等等，都需要学习了。第五个问题是统计分析报告的问题。 粗看，病案管理，统计分析报告，仍旧是不相干的工作。如果这样想，就错了。这样想太片面。为什么会提到了统计分析报告呢。因为前面说

13、了一大堆。为什么要干那么多的工作。如果说仅仅是为了及时给患者调印病历，报销，或者打官司，或者干别的。那只是病案管理工作中的一个小小的冰山一角而已。真正的水面下的冰山在哪里。是什么。就是医院的统计分析报告。或许你会怀疑统计分析报告的意义在哪里。有什么用。如果你还没有发现统计分析报告的威力。就说明你们医院的管理还处于刀耕火种的原始社会阶段。太落后了。不要觉得基层医院小，管理容易，只要根据以往的经验，就可以很容易滴管理了。如果那样说，你就错了。你就太不思进取了。你的医院是什么医院。基层医院。呵呵。我觉得，既然是基层医院，最多是三乙，或者二甲，或二乙，或一级的。对吧。不过同是医院，地区不同，差距大矣。

14、有的一级医院也能收入上亿元。有的二级医院收入很可怜。差距在哪里。不能埋怨地区经济不平衡的。不能埋怨患者群太小的。为什么协和医院那么火。人家在数据处理这项工作上，已经做得炉火纯青了。都什么时代了。还要靠经验管理医院。现在是信息化时代，管理医院是要靠数据说话的。虽然基层医院小，但是，很多隐藏在数据之后的规律和现象，并非你能够用肉眼可以看出来的。只要前面的那些基础工作做得到位了，有了质量可靠的数据之后，就是统计分析的天下了。说得夸张点，一份完美的统计分析报告，可以让你的院长蠢蠢欲动，可以让你的院长在梦里也能够看到白花花的钞票从天而降。好的统计分析报告，要有可行性。有了基础数据支撑。何愁医院不能实现跨

15、越式发展。其实，跨越式发展都已经太慢了。应该飞跃式发展。 如果有了信息系统的话，你可以找工程师导出数据，存成excel.xls格式的。因为系统有密码管理，不会轻易让你进的。除非像解放军总医院，自己搞个第二套备份服务器，自己想怎么搞就怎么搞。不过多数医院没这条件。有了excel的xls格式的文件，你就可以很快上手了。或者如果你的数据库是foxpro的也可以，或者是access格式的也可以，最后，都可以存成excel的xls格式的文件。 因为统计分析报告，触碰到了科学管理的本质。触碰到了靠数据管理的本质。触碰到了领导再靠拍脑门工作会出乱子。有了数据支撑的管理，是科学的。院长胆子也会变大。统计分析报

16、告，有时能够将管理的细节放大。像放大镜。统计分析报告，有时能够将管理的总体缩小，像望远镜。 那时，院长就会自动的站得也高了，看得也远了。看问题想不全面都难的。因为他看医院的眼睛不再是自己的眼睛，而是联通了很多人的慧眼。像千手千眼观音一样了。 这也是为什么那么多的专家，经过了研究，最后决定了医院的管理工作流程。最后的目的，就是为了提供完美的统计分析报告。为医院的管理服务。为上级的政府服务。为上级的上级，或者是中央，或者是世界卫生组织服务。说得邪乎点，你也能够为了人类的健康事业服务。还有，版主曾经说领导看不懂病案数据，这不是领导的错。是病案管理的人员翻译工作没到位。如何翻译。统计分析报告就是翻译工

17、具。他能够将纷繁复杂的数据翻译成具体的规律和现象。这样，领导是能看懂的。除非领导脑子进水了。才真的看不懂。第六个问题是绩效考评问题。 有了基础数据，绩效考评也成了水到渠成的问题。什么考勤呀。什么奖金呀。什么管理呀。都可以和数据挂钩。数据是公平的。数据是客观的。在数据面前，谁也别不服谁。因为数据有说服力。人家给医院赚10万元，你给医院赚1万元，那么，你就是不行。或者说，人家没有纠纷，你总是出现纠纷。最后，给几个方面分配一个合理的权重系数。考评结果就出来了。院长想偏重什么，就给什么工作更大的权重即可。这也是传说中的精细化管理。 其实，从病案管理工作引申出来的工作很多很多。但是，基础是病案管理。没有

18、管理好基础工作。后面的一切，都无从谈起。都是水中月，都是镜中花。 如果你已经能够给院长提供质量完美的统计分析报告了。突然间，有一次，报告没提交，院长会问： 为什么。你说是病案有人没有及时提交。没有及时归档。因此，数据质量不可信，因此，就没提交。那么院长会怎么想。院长的第一个想法就是想把迟交病案的医生给吃了。或者是放在火上烧烤。或者说是拖出午门外斩首。呵呵。最后，到了这个阶段，病案管理，就成了一种惯性。想停都停不下来的。即使你放任自流了，病案管理也会照常运转。 其实，这只是理想的管理状态。日常工作中，很多重复性的工作，还是需要反复抓，抓反复的。反反复复中，工作就有了成效。第七个问题是结尾。 医院

19、里工作久了，想法就多了。或许不得当。就当看故事吧。呵呵。别介意。写得有点多，像懒婆娘的裹脚布，又臭又长的。呵呵。像天空行马，像天马行空。思绪无涯。别介意写得啰嗦。如果确实觉得有些用途，就给点分，给点票。心动不如行动。我也需要行动的支持。呵呵。不管支持与否，都要谢谢你。因为占得篇幅确实有些多 第二篇：涵江医院医疗质量评价体系涵江医院医疗质量评价体系 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

20、院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小

21、组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科主任和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。 （4）、对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问

22、题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科职责 （1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗

23、质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 2科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人

24、员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院

25、。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.请科主任会3诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管

26、病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次

27、查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别4诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录

28、。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应5的治疗措施。危重病人应有：

29、当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 5.医患沟通 各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外

30、部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： 6（l）、首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。 （2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者： 原接诊医师应。a.应提请上级医师会诊，b.

31、建议专科就诊；c.收住院。 新接诊医师应。a收住院；b门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊 b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。 （二）、病房医疗：l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或

32、院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.7加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： （1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或

33、转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。 （四）病案归档 凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。 注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式。对病危病人须将病

34、危通知单送交医务处；对特殊、8紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。 第三篇：质量管理体系的评价质量管理体系的评价 作者：杜道生 质量管理体系建立并实施后，可能会发现不完善或不适应环境变化的情况。所以需要对它的适宜性、充分性和有效性进行系统的、定期的评价。对质量管理体系的评价包括以下四个方面。 1.质量管理体系过程的评价 由于体系是由许多相互关联和相互作用的过程构成的，所以对各个过程的评价是体系评价的基础。在评价质量管理体系时，应对每一个被评价的过程，提出如下四个基本问题： 1）过程是否已被识别并确定相互关系。 2）职责是否已被分配。 3）程序足否得到实施和保

35、持。 4）在实现所要求的结果方面，过程是否有效。前两个问题，一般可以通过文件审核得到答案，而后两个问题则必须通过现场审核和综合评价才能得出结论。对上述四个问题的综合回答可以确定评价的结果。 2.质量管理体系审核 所谓审核就是“为获得审核证据并对其进行客观的评价，以确定满足审核准则的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程”。质量管理体系审核时，“审核准则”一般是指质量标准、质量手册、程序以及适用的法规等。体系审核用于确定符合质量管理体系要求的程度。审核的结果可用于评定质量管理体系的有效性和识别改进的机会。体系审核有第一方审核（内审）、第一和第二方审核以及第三方审核三种类别。 3.质量管理体系

36、评审 最高管理者的一项重要任务就是要主持、组织质量管理体系评审，就质量方针和质量目标对质量管理体系的适宜性、充分性、有效性和效率进行定期的（按计划的时间间隔）和系统的评价。这种评审可包括是否需要修改质量方针和质量目标，以响应相关方需求和期望的变化。从这个意义上来说，管理体系评审的依据是相关方的需求和期望。管理体系评审也是一个有输人和输出的过程。其中，审核报告与其他信息（如顾客需求、产品质量、预防/纠正措施等）可作为输入；而评审结论，即确定需采取的措施则是评审的输出。 质量管理体系评审是一种第一方的自我评价，又称自我评定。组织的自我评定是一种参照质量管理体系或优秀馍式（如评质量奖）对组织的活动和

37、结果所进行的全面和系统的评审。自我评定的结果可分为5个级别：没有正式方法（没有采用系统方法的证据；没有结果；不好的结果或非预期的结果）；反应式方法（基于问题或纠正的系统方法，改进记过的数量很少）；稳定的正式的系统方法（系统基于过程的方法处于系统改进的初期阶段，可获得符合目标的数据或存在改进的趋势）；重视持续改进（采用了改进过程，结果良好且保持改进趋势）；最好的运作级别（最强的综合改进过程，证实了达到了对比水平的最好结果）。与健全的质量体系可获得的重要收益） 自我评定结果可以对组织业绩及体系成熟程度提供一个总的看法，它还有助于识别需改进的领域及需优先开展的活动。 第四篇：教师教学质量评价体系qz

38、y-jwc-w009（a/0） 清远职业技术学院教师教学质量评价体系 （二七年十二月修订） 教学质量是一所学校的生命力，也是学校办学综合能力的具体体现。为了进一步完善学校内部教学质量监控体系，规范我院的教学质量管理，确保人才培养的质量，我院重新修订了清远职业技术学院教学质量评价体系（以下简称”评价体系”），重新修订后的“评价体系”将更科学、客观地评价教学质量。 教师的教学质量评价体系适合于在校内实施的教学，而在校外进行的教学（如集中实训或见习、毕业实习）因受到多种不可控制因素的影响，很难制订对带教（指导）老师教学质量的统一评价标准。 教师的教学质量评价体系主要是指学生对教师课堂理论教学质量评价

39、、实验教学质量评价、任课教师教学综合能力评价等几个方面。各二级教学单位针对教学工作组织的学生座谈会和因特殊需要由学院临时召开的教学检查，也是对教师教学质量监控的重要方面。 对教师教学综合能力的评价是学生对教师课堂教学质量评价、学生对教师实践教学质量评价、教研室教师对教师综合教学质量评价、学院督导室课堂听课评价的综合分。 学生对任课教师课堂理论教学和试验教学的质量评价均在网上实行，一般在每学期的后半学期进行，评价结果（分数）占任课教师该学期教学综合分的一定比例。 学院督导室和教务处是全院教学质量评价的职能部门，二级教学单位是对教师教学质量评价的具体操作部门，学生是对教师课堂教学质量（包括实践教学

40、）评价的主要群体。 一、课堂理论教学质量评价 是指每学期对任课教师个体课堂理论教学质量的评价，主要是学生评价和学院督导室对教师的理论课听课评价，前者由学生在教务管理网上进行，评价内容包括教师的基本素质、专业水平、教学能力和教书育人等四个方面，由于几乎是对教师课程教学全过程的回顾性评价，所以比较客观和准确，其分数在教师综合分中所占的比例较大。后者是督导室在随机听课中完成，主要是从教师的教学态度、教学基本功、教学内容、教学方法、教学效果等方面进行单次理论教学的评价，虽然有一定的局限性，但对教师的教学工作起到重要的监督和检查作用。 学生在网上开展的对教师课堂理论教学质量的评价，执行学生网上对任课教师

41、课堂理论教学质量评价标准（见附件一）。 督导室及其他教学人员对教师的听课评价，按照清远职业技术学院课堂理论教学评价表进行打分（见附件二）。 二、实验教学质量评价 是指每学期对实践教学的任课教师个体课堂教学质量的评价，主要是由学生在网上对任课教师进行评价，评价的内容包括教师在实验课前的准备、实验教学能力、教书育人和实验课后延续工作等四个方面，其评价的分数即为该实践教学教师的学期学生评教分。其次是学院督导室或其他教学人员（含教师和管理人员）对教师实验实践教学的随机听课评价，其评价内容与学生网上进行的实践教学评价相同。督导室对教师实验实践教学随机听课的评价结果（分数），记入教师该学期的教学综合分中。

42、 学生在网上评价教师的实验实践教学质量，按照学生网上对任课教师实验（实践）教学质量评价标准的要求进行（见附件三）。 督导室和教学人员对教师以随机听课形式进行的实验实践教学质量评价，按照清远职业技术学院实践教学课堂质量评价表的要求进行（详见附件四）。 三、教学单位、教研室教师对教师综合教学质量评价 教学单位、教研室组织的对本单位教师个体进行的教学综合质量评价，一般安排在学期的中后段，是对教师整个学期教学工作质量的评价，可以比较客观地反映任课教师的情况，主要是从教师的基本素质、教学文件、专业水平、教学能力等四个方面进行，评价的分数是该教师这一学期教学质评的同行评分，占该教师综合评分的一定比例。 教

43、学单位、教研室组织的对教师综合教学质量评价，使用教学单位、教研室教师学期末对任课教师综合教学质量评价标准进行（详见附件五）。 四、体育课程课堂教学质量评价 由于体育课是学生身体素质训练课程体系中最重要的一门课程，也是上课性质有别于其它课程的一门课，在评价教师教学质量时，既不可用理论课堂评价标准评分，也不能用一般实验实践课程的评价标准来评价。因此，对体育课程任课教师的课堂教学质量评价，我院制订了学生网上对体育课程教学质量评价标准（见附件六），主要由学生在每学期的后期在学院教务管理网上进行评价。 五、学生教学座谈会 学生教学座谈会一般在每学期的第11周至13周进行。 召开学生教学座谈会的目的，是向

44、学生面对面地了解该学期任课教师教学工作情况的同时，也了解学生对专业教学设施、教学管理的意见和建议，以便及时向任课教师反馈相关信息，也为教学整改，完善和规范教学管理提供依据，促进教学质量的不断提高。 召开学生教学座谈会的具体做法是： （一）二级教学单位根据教务处的时间安排，制订本单位学生教学座谈会的实施性计划，包括具体时间、地点、班级、负责老师、记录员等的具体安排。 （二）以班或年级为单位，随机安排15%30%的学生参加。原则上一个座谈会的会场不超过60人。 （三）负责教师要对教学座谈会起主导作用，主要是针对该班（或年级）本学期的任课教师的教学工作，听取学生的评价性发言。其次是听取学生对教师个体

45、和学院教学工作的意见或建议。记录员要对做好详细记录。 （四）学生教学座谈会结束后，二级教学单位把各场座谈会的记录整理成座谈会纪要，并理出每位任课教师的优缺点。 （五）学生教学座谈会记录整理完成后，对比较突出的成绩或欠缺，由二级教学单位分别向相关老师反馈。 每学期的学生座谈会工作完成后，二级教学单位要进行归纳、综合，写出专题总结（上交一份到学院教务处），并按要求整理和归档。 第五篇：质量体系审核员评价准则前言 本质量管理体系（qms）审核员评价准则由ccaa根据国际审核员培训与注册协会（iatca）质量管理体系审核员评价准则pl-03-020（r2）制定，完全覆盖iatca准则的所有要求，目的是

46、为质量管理体系审核员注册提供一个通用的基础。 制定本准则参考了gb/t19011-2021标准质量和（或）环境管理体系审核指南，考虑中国的国情，以及企业、认证认可机构和政府法律法规的要求。 本准则是注册为ccaa-iatcaqms级别审核员的基础依据。 ccaa满足iatca对审核员注册机构的下列要求，于1998年首批签署了iatca-qms审核员培训课程批准和注册互认协议（mla），有权授予iatca承认的审核员注册资格。 1.iatca成员； 2.运作审核员注册项目； 3.使用可接受的程序验证注册申请者的申请； 4.运作其注册项目时符合适用的管理控制过程，例如在有关iso/iec导则、其他

47、类似可接受的国际标准和iatca规章、谅解备忘录（mou）、多边互认协议（mla）中规定的过程； 5.已成功地通过同行评审，证明其作为审核员注册机构满足成为iatcamla成员的要求； 6.作为审核员注册机构已经签署iatcamla； 7.表明其持续满足准则要求。 iatca承认的两个qms审核员级别是iatcaqms审核员级别和iatcaqms高级审核员级别。ccaa作为iatca-mla成员，在注册满足iatca要求的审核员时，有权使用iatca缩写标志。 所有iatca成员均承认被授予iatca级别审核员注册资格的审核员具有根据他们的注册级别从事审核或领导审核组的能力。这种认可将使审核员

48、不必寻求多方注册。ccaa-iatca级别审核员的注册仅仅表明个人从事审核的能力。ccaa-iatca注册制度不对个人可能具备的技术能力范围加以确认。对审核员在审核一个具体组织时其是否具有审核的技术环境所需要的知识和理解力的确认，应仍由负责审核过程管理的有关各方负责。 所有ccaa文件都用中文发布。标有最近发布日期的中文版ccaa文件是有效的版本。ccaa秘书处将在网站上公布所有相关准则的最新版本。本准则直接采用iatca准则格式，予以发布实施。 过渡期 本准则替代了ccaa-108质量管理体系审核员注册准则（第1版）。本准则于2021年1月1日起实施 2021年12月31日，ccaa停止根据

49、注册准则第1版实施ccaa-iatcaqms级别审核员初次注册和再注册； 2021年1月1日起，ccaa采用注册准则第2版实施ccaa-iatcaqms级别审核员初次注册和再注册； 2021年12月31日前，所有根据第1版准则注册的ccaa-iatcaqms级别审核员均应完成根据注册准则第2版进行的再注册。 第一章 1.1引言 1.1.1本准则由中国认证认可协会（ccaa-iatca）依据iatca质量管理体系审核员评价准则pl-03-020（r2）制定，目的是规范ccaa-iatca质量管理体系（qms）审核员的注册活动。本准则完全覆盖iatca准则，是ccaa参加iatca-qms审核员注

50、册多边互认协议（mla）的基础和依据。 1.1.2制定本准则时已考虑了国际和国内的审核员注册实践活动、gb/t19011-2021和gb/t19001-2021标准。 1.1.3本准则分为2章： a）第一章引言、审核员级别、定义。 b）第二章书面评价、查验过程、查验分包、评价人员、面试过程、可接受的qms标准。 1.2ccaaqms审核员的级别 1.2.1本准则适用于对以下两个审核员级别的注册申请人和再注册申请人的评价以及实习审核员资格的评价： a.ccaaqms实习审核员资格b.ccaa-iatcaqms审核员级别c.ccaa-iatcaqms高级审核员级别 1.2.2审核员级别授予已满足c

51、caa-iatcaqms审核员注册准则要求，能作为审核组成员进行全部完整的qms审核的所有部分的申请人。 1.2.3高级审核员级别授予已满足ccaa-iatcaqms审核员注册准则关于qms审核员的要求，并且表明其具有所要求的知识和技能，能有效地策划和管理审核并领导审核组的申请人。 1.2.4ccaaqms实习审核员 ccaaqms实习审核员是满足审核员教育经历、审核员培训、工作经历和质量经历的要求，有资格在级别审核员的指导下参与qms审核活动，但不能独立实施审核的人员。注：ccaaqms实习审核员不是iatca注册级别。 1.3定义 1.3.1除下列定义外，gb/t19000-2021标准中

52、的术语和定义适用于本准则。本准则中还使用下列定义： a）验证审核员（见证人）：具有ccaaqms高级审核员级别或经ccaa确认具有同等能力，对审核员、高级审核员申请人的审核活动进行见证并完成审核表现报告的人员。注：验证审核员不是一种注册级别。b）审核组： 实施一次审核的两名或两名以上的级别审核员。 注：本定义为ccaa-iatca审核员注册专用定义，与gb/t19011-2021标准中的定义不同。c）完整的qms审核： 覆盖gb/t19011-2021标准中6.3至6.6条款所描述的全部审核过程，并包括gb/t19001-2021标准或等同的qms替代标准中所有方面的审核。 注1：此定义比gb

53、/t19011-2021标准（表1的）注5中的所描述的完整审核更为全面。注2：对gb/t19001-2021标准第7章某些要求合理删减后的审核应视为完整的审核。gb/t19001-1994和gb/t19002-1994标准在2021年失效之前也适用。d）申请担保人： 通过与申请人有工作关系或业务往来，能够客观地证明申请人具有审核员所需的个人素质的具备级别审核员资格的人员。 e）书面评价： 对申请人提供的支持其申请的书面证据进行的评价。 第二章 2.1总则 2.1.1ccaa应具有依据准则要求有效评价申请人能力的形成文件的程序，详见ccaa审核员注册审批程序。评价过程应包括以下三个明确的部分：a

54、）书面评价；b）查验；c）确认。 2.1.1.1书面评价。对申请人提供的支持其申请的文件所进行的评价。这种评价旨在确定申请人在教育、正规培训、工作经历、质量经历和审核经历方面与ccaa-iatca注册要求的符合性。 2.1.1.2查验。查验是指使用那些在审核中能够提供公正客观评价结论的外部资源，对申请人的表现和申报信息的准确性进行独立证实的活动。 2.1.1.3确认。确认是指ccaa认为适当的、用于有效评价申请人的附加的评价活动，如面试或指派任务。 2.1.2除了申请人同意予以公开的信息（例如在注册审核员名录中的信息）外，申请中所包含的信息应予以保密。注册审核员名录相关信息包括审核员姓名、聘用

55、机构、联络方式、注册范围、注册级别以及注册有效期。 2.2书面评价 2.2.1本部分描述了ccaa对申请进行书面评价时所使用的过程，以及参与该过程的人员的任务和职责。 2.2.2ccaa应证实每位申请人满足ccaa-iatcaqms审核员注册准则所描述的注册要求，并且查验申请中所提供的教育经历、审核员培训经历、工作经历和质量经历信息的准确性和完整性。ccaa还应对包括在每份申请中的审核员申请人审核表现报告和高级审核员申请人审核表现报告进行评价（见2.2.4条款）。 2.2.3教育和培训经历评价 2.2.3.1申请中应包括相关的教育和培训经历证明，特别是ccaa承认的qms审核员培训的客观证明。

56、适宜的教育和培训经历证明包括以下任一方式：a）原件（由ccaa工作人员审阅后返还申请人，复印件留存）；b）由申请人的聘用机构确认的、上述原件的真实复印件； c）由具有资格的权威机构以信函的方式确认申请人的证书是得到认可的。 2.2.4对审核员和高级审核员申请人审核表现报告的评价 2.2.4.1审核员级别的注册申请中应包括由验证审核员提供的审核员级别申请人审核表现报告；高级审核员级别的注册申请中应包括高级审核员级别申请人审核表现报告。 2.2.4.2ccaa应评价这些报告，证实这些报告已经填写完整，并且已由验证审核员签名。ccaa还应确认申请人在验证审核员所报告的各方面均取得令人满意的表现。 2

57、.2.4.3审核员级别申请人审核表现报告 2.2.4.3.1审核表现报告至少应对申请人在以下方面的表现进行评价：a）审核标准（gb/t19001或其替代标准）的知识；b）有效进行文件评审的能力； c）现场审核过程中知识和技能的应用； d）对审核标准（gb/t19001或其替代标准）的各方面应用的解释能力；e）与受审核方以及审核组其他成员进行有效沟通的能力；f）形成审核发现和准备审核报告的能力；g）审核员注册准则1.4条款中规定的个人素质；h）申请人是否适宜审核员级别注册的说明。 2.2.4.4高级审核员级别申请人审核表现报告 2.2.4.4.1审核表现报告应至少对申请人在以下方面的表现进行评价

58、：a）策划审核过程的能力，包括审核所需资源；b）使受审核方感到满意的、对现场审核的管理能力；c）有效管理审核组的能力；d）对受审核方管理过程的理解； e）就审核发现进行沟通以及准备审核报告的能力f）申请人是否适宜高级审核员级别注册的说明。 2.2.5验证审核员完成审核表现报告的职责 2.2.5.1被指派对级别审核员申请人的表现进行见证的验证审核员负有以下职责： a）识别在评价申请人表现过程中任何潜在的利益冲突，并就此与申请人、申请人的聘用机构（适用时）及验证审核员的指派机构（适用时）进行沟通； b）保证其能提供公正的审核表现报告； c）对审核实施见证，综合使用评审有关文件、观察以及与申请人交谈

59、等方式，对申请人能否胜任本准则2.2.4条款所要求的能力进行评价； d）按照ccaa要求的格式，向申请人和/或申请人的聘用机构提供审核表现报告。 2.2.5.2实施这些见证任务时，验证审核员： a）可以是也可以不是审核组成员，但在任何情况下，其工作重点应放在对申请人审核表现的评价上； b）应遵守ccaa审核员行为准则； c）应只对实际见证到的、申请人在所有审核过程中对gb/t19001-2021标准或等同的qms替代标准的所有方面进行审核的能力和表现进行评价；d）可在审核现场外完成对文件评审和审核报告活动的评价。 2.3查验过程2.3.1查验资源 2.3.1.1ccaa应从以下渠道进行查验：

60、a）那些完成了审核表现报告的验证审核员（见证人），和/或其他非见证审核经历的审核组组长； b）受审核方； c）申请人的聘用机构。 2.3.1.2当申请人由审核员级别晋升高级审核员级别时，只需要通过以上1）和2）进行查验。 2.3.1.3ccaa应保存查验活动的记录。当ccaa不能从以上全部渠道获得相关信息时，应说明理由并形成文件。在这种情况下，ccaa应确定用来查验申请人所提交证据的准确性的方法是适当的。 对每份申请的查验可采用电话交谈、传真、e-mail和/或面谈的方式。对于每份初次注册和晋级的申请，应查验以下内容： a）qms经历：包括实施、运作和/或审核质量管理体系的经历；b）基本工作经

61、历，包括： 工作单位的业务性质； 被聘用的起止日期； 聘用期间的职务和职责。 c）提交的审核经历中至少有2次应经查验。该2次进行查验的审核应与审核员申请人审核表现报告和高级审核员申请人审核表现报告所见证的审核不同。对审核经历的查验应包括以下信息：各审核阶段中申请人的能力； 个人素质（参见ccaa-iatcaqms审核员注册准则1.4条款）； 审核日期和现场审核时间； 使用的qms标准； 审核的类别（例如：完整的或部分的审核）； 审核活动与gb/t19011-2021标准的一致性； 申请人在审核中的作用； 审核组中审核员的人数； 审核组组长的姓名； 审核的类型（第一方，第二方或第三方审核）。 2.4查验分包 2.4.1qms审核员的聘用机构（如认证机构），可根据本准