vte防治手册簿11版

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1、铜川矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册目录第一局部、住院患者 VTE 防治工作的意义1其次局部、院内 VTE 防治治理体系成员架构1第三局部、院内 VTE 预防建议21. 根本原则22.预防措施33.VTE 预防推举流程74.外科住院评分及预防策略105.内科住院评分及预防策略12第四局部、院内 DVT 的诊治建议20第五局部、院内 PE 的诊治建议24第六局部、抗凝出血后的诊疗建议18文档大全第一局部、住院患者 VTE 防治工作的意义静脉血栓栓塞症 venous thromboermbilism ， VTE包括肺血栓栓塞症plumonary thromboermbilism

2、，PE和深静脉血栓形成deep thrombosis DVT两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要缘由之一，已引起临床医务人员和医院治理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。 VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动实行恰当的预防措施，可削减或避开进展成 VTE；已经发生了 VTE 也要进展正确的评估，实行恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。其次局部、院内 VTE 防治治理体系成员架构一、院内 VTE 防治治理小组人员组成：医院领导及各职能部门负责人。工作职责：1. 参与制定本医院院内 VTE

3、防治治理的规章制度病监视实施。2. 对院内 VTE 防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。3. 争论并确定院内 VTE 防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。4. 确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施， 明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5. 其他院内 VTE 防治治理的重要事宜。6. 组织开展院内 VTE 方面的科研工作。二、院内 VTE 专家小组人员组成： 工作职责：1. 对有关院内 VTE 防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。2. 对院内 VTE 防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出把握措施并指导实施。3. 对医务人员进展院内

4、 VTE 防治培训并考核。三、各科室 VTE 防治治理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。工作职责：1. 科主任为科室内 VTE 防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有治理责任。2. 质控医生监视填报本科室院内 VTE 相关表格。3. 在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE 防治治理的各项工作，依据科室特点制定治理制度，并组织落实。4. 帮助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5. 帮助院内 VTE 防治治理委员会交办的其他工作。第三局部、院内 VTE 预防建议一、院内 VTE 预防建议的根本原则1. 由于 VTE 的发生是格外简洁的

5、病理、 生理过程 , 实行预防措施前必需进展个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊 , 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况, 请准时邀请专业科室医生会诊 ;3. 即使实行 VTE 预防措施之后 ,仍有可能发生 VTE 。一旦发生 ,应实行相应治疗措施 ;4. 预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。一旦发生出血 , 应实行相应治疗措施 ;5. 建议各临床科室依据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南 (如骨科) , 请遵循该专业指南执行。二、院内 VTE 预防措施介绍静脉血栓栓塞症 VTE在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严峻影响了

6、病人的生活质量，甚至是致死。VTE 包括深静脉血栓 DVT和肺栓塞 PE两局部。 VTE作为常见的医疗过程中消灭的并发症，是病人住院时间明显延长的的其次大缘由，同时也是心血管意外大事导致死亡的第三大缘由。 DVT是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学转变及血液处于高凝状态等多种缘由所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无病症性 PE 或致死性 PE。如病人未经过正规的治疗，可在DVT后几年内发生血栓形成后综合征 PTS一、深静脉血栓 /肺动脉血栓栓塞症的定义静脉血栓栓塞症 VTE：是指血液在静脉内不正常地分散，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成 DVT：是指血流在深静脉

7、腔内不正常分散，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多， 常见于骨科大手术后。下肢近端腘静脉或其近侧部位DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。肺栓塞 PE：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE 为 PE 的最常见类型，通常所说的 PE 即指 PTE。围术期的PTE 多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要缘由之一。二、临床表现下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、苦痛、患侧肢体皮肤颜

8、色变紫变暗。腓静脉型 DVT 多无临床病症， 约 40% 50% 有病症者血栓向近端延展。 近端 DVT 患者消灭患肢苦痛、肿胀等病症，其中近一半发生无明显临床病症的肺栓塞。PE 的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，糊涂患者的主要病症为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起， 胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致， 晕厥是因脑动脉供血削减、 心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下， PE 主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭临床上以休克和低血压为主要表现， 即体循环动脉收缩压 40mmHg, 持续 15 分钟以

9、上。需除外发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。有以下状况可考虑 PE：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；缘由不明的呼吸困难， 或原有的呼吸困难加重；缘由不明的血压降低、不能解释的休克；晕厥发作；低热、血沉 ESR增快、黄疸、发绀；心衰时洋地黄治疗效果不佳；缘由不明的肺动脉高压，右室肥大； X 线片示肺部楔形影； 放射性核素检查显示肺灌注缺损。三、常用检测方法1多普勒超声和静脉加压超声是诊断 DVT 的首选方法。 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90% ，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳； 承受加压超声探查法可使诊断准确率提高至

10、 97%。2D-二聚体D-Dimer 检测，酶联免疫吸附法ELISA 检查 D-dimer 敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer 上升。（3） 顺行静脉造影是诊断 DVT 的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确 ,为 DVT 诊断最牢靠的方法，但属于有创检查。（4） 其它检查还包括放射性核素显像放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四、根本预防措施1. 常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。2. 乐观的活动可以削减 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术

11、患者 ,仅需鼓舞及早进展主动与被动活动 ,早期进展功能熬炼。一般无需应用药物预防措施。3. 建议患者改善生活方式 ,如戒烟、戒酒、把握血糖以及血脂。五、物理预防措施包括:梯度压力弹力袜 (GCS) 、间歇气囊压 IPC) 装置以及足底静脉泵(VFP) 等。使用物理方法预防 VTE 发生的原理为 : 促使静脉血流加速 , 削减下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢DVT 形成的风险，且不增加肺栓塞大事的发生率。机械性方法可削减局部患者发生DVT 的危急, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证明能削减死亡或 PE 的危急。 这些设备应尽可能在双腿应用 , 且始终持续

12、到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ;极高危患者单独应用疗效差 ,推举与有效的抗凝治疗联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施 : l)充血性心力衰竭、 肺水肿或下肢严峻水肿 ; 2)发生的下肢近端 DVT 、血栓性静脉炎 ; 3)下肢局部严峻病变、下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。六、药物预防措施药物预防是预防 DVT 的根本措施，而根本预防和机械预防是药物预防的关心措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊， 合理选择抗凝药， 对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。常见

13、的出血风险包括 :大出血病史 ;严峻肾功能不全联合应用抗血小板药物 ;手术因素 (既往或此次手术中消灭难以把握的手术出血、手术范围大、翻修手术 )。我国现有抗凝药物包括一般肝素，低分子肝索，a 因子抑制剂类，维生素 K 拮抗剂，抗血小板药物。1. 一般肝素皮下注射低剂量一般肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用剂量 : 5000 U 每日 2 次,皮下注射。一般状况下无需监测 APTT 。2. 低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般状况下无需常规血液学监测。 由于低分子肝素制备时承受不同的解

14、聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、 推举的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。3. a 因子抑制剂类1） 间接 a 因子抑制剂类：磺达肝癸钠 (FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖 ,能选择性的抑制凝血因子 xa适应症:用于髋关节置换 (THR): 全膝关节置换 (TKR) 、髋部骨折术 (HFS) 的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日 2.5mg, 皮下注射。2） 直接 a 因子抑制

15、剂类：为型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等 ,治疗窗宽 ,剂量固定 ,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症 :承受择期髋膝关节置换术的成人患者预防DVT, 利伐沙班预防用药剂量 : 10mg 口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所承受的手术类型而定。对于承受競关节手术的患者, 推举疗程为 5 周; 对于承受膝关节手术的患者 , 推举疗程为 2 周。4. 维生素 K 拮抗剂(VKAs)VKAs 是有效的预防措施之一。但由于VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法

16、林的剂量 , 以到达目标 INR 范围 2.0-3.0 ，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。5. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物 , 依据目前证据 ,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。七、院内 VTE 预防方案1、对每位入院患者应进展 VTE 风险评估。具体流程参照住院患者 VTE 预防流程；外科评估参照 Caprini VTE 风险评估表；内科评估参照 Padua VTE 风险评估表。2、对不同 VTE 危急级别的患者实行不同的预防方式，具体包括非药物和药物预防措施。具体措施见本节五、六3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，实行药物预防性抗凝治疗前必需进

17、展个体化评估见本节九，权衡抗凝与出血的利弊。如消灭使用禁忌症或其他特别状况，请准时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后可能消灭出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血， 应实行相应治疗措施 (院内 VTE 预防性抗凝后严峻出血的处理流程 )。八、院内 VTE 的临床处置方案依据患者有无 VTE 的危急因素、临床表现进展临床评估。1、对 DVT 临床低度或中度可疑者，可进展血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；假设下肢静脉加压超声等检查觉察DVT 阳性，则 DVT 诊断成立，马上进展 DVT 治疗。2、对临床疑诊 PE 的患者的诊断依据院

18、内急性肺栓塞的诊断策略进展。对急性高危 PE休克或低血压及疑难 PE 患者应准时组织全院 VTE 多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进展。4、对临床高度疑诊 VTE 的患者，假设没有抗凝禁忌证，即可马上抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后可能消灭出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血，应实行相应治疗措施(院内 VTE 预防性抗凝后严峻出血的处理流程 )。九、药物预防安全性的考量：假设消灭以下任何一种因素， 则患者可能不能应用抗凝药物， 此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？

19、是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板计数100,000/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？肌酐去除率是否正常？如正常，请填写肌酐去除率值 患者入院/转科/病情变化手术住院患者 VTE 危急分层CapCCaprini 评分内科患者 VTE 危急分层Padua 评分高危4 分LMWH/LDUH+机械预防肿瘤患者抗凝延长至 4 周机械性预防措施必要时知情同意72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化调整三、住院患者VTE预防的推举流程中/高危低 危极低危低危3 分1-2 分0 分4 分机械预防根本预防措施评估

20、出血风险是否评估出血风险否是外科住院患者 VTE 及出血风险评估表与预防策略外科住院患者 VTE 评估表评分病史年龄 41-60 岁Caprini 评分表试验室检查手术操作肥胖BMI25kg/m不明缘由或反复自发性流产妊娠期或产后1 月1 分/项口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床持续72 小时炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严峻的肺部疾病，含肺炎1 月内肺功能特别COPD急性心肌梗死充血性心力衰竭1 月内打算行小手术 45 分钟大手术史1 月内2 分/项脓毒症1 月内年龄 61-74 岁石膏固定1 月内患者需要卧床72h恶性肿瘤既往或现患年龄75 岁VTE 病史抗心磷脂抗体阳性凝血酶原 20

21、230A 或大手术45 分钟腹腔镜手术 45 分钟关节镜手术中心静脉置管3 分/项VTE 家族史肝素诱导的血小板削减症HIT其他先天获得性已栓倾向脑卒中1 月内5 分/项急性脊髓损伤瘫痪1 月内因子 VLeiden 阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸上升择期人工髋或人工膝关节置换术髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科住院患者大出血并发症危急因素评估表具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群常规危急因素活动性出血既往大出血病史、未治疗的出血疾病严峻肾功能或肝功能衰竭血小板削减症急性脑卒中未把握的高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前 4 小时或麻醉后 12 小时内同时使用抗凝药、

22、抗血小板治疗或溶栓药物手术特异性危急因素腹部手术：男性，术前血红蛋白水平 13g/dL，恶性肿瘤，简洁外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤， 术前血红蛋白几血小板计数较 低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯吡格雷 BMI 25kg/m2 ，非择期手术，放 5 个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术出血并发症可能会导致严峻后果的手术开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术外科手术患者 VTE 危急分层及预防措施VTE 风险分层格外低危低危中危高危备注：外科

23、手术Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini 5预防措施无须特别措施，尽早活动。物理机械预防或药物预防。物理机械预防和或药物预防。措施同中危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高 风险因素不能使用药物，应在病程中说明。1. VTE 评估时间：全部住院患者入院后 24 小时内、手术患者于手术后 24 小时内。2. 权衡抗凝与出血风险后实行个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理机械预防，待出血风险降低后加用药物预防。内科住院患者 VTE 及出血风险评估表与预防策略内科住院患者 VTE 表评分1 分/项危急因素年龄70 岁心脏和或呼吸衰竭急性心肌梗死和或

24、缺血性脑卒中急性感染和或风湿性疾病肥胖BMI30kg/m2正在进展激素治疗近期1 个月创伤或外科手术活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和或6 个月内承受过化疗和放疗既往 VTE排解浅表静脉血栓活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d具有易栓倾向分值2 分/项3 分/项合计评分 4 分 高危4 分 低危Padua 评分表内科住院患者出血危急因素评估表有 1 项即为出血高危活动性胃肠道溃疡入院前 3 个月内有出血大事血小板计数50X109/L2 项及以上即为出血高危年龄85 岁肝衰竭INR1.5严峻肾衰竭入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男

25、性内科住院患者 VTE 危急分层及预防措施Padua 得分 内科住院患者VTE 危急分层4高危4低危预防措施有高出血风险无高出血风险GCS/IPC 机械预防LMWH/LDUH 药物预防无须特别措施，尽早活动。备注：VTE 评估时间：全部住院患者入院后 24 小时内。深静脉血栓形成可能性评估低度可能性中、高度可能性Wells DVT 评分0 分Wells DVT 评分1 分D-二聚体检测超声检查阳性阴性阳性阴性超声检查排解诊断诊断成立进一步影像学检查阴性阳性阳性阴性排解诊断诊断 DVT常规抗凝治疗，专科会诊诊断 DVT排解诊断第四局部、院内 DVT 的诊治建议一、DVT 的诊断流程依据发病时间，

26、DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病 14 天以内；亚急性期是指发病 15 30 天；发病 30 天以后进人慢件期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。急性下肢 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、苦痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和 /或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病 12 周后，患肢可消灭浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。患者近期有手术、严峻外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，消灭下肢肿胀、苦痛、小腿前方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可能性大；但当患者无明显

27、血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或病症不典型时，易消灭漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进展深静脉血栓形成可能性评估； 对于血栓发病因素明显、病症体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、病症体征不典型、Wells 评分为低度可能时，行血 D-二聚体检测， 阴性排解血栓，阳性者，进一步超声检查。*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排解DVT 者，应动态复查超声或进展其他影像学检查。二、下肢 DVT 的临床特征评分Wells 评分病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3 天或近 4 周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于 3c

28、m1既往 DVT 病史1凹陷性水肿病症侧下肢1有浅静脉的侧枝循环非静脉曲张1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2总分推断标准临床可能性低度评分0 分中度1-2 分高度3 分假设双侧下肢均有病症，以病症严峻的一侧为准。三、DVT 的治疗方案一、DVT 或PE 患者抗凝治疗根本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推举使用型口服抗凝药NOACs利伐沙班、 推举使用低分子肝素长期3 个月抗凝治达比加群、阿哌沙班或依杜沙班进展长期 疗3 个月抗凝治疗未承受NOACs 者建议维生素K 拮抗剂对于承受延长治疗的腿部DVT 或PE 患者，没有必要再 3 个月后换用

29、抗凝药物二、DVT 或PE 患者抗凝治疗时程由手术因素触发由非手术的一过性危急因素如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等触发首次发作的非触发性发病缘由不明VTE腿部近端DVT 或 PE 长期抗凝：3 个月无论出血风险凹凸，均推举长期抗凝：3 个月1. 低或中度出血风险：推举长期抗凝无打算终止日期 2.高出血风险：推举长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后，病人的性别和 D 二聚体水平将影响是停顿或延长抗凝治疗腿部远端DVT 或 PE推举长期抗凝：3 个月推举长期抗凝至少 3 个月二次发作的非触发性发病缘由不明VTE活动性肿瘤相关VTE1. 低或中度出血风险：推举延长抗凝无打算终止日期2. 高出血风险：长

30、期抗凝：3 个月无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝无打算终止日期全部承受超过 3 个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否连续治疗。三、DVT 急性期溶栓治疗1、对于急性中心型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓CDT。2、如不具备导管溶栓的条件，可进展系统性溶栓。四、DVT 急性期的其他治疗方案1、手术取栓适应症： 1消灭股青肿时应马上手术取栓。2对于发病 7 天以内的中心型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。2、下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症， 或在充分抗凝状况下扔消灭PE 者。注：对

31、于承受抗凝治疗的急性器。DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤第五局部、院内 PE 诊治建议一、疑似 PE 患者的诊断流程PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，我院尚不具备检查条件。结合我院实际状况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2023 年急性 PE 诊疗指南，我们医院专家推举对疑心急性 PE 的患者实行“三步走”策略，首先进展临床可能性评估，再进展初始危急分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。1. PE 临床可能性评估常用的临床评估标准有

32、加拿大 Wells 评分表临床状况既往PE 或DVT 病史心率100bpm过去四周内有手术或制动史咯血肿瘤活动期DVT 临床表现其他鉴别诊断的可能性低于PE 合计评分临床概率两分类法PE 可能性低PE 高度可能性简化版11111110-122、PE 初始危急分层对急性 PE 的严峻程度进展初始危急分层图 1以评估PE 的早期死亡风险包括住院死亡率或 30 天死亡率。初始危急分层主要依据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，如无则为非高危 PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有格外重要意义，由此打算下一步诊疗策略。临床疑似 PE 可能休克或持续低血压？排解发心律失常、血容

33、量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg 并持续 15 分钟以上非高危患者高危患者3、PE 高危及非高危诊断流程3.1 、非高危患者确诊 PE 流程不伴休克或低血压的可疑 PE评估 PE 的可能性临床推断或推想评分临床概率为低/中或 PE 可能性小临床概率为高或 PE 可能D 二聚体阴性阳性CT 肺动脉造影CT 肺动脉造影阴性排解阳性确诊阴性排解阳性确诊不治疗治疗不治疗或进一步检查 治疗3.2 、高危患者确诊 PE 流程伴休克或低血压的可疑 PE是否可马上行 CT 肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是可行 CT 肺血管造影或患者稳定CT 肺血管造影没有其他检查手段或

34、患者不稳定阳性阴性查找其他引起血液动力学不稳定的缘由PE 特异性治疗直接再灌注查找其他引起血液动力学不稳定的缘由二、PE 的治疗方案1、基于危急度分层的急性 PE 诊疗策略临床疑诊PE是否休克或低血压指南推举的高危PE 的诊断策略指南推举的非高危PE 的诊断策略PE 确诊评估临床风险PESI 或 sPESIPE 确诊中危PESI 分级-或 sPESI1PESI 分级-或 sPESI0进一步危急分层右心室形态与功能生双阳性物标志物单阳性或双阴性高危中高危中低危低危直接再灌注治疗抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗肺栓塞严峻指数PESI及其简化版本 sPESI指标年龄原始版本以年龄为

35、分数简化版本1 分假设年龄80 岁男性+10 分-肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭+10 分1 分慢性肺部疾病+10 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压30 次/分+20 分-体温36+20 分-精神状态转变+60 分-动脉血氧饱和度125 分为 V 级。2、PE 患者抗凝治疗原则准时程见 DVT 患者抗凝治疗相关局部内容3、PE 溶栓治疗适应症：1） 、伴有休克或低血压如收缩压 90mmHg 的急性 PE 患者，出血风险不高；2） 、开头抗凝治疗后病情加重的急性 PE 患者，未发生低血压且出血风险低。备注：无低血压的 PE 患者，如病症严峻或存在明显的心肺功能障碍， 应亲热监测病情是否

36、加重。发生低血压，说明有溶栓治疗的适应证。对于 初始仅承受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化如病症、生命体征、组织 灌注、气体交换、心脏标志物等，但尚未发生低血压，风险获益评估时 倾向于溶栓治疗。4、PE 的其他治疗方案1、肺动脉血栓手术取栓术适应症：a、大面积 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；b、或有溶栓禁忌症者；c、或经溶栓和其他乐观的内科治疗无效者。2、经导管血栓去除对于承受溶栓药物治疗的急性 PE 患者，建议通过外周静脉赐予溶栓治疗，优于导管直接溶栓 CDT适应症：伴有低血压的 PE 患者，假设 i出血风险高， ii全身溶栓失败，或 iii可能在全身溶栓治疗起效前如数小时内因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管关心血栓去除。导管关心血栓去除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六局部、抗凝出血后的处理流程1. 马上停用抗凝药物2. 向上级医师及患者家属报病危3. 检测生命体征4. 急查血红蛋白、血小板、 DIC 全套、输血前全套、血型5. 合血备用6. 酌情输血或者输入颖冰冻血浆或者因子凝血酶原复合物浓缩剂7. 赐予抗凝药物的相应拮抗药物： Vit K 可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8. 急请相关科室会诊帮助诊治，必要时考虑手术止血9. 向科室领导及医务科报备案