流行性脑脊髓膜炎夏

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1、流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎Epidemic cerebrospinal meningitis General Description概 述流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 简 称 流 脑 ， 属 化 脓 性脑 膜 炎 的 一 种 。 其 主 要 临 床 表 现 包 括 突 发 高 热 、 剧 烈 头痛 、 频 繁 呕 吐 、 皮 肤 粘 膜 瘀 点 瘀 斑 和 脑膜 刺 激 征 ， 严 重 者 可 有 败 血 症 休 克 及 脑实 质 损 害 。 脑 脊 液 呈 化 脓 性 改 变 。 本 病 多 见 于 冬 春 季 。 病 原 学奈 瑟 菌 属 脑 膜 炎 双 球 菌 。 专 性 需 氧

2、菌 ， 营 养 要 求 高 巧 克 力 血 琼 脂 平 板 （ 5%-10%CO2， pH7.4-7.6） G-双 球 菌 ， 肾 形 或 豆 形 。 特 异 性 多 糖 抗 原 分 群 ： A、 B、 C占 90%(共 13个 群 ) 发 现 部 位 ： 仅 存 在 于 人 体 鼻 咽 部 、 血液 、 脑 脊 液 、 皮 肤 瘀 点 。 多 存 在 于 中 性 粒 细 胞 ， 少 数 在 中 性 粒 细 胞 外 面 。 病原学致 病 因 素 ： 菌 体 裂 解 可 释 放 内 毒 素 而 致 病 . 抵 抗 力 ： 体 外 生 活 力 及 抵 抗 力 很 弱 ， 对 干燥 、 寒 冷 、

3、高 热 和 常 用 化 学 消 毒 剂 敏 感 。可 产 生 自 溶 酶 ， 在 体 外 易 自 溶 而 死 亡 。耐 药 性 ： 对 磺 胺 有 耐 药 株 发 现 ， 特 别 是 B、C群 ， A群 耐 药 性 在 上 升 ； 对 青 霉 素 敏 感 。 送 标 本 需 注 意 流 行 病 学传 染 源 ： 带 菌 者 和 流 脑 病 人传 播 途 径 ： 经 呼 吸 道 传 播易 感 人 群 ： 人 群 普 遍 易 感 ， 6个 月 2岁 ,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。流 行 特 征 ： 明 显 季 节 性 ， 多 发 生 于 冬

4、 春季 ， 11月 5月 、 次 年 3月 4月 为 高 峰 ;周期 性 ； 地 区 性 。 Pati ents Carri ers 咳 嗽 、 喷 嚏 Suscepti bl e 特 别 是 5岁 以 下 儿 童密 切 接 触 发 病 机 制 (普通型) 病原菌 鼻咽部 无症状携带者上感期 上呼吸道炎症 隐性感染 败血症期 菌血症 血液败血症 脑膜炎期 脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 恢复期 细菌被清除 炎症吸收好转 发 病 机 制 (暴 发型)休 克 型细 菌 繁 殖 内 毒 素 休 克 细 菌 繁 殖 内 毒 素 脑 疝 形 成 病 理 改 变上 呼 吸 道 感 染 期 局 部 炎 症 败 血 症

5、 期 血 管 内 皮 损 伤 、 炎 症 、 坏 死 、 血 栓 形 成 、 血 管 周 围 出 血 、 皮 肤 粘 膜 局 灶性 出 血 、 肺 、 心 、 胃 肠 道 及 肾 上 腺 皮 质 可有 主 泛 出 血 。 脑 膜 炎 期 软 脑 膜 和 蛛 网 膜 、 血 管 充 血 、出 血 、 炎 症 、 水 肿 ； 脑 底 部 炎 症 粘 连 ， 脑 神经 损 害 ； 颅 内 压 升 高暴 发 型 脑 膜 脑 炎 脑 实 质 损 害 、 脑 组 织 坏死 、 充 血 、 出 血 及 水 肿 ， 脑 疝 形 成 大脑和脑膜表现 临 床 表 现普通型 暴发型 轻型 慢败血症型 临 床 表 现

6、普 通 型 上 呼 吸 道 感 染期 败 血 症 期 脑 膜 炎 期 恢 复 期 潜 伏 期 1 10日 ， 一 般 23日 。 约 占 90%左 右 。 病 程 可 分 为 上 呼 吸 道 感 染期 、 败 血 症 期 、 脑 膜 炎 期和 恢 复 期 ， 但 由 于 起 病 急 、进 展 快 、 临 床 常 难 以 划 分 。病 程 中 10%病 人 出 现 单 纯疱 疹 。 临 床 表 现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 容易误诊鼻咽拭子培养阳性 临 床 表 现普 通 型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 感染中

7、毒症状 皮疹( 70%） 瘀点或瘀斑、早诊依据 多见于咽部、四肢和躯干、不对称分布、大小 不一 临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征和克氏征阳性 脑实质损害征象：谵妄、神志障碍、抽搐 临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 体温下降； 瘀点、瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转。 颈 项 强 直 早 期 出 血 性 皮 疹 早 期 皮 疹 暴发型 败血症休

8、克型 脑膜脑炎型 混合型多见于儿童。 病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症； 瘀点、瘀斑迅速扩大融合成片，形成大片坏死性紫癜； 休克表现； 弥漫性血管内凝血（DIC）； 脑膜刺激征多缺如，脑脊液多正常； 血培养阳性。 暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型 脑实质损害严重 脑疝形成：枕骨大孔疝、天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征 CSF改变 枕 骨 大 孔 疝 ： 系 因 小 脑 扁 桃 体 嵌 入 枕 骨 大 孔而 压 迫 延 髓 ， 表 现 为 昏 迷 加 重 ， 有 肌 张 力 增 强 ，初 期 呈 阵 发 性 或 持

9、 续 性 的 肢 体 强 直 ， 上 肢 伸 直内 旋 ， 两 手 紧 握 拳 头 ， 下 肢 伸 直 内 收 ； 两 侧 瞳孔 完 全 散 大 而 固 定 ， 对 光 反 射 消 失 ； 眼 球 常 凝视 或 向 下 呈 落 日 状 ； 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 ， 呼 吸 由快 逐 渐 减 馒 ， 还 可 出 现 双 吸 气 或 叹 息 样 呼 吸 ，呼 吸 节 律 不 整 ， 呼 吸 暂 停 或 呼 吸 突 然 停 止 。 天 幕 裂 孔 疝 ： 为 颞 叶 海 马 回 或 钩 回嵌 入 天 幕 裂 孔 ， 致 脑 干 和 动 眼 神 经受 压 ， 表 现 为 昏 迷 ， 同 侧 瞳

10、孔 散 大及 光 反 应 消 失 ， 眼 球 固 定 或 外 展 ，对 侧 肢 体 瘫 痪 ， 也 可 因 呼 衰 而 死 亡 。 坏 死 性 紫 癜 炎 性 血 管 内 血栓 形 成 皮 肤 深 部 溃 疡 混合型 最严重 休克型表现 脑实质损害表现 轻型与不典型轻型流脑 儿童流脑不典型 老年流脑暴发型多，上呼吸道症状多，瘀点、瘀斑多，意识障碍多，病程长，并发症多，预后差，病死率高，WBC低。 在 新 生 儿 及 3个 月 以 下 婴 儿 ， 由 于 前 囟未 闭 ， 颅 内 压 增 高 及 脑 膜 刺 激 征 可 不 明 显 ，但 有 拒 食 、 吐 奶 、 发 绀 、 精 神 萎 靡 、

11、 嗜 睡 与烦 躁 不 安 交 替 、 凝 视 、 尖 叫 、 惊 厥 、 前 囱 隆起 、 体 温 不 升 或 偶 有 发 热 等 。 在 婴 幼 儿 多 数有 发 热 、 呕 吐 、 烦 躁 、 感 觉 过 敏 、 尖 叫 、 双目 凝 视 、 嗜 睡 、 惊 厥 或 昏 迷 、 前 囱 饱 满 、 颈强 直 、 脑 膜 刺 激 征 阳 性 。 慢 性 败 血症 型 皮 疹 散 在 分 布 的斑 疹 、 丘 疹、 瘀 点 实 验 室 检 查血 象 白 细 胞 总 数 增 高 ， 以 中 性 粒 细 胞 为 主脑 脊 液 检 查 颅 压 增 高 ， 外 观 混 浊 ， 白 细 胞明 显 增

12、高 ， 以 中 性 为 主 ， 蛋 白 质 增 高 ， 糖 和 氯化 物 减 低 。细 菌 学 检 查 涂 片 皮 肤 瘀 点 瘀 斑 处 取 少 量 组 织 液 涂 片并 染 色 镜 检 或 脑 脊 液 离 心 沉 淀 后 涂 片 染 色 镜 检 细 菌 培 养 取 血 或 脑 脊 液 检 测 实 验 室 检 查血 清 免 疫 学 检 测 特 异 性 抗 原 特 异 性 抗 体其 他 RIA法 检 测 脑 脊 液 微 球 蛋 白 鲎 溶 解 物 试 验 并 发 症 与 后 遗 症并 发 症 中 耳 炎 、 化 脓 性 关 节 炎 、 心 内膜 炎 、 心 包 炎 、 肺 炎后 遗 症 动 眼

13、 神 经 麻 痹 、 耳 聋 、 失 明 、肢 体 瘫 痪 、 癫 痫 及 精 神 障 碍 诊 断流 行 病 学 史 : 冬 春 季 节 ， 儿 童 多 见 临 床 特 征 : 实 验 室 检 查 血 常 规 : 白 细 胞 及 中 性 增 高 CSF: 呈 化 脓 性 改 变 ， 压 力 增 高 ； 外 观 混 浊 ，白 细 胞 明 显 增 高 ， 蛋 白 增 高 ， 糖 和 氯 化 物 降 低 确 诊 方 法 ： 血 或 CSF培 养 ； 瘀 点 或 CSF涂 片 (重 要 性 ) 抗 原 抗 体 检 查 鉴 别 诊 断其 他 细 菌 引 起 的 化 脓 性 脑 膜 炎 肺 炎 链 球 菌

14、 性 ： 成 人 多 ， 多 继 发 于 中 耳 炎 、 肺 炎 、颅 脑 外 伤 及 手 术 病 人 流 感 嗜 血 杆 菌 性 ： 多 鸳 鸯 于 婴 幼 儿 金 葡 球 菌 性 ： 多 继 发 于 皮 肤 感 染 或 败 血 症结 核 性 脑 膜 炎乙 脑 CSF检查 压 力 外 观 WBC 蛋 白 质 糖 氯 化 物 细 菌 流 脑 脓 样 数 千 脑 膜 炎 中 性 为 主 球 菌 其 他 脓 样 似 流 脑 其 他 细 菌 化 脑 结 脑 微 混 ， 数 十 结 核 有 薄 膜 或 数 百 杆 菌 乙 脑 清 亮 似 结 脑 正 常 正 常 特 异 性 或 微 混 IgM(+) 化

15、脓性脑脊液 治 疗 (普通型）一 般 治 疗 强 调 早 期 诊 断 ， 就 地 隔 离 治 疗 ； 密 切 监 护 ， 及 时 发 现 病 情 变 化 ； 做 好 护 理 ， 预 防 并 发 症 ； 保 证 足 够 的 液 体 量 及 电 解 质 。 病 原 治 疗 早 期 、 足 量 、 敏 感 、 透 过 血 脑脊 液 屏 障 的 抗 菌 药 物 。 对 症 治 疗 降 温 、 脱 水 降 颅 压 。 治 疗 (普通型）青霉素首选 高 度 敏 感 ， 杀 菌 药 物 ， 炎 症 时仅 透 过 10% 30%， 需 大 剂 量 ， 成 人 每 日20万 U/K g /日 ， 儿 童 20

16、40万 U/K g/日 ，连 续 5 7天 。 尤 适 于 败 血 症 患 者 。氯霉素 抑 菌 剂 ， 具 良 好 抗 菌 活 性 ， 易 透 过血 脑 脊 液 屏 障 （ 为 血 药 浓 度 的 30% 50%）成 人 2 3 g/d,儿 童 50mg/kg/d, 分 别 加 入葡 萄 糖 中 静 脉 滴 注 ， 症 状 好 转 后 口 服 。 疗 程 5 7days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 治 疗 (普通型）头胞菌素 杀 菌 剂 ， 易 透 过 BBB， 不 良 反 应 小 ； 头 胞噻 肟 或 头 胞 曲 松 ， 成 人 2g/d， 儿 童 50100mg/kg/d， 头

17、 胞 噻 肟 q6h， 头 胞 曲 松 q12h； 缺 点 ： 价 格 昂 贵 ； 适 用 于 不 宜 用 青 霉 素 、 氯 霉 素 的 病 人 。磺 胺 类 血 容 量 不 足 、 脱 水 时 不 宜 应 用 对症治疗(普通型）高 热 ： 物 理 降 温 及 退 热 药 ； 颅 高 压 ： 脱 水 降 颅 压 20 甘 露 醇 12g/Kg/次 ， 儿 童 0.25g/Kg/次 ， 每 4 6小时 1次 。 暴发型流脑休克型的治疗 尽 早 抗 菌 药 物 治 疗 （ 青 霉 素 等 ） 。 抗 休 克 治 疗 ： 扩 容 纠 酸 ， 血 管 活 性 药 物（ 654-2， 0.3-0.5m

18、g/kg/次 ， 甚 至 1.0 mg/kg/次 ， 10 15分 钟 一 次 ， 面 红 肢 暖 ，血 压 上 升 减 量 使 用 ； 多 巴 胺 ） 。 肾 上 腺 皮 质 激 素 :重 症 短 期 使 用 3天 以 内 抗 DIC治 疗 :出 血 明 显 、 血 小 板 减 少 ,肝 素 每次 0.5-1mg/kg， 4 6小 时 重 复 一 次 。 保 护 重 要 脏 器 暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗尽 早 抗 菌 药 物 治 疗 （ 青 霉 素 等 ） 减 轻 脑 水 肿 ， 防 止 脑 疝 ： 关 键 在 于 早 期 发现 颅 高 压 和 及 时 脱 水 降 颅 压 ;20%甘 露

19、醇 和50%GS。 肾 上 腺 皮 质 激 素 :重 症 短 期 使 用 DXM， 10 20mg/kg/d， 儿 童 0.2-0.5 mg/kg/d， iv。 呼 吸 衰 竭 :吸 氧 、 脱 水 、 保 持 呼 吸 道 通 畅 、呼 吸 兴 奋 剂 高 热 及 惊 厥 :物 理 降 温 与 药 物 降 温 ， 及 早 使用 镇 静 剂 。 预 防 发 现 治 疗 病 人 密 切 接 触 者 医 学 观 察 7日 。 避 免 被 传 染 搞 好 环 境 卫 生 ， 保 持 室 内 空 气 流 通 疫 苗 接 种 脑 膜 炎 球 菌 A群 多 糖 菌 苗 。 药 物 预 防 密 切 接 触 者

20、 SMZco 2g/d, 儿 童 50 100mg/kg/d 3天 常用抗菌药物的脑脊液通透性易 透 入 炎 症 时 可 达 有 效 浓 度 炎 症 时 可 达 一 定 浓 度 不 易 透 入氯 霉 素 青 霉 素 氨 苄 西 林 万 古 霉 素 两 性 霉 素 SD、 SMZ 哌 拉 西 林 GENTA LINCO 甲 硝 唑 头 孢 呋 辛 噻 肟 克 林 霉 素 INH 他 定 曲 松 RFP 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星 鞘内给药 抗 菌 药 物 成 人 儿 童 万 古 霉 素 10 20mg 1 5mg 庆 大 霉 素 5 15mg 1/2成 人 量 阿 米 卡 星 25mg 10 1/2成 人 量 两 性 霉 素 B 0.025mg 0.1 0.5mg 渐 增 至 1mg 思 考 题怎样确定一个病人是否是中枢神经系统感染？ 感 染 ？ 中 枢 神 经 系 统 疾 患 ？ 脑 膜 或 脑 实 质 感 染 、 脑 膜 脑 实 质 感 染 ？ 感 染 可 能 的 病 原 体 是 什 么 ？ 如 何 确 定 ？