《医疗保险》课件 ch1 导论

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1、医疗保险医疗保险Health Insurance第一章第一章 导导 论论 第一节第一节 卫生保健的经济学卫生保健的经济学 “健康健康”人人共有的追求人人共有的追求 “健康健康”作为一种产品作为一种产品经济社会的重要经济社会的重要产品产品讨论：区分几个名词讨论：区分几个名词 1.健康健康 2.医疗服务医疗服务 3.医疗卫生服务医疗卫生服务 4.卫生服务卫生服务 5.医疗保健服务医疗保健服务 6.保健服务保健服务 7.预防保健服务预防保健服务 8.医疗卫生保健服务医疗卫生保健服务 9.公共卫生服务公共卫生服务 健康决定的四因素健康决定的四因素 n 环境（社会经济、自然物理环境）因素n 生活方式和行

2、为因素n 生物遗传（包括人口学因素）因素n 医疗卫生保健 健康生产函数健康生产函数 H=f(EN，LI，GE，M)，其中：其中：H健康，健康，EN环境，环境，LI生活方式，生活方式，GE遗传因素，遗传因素，M医疗卫生保健医疗卫生保健 环境因素卫生服务遗传因素个人健康生活方式大“卫生”输入输出健康与医疗卫生服务健康与医疗卫生服务 在健康生产的各类要素中，医疗卫生服务(尤其是医疗服务)一直是被关注的热点，也被当作最重要的健康投资指标。健康健康遗传因素遗传因素生活方式生活方式环境因素环境因素医疗卫生服务医疗卫生服务大卫生概念基本基本基本基本医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务医疗

3、服务非基本非基本非基本非基本医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务 医疗服务属于私人产品 卫生服务分类及产品属性卫生服务分类及产品属性纯公共品纯公共品纯公共品纯公共品公共卫生服务公共卫生服务公共卫生服务公共卫生服务准公共品准公共品准公共品准公共品公共卫生服务在整体上属于公共产品 卫生服务的产品属性卫生服务的产品属性讨论：认识卫生经济学讨论：认识卫生经济学 1.何为经济学？何为经济学？2.经济学的基本假设前提是什么？经济学的基本假设前提是什么？3.你接触或了解过卫生经济学吗？谈谈你的认识。你接触或了解过卫生经济学吗？谈谈你的认识。卫生经济学卫生经济学 1.或称健康经济学或称健康经济学 2.有关医疗卫生

4、领域的经济方面的学问有关医疗卫生领域的经济方面的学问 3.研究如何将资源配置到医疗卫生领域以及在医研究如何将资源配置到医疗卫生领域以及在医疗卫生领域内如何分配或配给，是新古典经济学在疗卫生领域内如何分配或配给，是新古典经济学在卫生领域的应用卫生领域的应用 4.目标：公平、效率目标：公平、效率 5.卫生公平：社会公平的重要方面卫生公平：社会公平的重要方面 6.效率：微观效率和宏观效率效率：微观效率和宏观效率 中国中国“医疗乱象医疗乱象”:“看病难，看病贵看病难，看病贵”讨讨 论：论：1.何为何为“看病难看病难”，何为，何为“看病贵看病贵”？它们？它们有什么表现？有什么表现？2.如何看待中国医疗卫

5、生现状？如何看待中国医疗卫生现状？3.中国医疗卫生问题的症结何在？中国医疗卫生问题的症结何在？第二节第二节 中国医改中国医改第二节第二节 中国医改中国医改 一、中国医改六阶段一、中国医改六阶段 第一阶段：第一阶段：1980年代年代 “给政策不给钱”。卫生部出台关于加强医院经济管理试点工作的通知。第二阶段：第二阶段：1990年代年代 大争论。围绕政府主导还是市场改革，两种思路针锋相对。第三阶段：第三阶段：2000年年 产权改革吹响号角。在江苏宿迁掀开一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制。第四阶段：第四阶段：2005年年 医改突然变奏。卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”。第二节第

6、二节 中国医改中国医改 第五阶段：第五阶段：2006年年 医改再见曙光。医改基调定为政府将承担基本医疗。第六阶段：第六阶段：2007年至今年至今 医改进入最后冲刺。2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”。2008年10月14日，关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）公开征求意见。2009年1月21日，国务院原则通过新医改方案。第二节第二节 中国医改中国医改 二、二、“新医改新医改”方案的主要内容方案的主要内容 2009年4月6日正式公布的医改政策文件：中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011

7、年）“新医改新医改”方案的主要内容方案的主要内容 （一）完善四大体系（一）完善四大体系n 公共卫生服务体系n医疗服务体系n医疗保障体系n药品供应保障体系 2.完善体制机制完善体制机制 （1）协调统一的医药卫生管理体制）协调统一的医药卫生管理体制 实施属地化和全行业管理 强化区域卫生规划 推进公立医院管理体制改革 （2）高效的医药卫生机构运行机制）高效的医药卫生机构运行机制 基层医疗卫生机构运行机制 公立医院运行机制 医疗保险经办机构运行机制 （3）政府主导的多元卫生投入机制）政府主导的多元卫生投入机制 政府卫生投入机制：政府卫生投入的分级分担原则、政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构的投入机制

8、、公立医院政府补助政策、基本医疗保障的政府投入机制 引入社会资本 医疗慈善事业第二节第二节 中国医改中国医改五项重点改革五项重点改革n 加快推进基本医疗保障制度建设加快推进基本医疗保障制度建设n 建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度n 健全医疗卫生服务体系健全医疗卫生服务体系n 促进基本公共卫生服务均等化促进基本公共卫生服务均等化n 推进公立医院改革试点推进公立医院改革试点第二节第二节 中国医改中国医改 新医改政策的特点新医改政策的特点n 全面性：涵盖了卫生工作的各个方面全面性：涵盖了卫生工作的各个方面n 渐进性：从基础、基层、基本保障起步，逐步逼渐进性：从基础、基层、基本保障起步，逐步逼

9、近目标近目标n 过渡性：只是一个中短期目标过渡性：只是一个中短期目标第二节第二节 中国医改中国医改新医改创新点和亮点新医改创新点和亮点 新的改革理念：基本医疗卫生制度成为公共产新的改革理念：基本医疗卫生制度成为公共产品品n 以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点n 遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。n 第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康，对医疗卫生事业具有里程碑意义。第二节第二节 中国医改中国医改 新的路线图：回归医疗卫生的公益性新的路线图：回归医疗卫生的公益性n 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，其标志是建立四大体系。n 明确

10、政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位：公共卫生服务主要通过政府筹资；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。n 强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性。四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利和非四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开）：破除体制障碍营利分开）：破除体制障碍 n 医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。n 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管又办，导致没有竞争或者竞争不充分。n 营利和非营利不分：全国97%以上的医院都叫非营利性医院。垄断了消费者就医的选择权。n 政事不分：医院的主体地位树立不起来，医

11、院不是独立的法人实体，医院成为政府的附属机构。第二节第二节 中国医改中国医改 医保全覆盖：破解医保全覆盖：破解“看病贵看病贵”难题难题n 破解“看病贵”问题的关键，并不单是控制药价n在建立起医保制度后，提高报销水平，减少个人支付比例n 完善基本医疗保障制度建设，目的是降低个人医疗费用支出比例。第二节第二节 中国医改中国医改 基本药物制度：降低药价基本药物制度：降低药价n 基本药物制度是世界比较普遍的形式n 对于降低药价、保障基本药物的供应有重要作用n 国家基本药物制度是国家药物政策的核心n 国家基本药物目录针对主要疾病医疗所需而制定。n 基本药物是初级医疗卫生所需的最基本且必须的药物第二节第二

12、节 中国医改中国医改公共卫生服务均等化：卫生公平的基础公共卫生服务均等化：卫生公平的基础n 实现公共卫生服务均等化，既是医改惠民的起点，又是人人享有基本医疗卫生服务的终点n 建立公共卫生服务体系，为居民提供公共卫生保障是国际通行做法第二节第二节 中国医改中国医改取消取消“以药补医以药补医”：实现公益性的根本保证：实现公益性的根本保证n 药品加成的政策导致患者药品支出负担过高，公立医疗机构“以药补医”的不良现象。n 新医改方案明确取消药品加成的政策取向。n 通过三年的试点，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。第二节第二节 中国医改中国医改加大

13、政府投入：实现医改目标的核心加大政府投入：实现医改目标的核心 实施方案实施方案决定，三年内投入决定，三年内投入8500亿元推进亿元推进五项医改，其中中央财政投入五项医改，其中中央财政投入3318亿元。亿元。（1）90、120元、元、6倍：基本医保扩面提高标准倍：基本医保扩面提高标准 三年内，基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，参保率提高到90以上。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。第二节第二节 中国医改中国

14、医改 加大政府投入：实现医改目标的核心加大政府投入：实现医改目标的核心 实施方案实施方案决定，三年内投入决定，三年内投入8500亿元推进亿元推进五项医改，其中中央财政投入五项医改，其中中央财政投入3318亿元。亿元。（2）15元、元、20元：提高公共卫生服务经费元：提高公共卫生服务经费 实施方案实施方案提出，近提出，近3年将提高公共卫生服务年将提高公共卫生服务经费标准。经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准年人均基本公共卫生服务经费标准不低于不低于15元，元，2011年不低于年不低于20元。元。第二节第二节 中国医改中国医改（三）医改难点：公立医院改革（三）医改难点：公立医院改革n

15、公立医院改革必须处理好“维护公益性”和“调动积极性”之间的关系。n 公立医院改革在完善补偿制同时，更重要的是完善医院内部管理。医改的经济学分析医改的经济学分析 考察医疗卫生体制，要抓住以下关键脉络：考察医疗卫生体制，要抓住以下关键脉络：l 公共品与私人品公共品与私人品l 供给面与需求面供给面与需求面l 基本与非基本基本与非基本l 政府与市场政府与市场 医改的经济学分析医改的经济学分析（一）公共品与私人品：医疗卫生服务的产品属性（一）公共品与私人品：医疗卫生服务的产品属性 n纯公共品疾病控制健康教育营养干预环境污染治理除害灭病饮水卫生卫生监督 医改的经济学分析医改的经济学分析 n 准公共品计划免

16、疫接种妇幼保健传染病治疗戒烟服务主要面向个体的公共卫生服务，具有一定的非排他性和竞争性。而且，正外部效应较明显。医改的经济学分析医改的经济学分析n私人产品一般性的医疗服务，包括疾病的诊断、治疗、住院、护理、康复等服务既不具有非竞争性，也不具有非排他性，而且一般不具有明显的外部效应。（二）供给面与需求面（二）供给面与需求面n 医疗卫生体系医疗卫生体系医疗卫生服务体系医疗卫生保障体系医疗卫生资源提供体系医疗卫生监督体系n 区分需求面和供给面区分需求面和供给面卫生服务提供系统卫生服务筹资系统（三）医疗卫生体制类型（三）医疗卫生体制类型 n 对医疗卫生体制类型进行分类，主要维度是在医疗服务的需求面和供

17、给面，分别区分不同的医疗服务筹资模式和服务递送模式。n 医疗卫生的融资方式（需求面）和组织方式（供给面），是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，两个基本支柱的特定组合构成某种特定的医疗卫生体制类型。医疗体制类型医疗体制类型 医疗体制类型医疗体制类型 医疗卫生费用构成医疗卫生费用构成 （四）医疗卫生体制改革的全球性趋势（四）医疗卫生体制改革的全球性趋势 n 医疗体制改革是一个全球性的现象n 焦点是国家与市场的关系的调整n 各国改革有两大共同趋势 医疗保障体系走向普遍覆盖 医疗服务递送体系走向“有管理的市场化医疗体制的全球趋势医疗体制的全球趋势 医疗体制的需求面医疗体制的需求面 （五）卫生筹资的制

18、度模式（五）卫生筹资的制度模式 概括一个国家卫生筹资的制度模式或制度类型，应概括一个国家卫生筹资的制度模式或制度类型，应主要看其以哪一种筹资方式为主体。主要看其以哪一种筹资方式为主体。n 以税收筹资为主体的制度模式n 以社会医疗保险筹资为主体的制度模式n 以私人医疗保险筹资为主体的制度模式n 以医疗储蓄筹资为主体的制度模式 （六）多层次的卫生服务需求（六）多层次的卫生服务需求 多层次的健康保障体系多层次的健康保障体系 n 公共卫生是根基，主要由政府筹资。n 基本医疗是主体，主要由基本医疗保险筹资。n 非基本医疗是补充，主要由个人承担。（七）政府与市场的关系：医改的核心（七）政府与市场的关系：医

19、改的核心关键词：关键词：n “政府主导”n “市场机制”n “公益性”什么是政府主导？政府主导什么？什么是政府主导？政府主导什么？n 意见表述：“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”。n 政府主导主要是主导“需求”，保障“供给”质量。什么是市场机制？什么是市场机制？n 意见表述：“注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。n “市场机制”或“市场化”，是指在供给面，引入和促进竞争，通过竞争提高效率，而

20、不是在需求面。在需求面要强调公共筹资。n 我国医疗领域的问题就在于供给面竞争不足，需求面个人筹资份额过大。医改的经济学分析医改的经济学分析 什么是什么是“公益性公益性”？n 即医疗卫生事业的发展应该使得“人人享有基本医疗卫生服务”。“病有所医”。健康权得到保障。n 强调医疗服务的公益性，但不能强调医疗机构的公益性。医疗服务是一个产品，医疗机构是生产这个产品的单位，二者不能混淆。n 公益性的捍卫不是由医院来完成的，那是国家财政（政府）的天职。第一次课后作业第一次课后作业 围绕以下问题查阅资料，展开思考，形成围绕以下问题查阅资料，展开思考，形成3000字以上的文字，要求有观点，有论据。字以上的文字

21、，要求有观点，有论据。1.中国医改中国医改3年来取得了哪些成就和突破？年来取得了哪些成就和突破？2.中国医改还面临哪些艰巨任务？还存在中国医改还面临哪些艰巨任务？还存在哪些症结待解？哪些症结待解？3.如何进一步推进医改？如何进一步推进医改？2011年年“两会两会”热点热点 热点一：物价热点一：物价 热点二：收入分配热点二：收入分配热点三：房价热点三：房价热点四热点四：医疗改革：医疗改革 热点五：教育改革热点五：教育改革热点六：就业热点六：就业热点七：户籍制度改革热点七：户籍制度改革热点八：热点八：反腐败反腐败 2011年的医疗改革年的医疗改革n 国务院副总理李克强：今年是深化医改的国务院副总理

22、李克强：今年是深化医改的“攻坚之攻坚之年年”n 公立医院改革：医改的重点和难点，公立医院改革：医改的重点和难点，2011年将推进年将推进试点城市公立医院综合改革，完善内部机制，探索试点城市公立医院综合改革，完善内部机制，探索公立医院改革的基本路子。公立医院改革的基本路子。n 基本医疗保障：基本医疗保障：2010年，中国基本医疗保障制度已年，中国基本医疗保障制度已覆盖率超过覆盖率超过90%的人口。的人口。医疗保险医疗保险课程体系课程体系基础理论医疗保险制度发展医疗服务市场理论医疗保障制度模式医疗保险市场理论我国医疗保障制度医疗保险基金医疗费用支付方式医疗保险管理监督医疗保险费用控制医疗保险实践医

23、疗保险法律制度第三节第三节 医疗保险概述医疗保险概述n 健康和医疗健康和医疗n 风险和保险风险和保险 n 疾病风险和医疗保险疾病风险和医疗保险n 医疗保险和医疗保障医疗保险和医疗保障第三节第三节 医疗保险概述医疗保险概述 一、健康和医疗一、健康和医疗 （一）从多个角度看健康的概念（一）从多个角度看健康的概念 n 传统意义上，从生物医学的角度进行解释，一个人若没有任何的临床症状和体征即被认为是健康的，即“无病就是健康”。n 随着社会经济、教育和医学科学的发展，对健康的认识逐步从生物医学模式，向生理、心理、社会医学模式转变，概念扩展到社会学和心理学领域。世界卫生组织的定义世界卫生组织的定义 n 1

24、948年，世卫组织宪章：“健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的社会适应力，而不仅仅是没有疾病或体质强健”。n 1978年，阿拉木图宣言：“健康不仅仅是疾病、体弱的匿迹，而是身心健康、社会幸福的完美状态”。n 1990年，进一步扩展，把道德修养纳入了健康的范畴，从而使健康的范畴包括包括躯体健康、心理健康、躯体健康、心理健康、社会适应良好社会适应良好和和道德健康道德健康四个方面。四个方面。不同学科视角的健康不同学科视角的健康 （1）社会学）社会学n 关注人们在社会生活中的角色及承担角色所规定的职责的能力。n “健康即履行社会职责的能力”，“健康可以解释为已社会化的个人完成角色和任务的

25、能力，处于最适当的状态”。n 分析社会环境、个人生活方式等对健康的影响、疾病与健康变化的社会机制、人口健康差异对个人、社会和经济发展影响n 强调影响人口健康的社会、文化因素。不同学科视角的健康不同学科视角的健康（2）医学）医学 注重分析影响人口健康的生理、心理、行为因素，以及修复、维护和促进健康的技术手段。（3）人口学）人口学 关注健康差异的人口学特征，如年龄、性别、婚姻状况、居住条件、教育状况，以从中寻找规律。不同学科视角的健康不同学科视角的健康（4）经济学）经济学n 注重成本-效益分析、公平与效率的权衡、资源配置方式的选择n 强调影响人口健康的经济因素，其目标是要达到资源配置最优、公平和效

26、率兼顾。n 经济人假设 （二）健康的多重属性（二）健康的多重属性 具有社会、经济、政治、伦理等多重属性。（1）健康的社会性。首先，人的社会属性决定了健康的社会性，人与人、人与社会、人与环境的协调统一是保证人群健康的基本条件；其次，人类社会的发展归根到底取决于社会生产力的发展，人的因素是生产力发展的主体因素和决定性因素，健康作为劳动者素质的基础，是社会发展的一种根本资源；再次，健康既是社会发展的体现，也是社会发展的目标。（2）健康的经济性）健康的经济性 健康是一种人力资本，是一种生产要素。健康存量是一种初始存量约束下的经济产出，健康存量资源具有稀缺性。健康存量受到经济条件的制约。个人的健康存量受

27、到个人经济能力的约束，社会整体的健康存量受到社会经济总量的约束，健康需求的实现是一个资源配置的过程。一方面，健康越来越成为人们生活的核心目标，其重要性与地位不断上升，另一方面，医学科技的不断发展意味着要维持人们的健康水平则需要越来越多的资源。健康既是经济增长的起点，又是增长的目的和归宿。（3）健康的伦理性）健康的伦理性 健康对任何人都不是可有可无，社会成员不论贵贱贫富，都有公平地获得基本医疗卫生保健的权利，社会卫生资源的分配必须体现“生命伦理”。（4）健康的人权性和政治性）健康的人权性和政治性 健康的需要是人的基础需要。生命和健康是人的基本权利，是享受其他权利的基础。实现“人人享有卫生保健”（

28、Health for All）的目标已成为国际社会和世界各国的承诺，是政府的政治责任。需求层次理论需求层次理论 美国社会心理学家马斯洛将人的各种需要可以分成五个层次，依次序上升，分别是：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现的需要。人们对于健康的需要属于生理和安全层次的需要，是一种生存需要。（三）健康的决定因素（三）健康的决定因素 健康决定四因素健康决定四因素n 环境（社会经济、自然物理环境）因素n 生活方式和行为因素n 生物遗传（包括人口学因素）因素n 医疗卫生保健。（三）健康的决定因素（三）健康的决定因素 健康生产函数：健康生产函数：H=f(EN，LI，GE，M)，其中：其中：H

29、健康，健康，EN环境，环境，LI生活方式，生活方式，GE遗传因素，遗传因素，M医疗卫生保健医疗卫生保健 环境因素卫生服务遗传因素个人健康生活方式大“卫生”输入输出健康生产系统图示（三）健康的决定因素（三）健康的决定因素n 在健康决定的四因素中，环境因素对健康的影响最大，而医疗卫生的影响最小。n 历史上人口死亡率的下降并不是由于医疗服务产生的n 公共卫生措施、生产环境改善，以及营养状况改善起了重要作用。（三）健康的决定因素（三）健康的决定因素n 生活方式和环境是人口健康状况的主要的而且具有统计显著性的决定因素n 卫生保健对包括婴儿在内的亚人群的健康状况所起的作用更大。n 人们从主观感觉上判断，医

30、疗服务与个人自身的健康关系最为密切。所以，在各类要素中，医疗服务一直是关注的热点，也被当作最重要的健康投资指标。（四）个体健康和群体健康（四）个体健康和群体健康 从个体和整体的角度，可以将国民健康国民健康区分为个体健康个体健康和群体健康群体健康。个体健康的改善或维持可以促进群体健康，群体健康来源于个体健康但不是个体健康的简单相加。公共卫生服务：公共卫生服务：主要作用于群体健康。医疗服务：医疗服务：主要作用于个体健康。二、风险和保险二、风险和保险 （一）风险（一）风险 由于某些不确定性或不可预见的原因所造由于某些不确定性或不可预见的原因所造成的威胁或危险，可给社会和人们造成有害结果或成的威胁或危

31、险，可给社会和人们造成有害结果或经济损失的种种不幸事件，即为风险（经济损失的种种不幸事件，即为风险（risk）。）。风险的特点风险的特点n 存在的普遍性和必然性（保险产生的前提）n 具体风险发生的不确定性（人们参加保险的主要原因）n 整体风险发生的规律性（保险机构运营的基础）n 风险造成有害结果或经济损失的必然性（保险具有补偿功能的依据）3.风险的分类 （1）风险损害对象：人身风险、财产风险和责任风险 （2）风险的起源和影响：基本风险和特定风险 （3）风险的后果：纯粹风险和投机风险 4.可保风险 （1）广义：可利用风险管理技术分散、减轻和转移的风险。（2）狭义：能通过保险方式进行处理的风险。（

32、3）可保风险的特点 风险发生的随机性和非故意性 风险发生的低概率性和高损失性 风险损失的货币可测性（二）疾病风险（二）疾病风险n 疾病风险：人类由于患病和意外损伤所产生的风险（disease risk）。n 疾病风险的特点 （1）共性特征l 疾病风险的客观性l 损失性l 个体疾病风险 的不确定性l 群体疾病风险的可测性l 疾病风险的发展性 （二）疾病风险（二）疾病风险n 疾病风险的特殊性l 影响因素的复杂性l 疾病风险的外部性和社会性l 风险补偿数额的不确定性和个体差异性l 风险补偿方式的复杂性和多样性 （三）保险（三）保险（insurance）保险的概念和职能保险的概念和职能 保险是保险是一

33、种经济补偿制度，是以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用于补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。四核心要点：四核心要点：（1）向被保险人提供经济补偿；（2）经济补偿的基础是合理预测和合同关系；（3）经济补偿的费用来自被保险人缴纳保费所形成的保险基金；（4）经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。两大职能：两大职能：（1）风险转移。（2）损失补偿。2.保险的种类保险的种类n 根据风险转嫁方式根据风险转嫁方式原保险再保险共同保险n 根据保险人性质根据保险人性质商业保险政策（社会）保险 2.保险的种类保险的种类n 根据保险的标的 财产保险 人

34、身保险n 根据实施方式 强制保险 自愿保险 （四）医疗保险（四）医疗保险n 广义的医疗保险广义的医疗保险 health insurance，即“健康保险”，所包含的内容比医疗保险广，包括医药费用支出补偿、患者的收入补偿及卫生保健服务等。n 某些发达国家的健康保险不仅包括补偿疾病的直接经济损失（医疗费用），还包括补偿间接损失（如误工工资），以及对分娩、疾病、死亡给予经济补偿和疾病预防、健康维持等。n 狭义的医疗保险：狭义的医疗保险：medical insurance，单指对偶疾病和意外伤害导致的医疗费用补偿险发生后给被保险人所带来的经济损失。n 广义和狭义概念的差异：广义和狭义概念的差异：只体现

35、保险范围和程度的差异。2.医疗保险的分类医疗保险的分类 社会保险：医疗保险、工伤保险、生育保险社会保险：医疗保险、工伤保险、生育保险 基本保险覆盖范围：基本医疗保险和补充医基本保险覆盖范围：基本医疗保险和补充医疗保险疗保险 经营性质：商业医疗保险和社会医疗保险经营性质：商业医疗保险和社会医疗保险 （两者区别）（两者区别）3.我国社会医疗保险的性质我国社会医疗保险的性质 福利性福利性 经济性经济性 公益性公益性 4.（社会）医疗保险的特征（社会）医疗保险的特征 覆盖对象的普遍性覆盖对象的普遍性 （覆盖全体居民的各个时期）（覆盖全体居民的各个时期）涉及面的广泛性和复杂性涉及面的广泛性和复杂性 （涉

36、及医疗机构、参保人、用人单位、政府涉及医疗机构、参保人、用人单位、政府等多主体复杂的权利和义务关系）等多主体复杂的权利和义务关系）4.（社会）医疗保险的特征（社会）医疗保险的特征 保险基金的现收现付性保险基金的现收现付性 （医疗费用补偿与参保缴费额不挂钩；按实（医疗费用补偿与参保缴费额不挂钩；按实际发生的费用给予一定比例的补偿，不采取定额补际发生的费用给予一定比例的补偿，不采取定额补偿制；现收现付制，产生医疗费用的代际转移）偿制；现收现付制，产生医疗费用的代际转移）费用控制的复杂性费用控制的复杂性 （按实际费用进行补偿；患者所花费用难以（按实际费用进行补偿；患者所花费用难以事前确定；供给诱导需

37、求）事前确定；供给诱导需求）三、医疗保险与医疗保障三、医疗保险与医疗保障 （一）两者的联系和区别（一）两者的联系和区别 （二）多层次的医疗保障体系（二）多层次的医疗保障体系 基本（社会）医疗保险基本（社会）医疗保险 补充医疗保险补充医疗保险 （广义：（广义：“基本基本”医疗保险之外的所有补充性的医疗医疗保险之外的所有补充性的医疗保险措施；保险措施；狭义：即用人单位补充医疗保险，用人单位建狭义：即用人单位补充医疗保险，用人单位建立的政策性、团体福利性的保险，实质是用人单位福利，立的政策性、团体福利性的保险，实质是用人单位福利，资金来源于职工福利基金或税后利润）资金来源于职工福利基金或税后利润）商业医疗保险商业医疗保险 医疗救助医疗救助 （政府出资；慈善捐赠出资）（政府出资；慈善捐赠出资）