AECOPD抗菌治疗进展

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1、主要内容：1、COPD的流行病学2、AECOPD频繁发作的危害3、AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用4、国际及国内指南对AECOPD的治疗要求第1页/共42页COPD的流行病学第2页/共42页The Global Impact of COPDCOPD is the second commonest chronicnon-communicable disease:600 x106cases world-wide COPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997)The burden of COPD is incr

2、easing(DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th(Murray&Lopez Science 1996;174:740-3)第3页/共42页Vital Statistics of the US(NHS)Death Rates 20 Year Trends(age-adjusted)Proportionof 1966 RateCoronaryheart diseaseStrokeCOPD2.01.51.00.50USA 19661986All othercauses第4页/共42页近期发现 已做出COPD诊断的要比实

3、际的少 疾病的认知不足，肺功能检查不足第5页/共42页日本 Dr.Y.Fukuchi 报告从20000个家庭随机调查，年龄 40岁，吸烟史 15年，经肺功能筛查：校正发病率 9.1%，相当于全国 530万患者而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当 22万名患者第6页/共42页美国 CDC 全国健康调查（2002.8）COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD 并报告的人数相差 2.5倍第7页/共42页我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD至残500-1000万人90年代调查:北方和中部15岁

4、以上人群COPD发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.第8页/共42页我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市 10.52%119/1131总体 9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004 2004。9 9。沈阳）。沈阳）第9页/共42页沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率 地区 患病率 COPD数/流调人数于洪区 5.14%5

5、1/993黑山县 8.55%87/1017总体 6.87%138/2010（中国医大呼研所待发表资料）（中国医大呼研所待发表资料）第10页/共42页AECOPD频繁发作的危害第11页/共42页AECOPD-不同的定义症状增加和/或医疗需要增加气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上 Gross NJ,J Respir Dis,2001，22：S65-8气促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,2001,134:595-9气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热 GOLD,2001指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气

6、短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60第12页/共42页AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准气促加重痰量增加痰变脓性AECOPD-不同的定义第13页/共42页COPD急性发作2次/年的危险因素年龄增大肺功能受损程度加重慢支粘液分泌过多既往发作频繁每日均

7、发作咳嗽和喘鸣支气管炎症状(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)第14页/共42页Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年109109例例COPDCOPD患者为期患者为期4 4年研年研究，急性发作对肺功能的究，急性发作对肺功能

8、的影响平均影响平均 FEV FEV1 1=1.00 L=1.00 L频发加重，每年下降频发加重，每年下降 4.22%4.22%非频发加重，每年下降非频发加重，每年下降3.59%3.59%AECOPD对肺功能的影响第15页/共42页AECOPD的肺功能恢复时间Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速每日平均呼气峰流速(PEFR)PEFR)，以基线以基线%表示表示95959696979798989999100100101101-14-14-9-9-4-41

9、16 611111616212126263131平均恢复时间平均恢复时间:PEFR 6 PEFR 6 天天症状症状 7 7天天75%75%在在3535天天 PEFRPEFR恢复，恢复，7%7%在在9191天仍天仍未恢复未恢复天天第16页/共42页急性发作次数和治疗失败的关系Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671n=107n=107至少至少有一次治疗失败的病例数有一次治疗失败的病例数(%)(%)2424个个月内急性发作的次数月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78

10、862444381001001001000 02020404060608080100100第17页/共42页AECOPD对COPD进展的影响AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。第18页/共42页AECOPD对生活质量的影响Aaron Aaron SD,SD,et al.Chest 2002;121:688-696et al.Chest 2002;121:688-6962 23 34 45 56 60 010100 010100 010100 01010所有病人所有病人(n=66

11、)(n=66)复发病人复发病人(n=17)(n=17)没有复发病人没有复发病人(n=49)(n=49)对照病人对照病人(n=10)(n=10)天天CRQ CRQ 评分评分呼吸困难呼吸困难疲劳疲劳情绪情绪控制控制第19页/共42页COPD急性急性加重对患者的影响加重对患者的影响Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)在在上一次急性加重中，上一次急性

12、加重中，患者患者.102441454558很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动必须呆在床上必须呆在床上/整天咳嗽整天咳嗽服用大剂量药物但仍能正常生活服用大剂量药物但仍能正常生活必须停止工作必须停止工作可以走动但不能开车或作运动可以走动但不能开车或作运动/或累活或累活可以走到另一间屋子可以走到另一间屋子%第20页/共42页COPD急性急性加重加重Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200

13、;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)急性急性加重对健康的影响加重对健康的影响132035373742咳嗽加剧咳嗽加剧呼吸困难加重呼吸困难加重疲乏加重疲乏加重痰量增加痰量增加胸痛频率增加胸痛频率增加发热发热8-10(=8-10(=显著影响显著影响)评分评分1-1-10:10:影响程度影响程度 报告报告8-8-1010的百分比的百分比第21页/共42页COPD急性急性加重加重Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.A.8(c);Basis:n=1.100(

14、D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)由于由于急性加重急性加重.1719222727303233必须取消外出旅行必须取消外出旅行想一个人独处想一个人独处/几乎没有亲密朋友几乎没有亲密朋友/家庭家庭不能同伴侣进行性生活不能同伴侣进行性生活评分评分1 1-10:-10:1-3 =1-3 =与我的感受完全不同与我的感受完全不同8-10=8-10=与我的感受非常接近与我的感受非常接近丧失精力丧失精力/兴趣作我计划作的事情兴趣作我计划作的事情害怕冬天的来临害怕冬天的来临对自己感到很沮丧对自己感到很沮丧感到很恐惧感到很恐惧整天呆在床上整天呆在床

15、上/住院住院 报告报告 8-8-1010的百分比的百分比第22页/共42页目前治疗方案目前治疗方案Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)患者患者对抗生素治疗的期望对抗生素治疗的期望232327272727363640405555迅速缓解症状迅速缓解症状延长无急性加重间隔延长无急性加重间隔副作用少副作用少增加重新处理日常琐事的能力增加重新处理日常

16、琐事的能力降低治疗费用降低治疗费用合适剂量合适剂量%第23页/共42页AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用第24页/共42页COPD中的细菌感染中的细菌感染菌株特异性免疫菌株特异性免疫反应反应+/-+/-抗生素抗生素感染菌株被感染菌株被清除清除持续感染持续感染获得新的获得新的 NTHI NTHI 菌株菌株临床症状水平临床症状水平组织侵入组织侵入抗原性改变抗原性改变急性发作急性发作定植定植第25页/共42页慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒H新的细菌菌株H环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以

17、及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟/刺激物刺激物慢性循环急性循环发病机制发病机制第26页/共42页AEC0PD 病原学病原学Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Chest 2000;117:380s-385s80%80%感染感染20%20%非感染非感染细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差第27页/共42页COPD急性发作的临床和细菌学特点 脓性 粘液性 （可能细菌

18、）（可能非细菌）FEV1 55.922 66.823痰颜色 黄/绿 白色痰培养阳性（)90 33痰细菌107（)83 17未用抗生素是否恢复 不确定 是(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s)第28页/共42页AEC0PD 的主要病原菌的主要病原菌Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-11Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-11961496146876871402180140218014 14 项研究项

19、研究48.648.653.753.728.188.628.188.6痰标本痰标本总数总数均值均值范围范围注释注释病例数病例数培养阳性培养阳性31.231.213501350未定型的未定型的流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌1414421421卡它莫拉菌卡它莫拉菌14.214.2726726肺炎链球菌肺炎链球菌占总分离株数的百分比占总分离株数的百分比第29页/共42页AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间修

20、正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间(天天)临床阈值临床阈值AB1AB1AB2AB2AB3AB3AEAEABAB治愈治愈治愈治愈治愈治愈Stop Stop ABAB第30页/共42页 影响临床“阈值”水平的因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄外在因素 细菌种类细菌种类 寒冷寒冷 空气质量空气质量 稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗第31页/共42页AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系White et al.Thorax 2003;58:680-685White et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白

21、三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 10.10.10.010.011 110101 11010第第1010天细菌天细菌被清除被清除第第1010天细菌天细菌持续存在持续存在p0.001p0.001p0.001p0.001DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 10.10.10.010.011 110101 11010第第1010天细菌天细菌被清除被清除第第1010天细菌天细菌持续存在持续存在p0.05p0.05p0.001p0.001DayDay第32页/共42页AECOPD患者病原菌的数量明显增加（PSB证实）细菌定植伴随有炎症标志物的

22、浓度增加（痰、BAL)支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CB与支扩）所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。第33页/共42页国际及国内指南对AECOPD的 治疗要求第34页/共42页AECOPD 不是 CAPCAPCAP发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无复发无复发AECOPDAECOPD发病前是病人发病前是病人不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药复发复发考虑考虑

23、基线特征基线特征感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制复发时间复发时间第35页/共42页AECOPD 不是 CAPAECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素。AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。目前AECOPD的治疗比较混乱，缺乏明确的治疗标准（采用与CAP相同的标准）COPD患者的诊断率低AECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。第36页/共42页GOLD COPD治疗的目标阻止疾病的进展缓解症状改善运动的耐受性改善健康状况防止并治疗并发

24、症阻止并治疗急性加重降低死亡率GOLD,2001GOLD,2001第37页/共42页AECOPD疗效评价需考虑：l短期后果l治愈/改善l恢复速度l细菌负荷减少(清除)l支气管炎症反应减少l生活质量l肺功能l长期后果l离下次急性发作的时间lCOPD进展l生活质量l社会和整体经济学分析第38页/共42页AECOPD抗菌治疗策略：应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。第39页/共42页小结：COPD对社会的负担日益严重。AECOPD严重损失肺功能，是COPD进展的重要环节。合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期延长,减少发作,延缓病程进展,生命质量改善,社会负担和经济负担减轻.第40页/共42页谢谢!第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页