血小板采供血模式探讨课件

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1、血小板采供血模式探讨血小板采供血模式探讨 朱传福山东省血液中心 2019.8主要内容一一 血小板输血血小板输血二二 血小板输注无效血小板输注无效三三 血站应对血小板输注无效的措施血站应对血小板输注无效的措施四四 血小板供者库血小板供者库五五 血小板采供血模式血小板采供血模式临床资料临床资料/研究报告研究报告美国美国 波士顿波士顿 American Red Cross Northeast Division病例1病例2病例3PTR患者HLA HPA调查邓晶邓晶 2019 27 PTR HLA+HPA 阳性阳性 19（70%）抗抗HPA-3b、5b、3b+5b刘忠刘忠 201932 PTR 已知已知

2、HPA型标准普鉴定型标准普鉴定 抗抗HPA-5b 1例例 （患者（患者5aa)抗抗HPA-1a 1例例 （患者（患者1bb）NAIT孙国栋孙国栋 2019 患儿与父亲患儿与父亲 HPA 相同相同 HPA-15ab 父母父母 仅仅HPA-15不同不同 母亲母亲 HPA-15aa磷酸氯喹血清磷酸氯喹血清+筛查血小板筛查血小板 抗抗HPA-15b 抗抗 HPA日本日本 75%5b 22%4b白种人白种人 78%1a 19%15b CD36吴国光吴国光 抗抗CD36 引起引起NAIT叶欣叶欣 白血病患儿白血病患儿 PTR SD36缺失缺失王嘉励王嘉励 249 血小板血小板 7例例CD36抗原血小板上抗

3、原血小板上表达缺失，表达缺失，2.81%CD36缺失率缺失率 高加索人高加索人 0-0.03%美国非裔美国非裔 2.4%加勒比非裔加勒比非裔 4.8%撒哈拉非裔撒哈拉非裔 8%日本日本 3-11%HLA抗体魏天莉魏天莉 2019123名血小板供者名血小板供者 10例（例（8.3%）PRA 阳性阳性 7 有妊娠史有妊娠史 2 输血史输血史 1 未知原因未知原因邓晶邓晶 2019368名血小板供者名血小板供者 13例（例（3.53%）HLA 抗体阳性抗体阳性 11 女性女性 有妊娠史有妊娠史 2 男性（类同抗体）男性（类同抗体）HPA 频率戴宇东戴宇东 HPA-2bb 0.0030HPA-3bb

4、0.01642HPA-5bb 0.0002HPA-15bb 0.2139b频率频率 1532561受着为纯合子时易产生同种免疫受着为纯合子时易产生同种免疫邓晶邓晶 1例例 6bb山东省血液中心山东省血液中心 捡到捡到 1例例6bbPTR 患者血小板配型焦淑贤焦淑贤 PRA60%1随即血小板交叉配型随即血小板交叉配型2抗原特异性配合（抗原完全匹配）抗原特异性配合（抗原完全匹配）3抗原阴性选择（缺少该抗体对应抗原）抗原阴性选择（缺少该抗体对应抗原）特别血小板洗涤血小板洗涤血小板PAS-m、NS+12.6%ACD-A、NSNAIT 血小板型同母亲血小板型同母亲一 血小板输血血小板输注适用于预防和治疗

5、血小板减少或血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要的支持疗法的支持疗法 治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常引起出血引起出血 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大量输血导致血小板稀释性减少，量输血导致血小板稀释性减少，DIC、感染、感染、脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免疫导致血小板破坏疫导致血小板破坏预防性输注：预防严重并发症、预防性输注：预防严重并发症、颅内出血颅内出血 血小板生成障碍患者，如白

6、血病、再生障碍血小板生成障碍患者，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间输血指证输血指证WHO20109/L，伴有，伴有严重出血重出血Y计数不低但功能异常所致出血数不低但功能异常所致出血Y大量大量输血，血，50109/L，伴有，伴有严重出血重出血Y20109/L，无出血，无出血时?5109/L，YASA100109/LN50109/L 有大量失血有大量失血Y50109/L 分娩、治分娩、治疗时（出血（出血较少）少）Y穿刺检查时要求穿刺检查时要求80109/LY50100109/L 视功能、出血功能、出血风险?输血指证输血指证（输血技术规范

7、）（输血技术规范）手手术术及及创创伤伤100109/LN50109/LY穿刺检查时要求穿刺检查时要求80109/LY50100109/L 根据自根据自发性出血或性出血或伤口渗血口渗血决定是否决定是否输血血?术中出中出现不可控渗血，确定血小板功能低下不可控渗血，确定血小板功能低下时不受上述限制不受上述限制Y内内科科50109/LN1050109/L，视出血情况，可考出血情况，可考虑输注注Y5109/LY英国血小板输注指南英国血小板输注指南（BCSH)降低血小板输注阈值从降低血小板输注阈值从20 x109/L至至10 x109/L。预防性输注可进一步降低至预防性输注可进一步降低至5x109/L，但

8、需具，但需具备精确计数备精确计数有些医疗机构将血小板计数有些医疗机构将血小板计数20*109/L作为预作为预防性输注的临界值，但无出血征象时是否输防性输注的临界值，但无出血征象时是否输注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血小板计数低于小板计数低于5*109/L时，无论有无明显的出时，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。二二 血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效是指患者在输注血小板后没血小板输注无效是指患者在输注血小板

9、后没有产生有产生“适当的反应适当的反应”，至少连续两次输注，至少连续两次输注足量随机血小板后，没有达到合适的足量随机血小板后，没有达到合适的CCI值，值，临床出血表现亦未见改善临床出血表现亦未见改善血小板记数增高指数：血小板记数增高指数：CCI（输后血小板计数输后血小板计数-输前血小板计数）输前血小板计数）109/L 体表面积体表面积m2 输入血小板总数（输入血小板总数（1011）血小板回收率：血小板回收率：PPR%（输后血小板计数（输后血小板计数-输前血小板计数）输前血小板计数）血容量（血容量（L）输入血小板总数输入血小板总数 2/3体表面积体表面积=1+体重（体重（kg）+身高（身高（cm

10、）-160/100若输注后若输注后:1 小时小时 CCI 10X10 9/L （7.5）24小时小时 CCI 5x10 9/L （4.5）1小时小时 PPR%30%24小时小时 PPR%20%血小板输注无效原因血小板输注无效原因非免疫相关病因非免疫相关病因（主要原因（主要原因,占占67.5%）发发热热及及败败血血症症：感感染染可可使使血血小小板板生生存存期期缩缩短短,G 败败血血症症患患者者的的血血小小板板无无效效输输注注发发生生率率为为57.5%57.5%脾脾脏脏肿肿大大：患患者者比比正正常常人人破破坏坏增增加加30%,30%,不不是是 独立原因独立原因弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血：消耗

11、大量血小板：消耗大量血小板免疫相关因素免疫相关因素 占占17.5%ABO不合不合 随输血次数增多而增加随输血次数增多而增加HLA不合不合 主要原因主要原因,HLA抗体抗体占占79.9%79.9%，HLA抗抗 体与体与血小板抗体共存者占血小板抗体共存者占17.6%,17.6%,HPA不合不合 HPA抗体占抗体占2.7%2.7%抗抗抗抗CD36CD36血小板制剂中的血小板制剂中的血小板制剂中的血小板制剂中的HLAHLA抗体抗体抗体抗体 非免疫非免疫+免疫因素免疫因素 占占15%血小板输注无效的预防和处理血小板输注无效的预防和处理治疗原发病，增加输注血小板量治疗原发病，增加输注血小板量免疫为主病例以

12、预防为主免疫为主病例以预防为主 严格血小板输注的指征严格血小板输注的指征 减少血小板供者的接触减少血小板供者的接触配型相合的血小板输注配型相合的血小板输注 ABO血血型型相相合合，HLA配配型型相相合合，血血小小板板抗抗原（原（HPA）相合）相合清除白细胞的血小板输注清除白细胞的血小板输注白细胞过滤紫外线照射大剂量静脉丙种球蛋白的输注大剂量静脉丙种球蛋白的输注洗涤血小板洗涤血小板其他其他血浆置换；免疫抑制剂；氯奎、枸橼酸除去血小板上的HLA抗原；大量输注血小板以吸附血小板抗体；纤溶药物等方法；冰冻保存的自体血小板 三 血站应对血小板输注无效的措施提供清除白细胞的血小板提供清除白细胞的血小板选择

13、配合型血小板或血小板供者选择配合型血小板或血小板供者HLA交叉配型交叉配型:微量淋巴细胞毒实验（适用于微量淋巴细胞毒实验（适用于HLA抗抗体阳性患者）体阳性患者）MAIPA、微柱凝胶免疫技术（、微柱凝胶免疫技术（HLA+HPA抗体阳性患抗体阳性患者）者）从已知从已知 HLA、HPA分型的单采血小板供者库中选择分型的单采血小板供者库中选择与患者与患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特别适用匹配或配合型的供者血小板（特别适用于于PRA50%的患者的患者四四 血小板供者库血小板供者库80年代年代 美国美国 日本日本 HLA分型的血小板供者分型的血小板供者资料库资料库90年代年代 中国中国 HLA和和

14、/或或HPA分型的血小板分型的血小板供者资料库供者资料库血小板供者库的规模血小板供者库的规模人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体现现Schiler，Tranfusion,1983 库容为库容为2470人，查询到供者：人，查询到供者：A级级1.3个，个，Bu级级9个，个，Bx级级40个个Takahashi,Tranfusion,1987库容为库容为5000人，人，80%的患者可查询到供者：的患者可查询到供者：A级级5个个配合配合程度程度说明说明以受者为以受者为A1,3;B8,27A1,3;B8,27为例为例A A4-antigen match4-antig

15、en matchA1,3;B8,27A1,3;B8,27B1UB1U1antigen unknow or blank1antigen unknow or blankA1,-;B8,27A1,-;B8,27B1XB1X1 cross-reactive group1 cross-reactive groupA1,3;B8,7A1,3;B8,7B2UXB2UX1 antigen blank and 1 cross-1 antigen blank and 1 cross-reactivereactiveA1,-;B8,7A1,-;B8,7C C1 mismatched antigen present1

16、 mismatched antigen presentA1,3;B8,35A1,3;B8,35D D2 or more mismatched antigen 2 or more mismatched antigen presentpresentA1,32;B8,35A1,32;B8,35R RRandomRandomA2,28;B7,35A2,28;B7,35中国：青岛中国：青岛 1800人，深圳人，深圳 1000人（人（2019）浙江浙江 384人（人（2019）更多的血站对血小板捐献者进行了更多的血站对血小板捐献者进行了 HPA研究研究戴宇东戴宇东 中国实验血液学杂志中国实验血液学杂志 2

17、019 库容库容600人（综合频率人（综合频率 HPA*ABO为为0.005)可以解决当地主要的可以解决当地主要的HPA-15、3和和2系系统不配合造成的统不配合造成的PTR影响库容因素影响库容因素：HLA，HPA，ABO，(Rh，CD36)山东地区山东地区ABO血型分布血型分布N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 刘达庄山东HLA-分布n=1789HLA-AHLA-A18/24=7518/24=75HLA-BHLA-B42/48=87.542/48=87.50.2592990.2592992 20.1657810.16578113130.14

18、93090.14930924240.0743890.07438962620.1429330.14293311110.0709350.07093561610.1224760.12247630300.060840.0608444440.1083950.10839533330.0592450.05924546460.0409140.0409141 10.0568540.05685451510.0401170.04011731310.0536660.05366658580.031350.0313526260.0480870.04808760600.0308180.0308183 30.0417110.

19、04171148480.0281620.0281622032030.0398510.03985135350.0239110.02391132320.0377260.0377267575HLA-A-B 单倍型0.1077390.107739 30 1330 130.042710.04271 2 462 460.0416250.041625 33 5833 580.0396220.039622 33 4433 440.0242880.024288 2 612 610.0236290.023629 2 752 750.0234820.023482 2 622 620.0232050.023205 2

20、 132 130.0219410.021941 24 6124 610.0209330.020933 11 6211 620.0201920.020192 2 482 480.0188220.018822 11 6011 600.0165690.016569 2 512 510.0157120.015712 24 6224 620.015070.01507 203 38203 380.0142390.014239 24 5424 540.013980.01398 24 6024 600.0132130.013213 2 712 710.0127240.012724 1 571 570.0124

21、510.012451 24 4824 480.0122820.012282 11 5111 510.0122050.012205 11 1311 130.0106920.010692 24 3524 350.0102370.010237 31 6231 620.0101110.010111 24 1324 130.0100620.010062 1 371 37HPA分布n=234供者库库容计算在在n个供者中找到一例与某一表型完全相同供个供者中找到一例与某一表型完全相同供者的概率：者的概率：P=1-(1-f)n表型频率表型频率=双体型频率之和双体型频率之和双体型频率双体型频率=2相应单体型频率乘

22、积相应单体型频率乘积 -赵桐茂赵桐茂ABO,HLA,HPA为独立表达的基因系统为独立表达的基因系统综合表型频率综合表型频率f=fABO fHLA fHPA库容估算库容估算P=1-(1-f)nn=lg(1-p)/lg(1-f)查到一例查到一例HLA相合相合H=0.95，f单型单型=0.01(F 0.59)n单型相合单型相合=lg(1-p)/lg(1-f)=lg(1-0.95)/lg(1-0.01)=298n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)=lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2=7487H=0.50，f单型单型=0.01n单型相合单型相合=69，n全相合全相合=1732H=

23、0.95，fHLA单型单型=0.01，fHPA联合基因型联合基因型=0.09fAB=0.11n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)=lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2 0.09 0.11=756496H=0.50，fHLA单型单型=0.01，fHPA联合基因型联合基因型=0.09fAB=0.11n全相合全相合=175036配型原则配型原则ABO相合，相合，RhD(-)相合（计划妊娠女性）相合（计划妊娠女性）交叉配合试验交叉配合试验 CDC(LCT)Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen platelets（固相红细

24、胞吸附法）（固相红细胞吸附法）HLA/HPA特异性配型特异性配型HLA/HPA抗体对应抗原阴性抗体对应抗原阴性抗体检查抗体检查Flow PRA流式细胞术流式细胞术PRA检测技术检测技术Luminex LABscreen(流式流式PRA检测技术检测技术)Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Antigens（MAIPA）（血小板单克隆特异性抗体固定技术）（血小板单克隆特异性抗体固定技术）HLA-A 交叉反应交叉反应 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33

25、 31 30 25 32 74 HLA-B 交叉反应4657 58 45 50 4005 41 61 487662 63 44 49 37 13 607275 77 47 70373 7471 27 7 7375 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902780151 52 39017802 5102 51037803 64 65 38一般血小板配血流程一般血小板配血流程疑似非免疫性 HLA抗体筛查试验PTR HLA抗体阳性 HLA抗体阴性 HLA配型血小板？非免疫因素PTR 败血症 DIC 脾大 有效 效果？是 否 继续HLA配型 可能原因：1 对因治疗 HPA

26、？血小板输注 HLA不相容 2 分析临床症状 非免疫性消耗 决定是否继续输注 HPA+HPA-3个月 HPA,ABO抗体 增加剂量/复检HLA抗体 停止预防性输注 HPA配型 HLA配型 血清学检查 五五 血小板采供血模式美国：美国：招募招募 采集采集 发放发放 自愿捐献、电话招募、血液中心采集和献血点采集、自愿捐献、电话招募、血液中心采集和献血点采集、物流公司转运发送物流公司转运发送供者管理（入库）供者管理（入库）捐献捐献2次以上血小板供者建次以上血小板供者建HLA分型资料入库分型资料入库指定献血指定献血 朋友等的自愿献血朋友等的自愿献血信息联网信息联网物流发送物流发送山东血小板供者库采供血

27、探讨山东血小板供者库采供血探讨招募和维持有效库容：招募和维持有效库容：固定献血者，自愿捐献，可以调度异地献血，固定献血者，自愿捐献，可以调度异地献血，淘汰和补充库容淘汰和补充库容基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，包括个人信息、包括个人信息、HLA和和HPA分型资料、献血分型资料、献血信息等信息等技术标准：技术标准：HLA、HPA基因分型达到血清学分解产物水基因分型达到血清学分解产物水平平 CD36质量控制标准参照中华骨髓库质控办法质量控制标准参照中华骨髓库质控办法 供血：供血：一般供血：一般供血：随即供者血小板随即供者血小板选择性供血：根据病情需要长期输注血小板患者选择性供血：根据病情需要长期输注血小板患者PTR患者：患者：患者患者HLA、HPA 分型，分型，PRA、抗体鉴定抗体鉴定 HLA HPA 配型和交叉配血配型和交叉配血 选择异地血小板供者供血（选择异地血小板供者供血（HLA HPA相合型）相合型）CD36?PTR 患者HLA/HPA 患者 供者库 HLA/HPA 检索配型HLA/HPA抗体 当前、特招 血清 血小板 HLA,HPA 交叉配血 抗原阴性 抗原交叉反应 交叉配血反应阴性 输血 谢谢 谢谢