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1、概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。 牛牛文库文档分享发病率增加的原因l危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。l侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。l器官移植：移植后应用免疫抑制药物。l抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。l抗生素的滥用。 牛牛文库文档分享HAP定义l入院时不存在；l也不处于潜伏期；l在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；l住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中
2、； 牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(一)按患病地点分为两类:1.社区获得性肺炎（CAP）2.医院内获得性肺炎(HAP) 牛牛文库文档分享社区获得性肺炎与HAP的区别社区获得性肺炎社区获得性肺炎HAPHAP患病地点患病地点社区社区医院内医院内身体状况身体状况健康健康有基础疾病有基础疾病病原菌病原菌肺炎球菌为主肺炎球菌为主铜绿假单胞菌为主铜绿假单胞菌为主严重程度严重程度轻轻重重 牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(二)按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎
3、传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）等。）等。 牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(三)解剖分类：解剖分类：大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎间质性肺炎 牛牛文库文档分享HAP病原学l准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。l90%为细菌；l1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。 牛牛文库文档分享病原学常见细菌l不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：l铜绿假单胞菌：10-35%；l大肠埃希氏菌：5-10%；l肺炎克雷白菌：5-15%
4、；l不动杆菌：1-5%；l金葡菌：3-3.6%l肠球菌：1-5%；l真菌：1-5%；l厌氧菌：0-35%； 牛牛文库文档分享少见病原菌l结核杆菌：糖尿病、应用激素；l卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；l病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。 牛牛文库文档分享易感因素内源性因素l宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；l生活习惯：吸烟；l意识障碍；l手术；l误吸； 牛牛文库文档分享易感因素医源性因素l环境因素：交叉感染l住院因素：长期住院、教学医院、ICUl治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂l侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。 牛牛文库文
5、档分享HAP诊断标准临床诊断标准1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变；符合第六条加1-5中任何一条 牛牛文库文档分享诊断标准确定诊断标准1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据；符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。 牛牛文库文档分享HAP病情严重度评价中华医学
6、会呼吸分会，1999轻中度HAP重度HAP一般状态较好差发病时间早发、入院5d机械通气4d晚发、入院5d机械通气4d高危因素无有生命体征稳定不稳定器官功能无明显异常器官功能衰竭 牛牛文库文档分享医院内肺炎的病原学可能的线索l长期应用碳青霉烯类抗生素：嗜麦芽窄氏假单胞菌l长期应用糖皮质激素：真菌l应用内酰胺类无效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 牛牛文库文档分享医院内肺炎的病原学可能的线索l慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见l高龄、神志不清者：厌氧菌l创伤、烧伤者：MRSA 牛牛文库文档分享治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星头孢他定+阿米卡星头孢吡肟+阿米卡星环丙沙星亚胺培南美
7、罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦 牛牛文库文档分享治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌治疗中再发生耐药的机会多；主张联合治疗；剂量要充足：哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d清除十分困难，疗程要足够长。 牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌l有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。l产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；l未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。 牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：MRSA（E）l耐甲氧西林金葡菌：MRSAl耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSEl对所有内酰胺类抗生素耐药，
8、包括泰能；l治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性45，每天更换湿化液。 牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防局部应用抗生素 以庆大霉素喷雾吸入l益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低l坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。总之，并不主张应用 牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防l接触重症病人前后要洗手；l空气流通及消毒。 牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防选择性脱污染selective decontamination of the digestive treat,SDDselective decontaminatio
9、n of the digestive treat,SDD针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。 牛牛文库文档分享SDD应用指征l器官（肝、肾、胰）移植l食管/全胃切除术l咽喉部手术l气管节段性切除l膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠 牛牛文库文档分享SDD抗生素选择l具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低l仅覆盖需氧菌l不被唾液和粪便成分灭活l局部应用不吸收，保持腔内高浓度l毒副作用最少l临床应用较少 牛牛文库文档分享SDD实施方法方案 P(多粘
10、菌素）100mg T（妥布）80mg 10ml/d Po A（两性b)500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天疗程 持续感染危险基本消除时 （如气管插管拔除） 牛牛文库文档分享SDD的争议l有效性评价：尚未完全定论；l耐药性的出现：略有增加！l耗费效益评价； 牛牛文库文档分享减少胃内细菌定植的另一方法l硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；l慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引subglottis secretion drainage,SSD 在气管插管病人应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。HAP发生率：SSD组 13%对照组 29.1% 牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防切断传播途径l医护人员：在接触不同的病人时应洗手！l氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！l病房空气消毒：空气流通更关键！ 牛牛文库文档分享l 谢谢！谢谢！ 牛牛文库文档分享
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