心力衰竭课件(经典)

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1、 心力衰竭教学目的与要求 1.1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.1.急性心力衰竭的诊断 2.2.急性心力衰竭的鉴别诊断 3.3.急性心力衰竭的抢救要点 本课题新进展 1.1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.2.心力衰竭的干细胞移植 复习思考题 1.1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.2.急性心力衰竭的抢救要点 第1页/共47页心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治

2、疗进展第2页/共47页定义：定义：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是指指指指心心心心脏脏脏脏在在在在有有有有适适适适量量量量静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流的的的的情情情情况况况况下下下下，不不不不能能能能维维维维持持持持足足足足够够够够的的的的心心心心排排排排血血血血量量量量以以以以满满满满足足足足组组组组织织织织代代代代谢谢谢谢需要的一种综合征需要的一种综合征需要的一种综合征需要的一种综合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in

3、 which which the the heart heart is is unable unable to to pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from from an an elevated filling pres

4、sure.elevated filling pressure.又称为心功能不全又称为心功能不全又称为心功能不全又称为心功能不全（Cardiac dysfunction Cardiac dysfunction Cardiac dysfunction Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency or Cardiac insufficiency or Cardiac insufficiency or Cardiac insufficiency）第3页/共47页病因病因（Causes）基本病因基本病因（Underlying Causes Underlyin

5、g Causes and Fundamental and Fundamental CausesCauses）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27第4页/共47页诱因诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因L1.1.感染感染（InfectionInfection）L2.2.心律失常心律失常（Arrh

6、ythmiaArrhythmia）L3.3.水电解质紊乱，钠盐水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速过多，输液过多过速（Fluid overloadFluid overload）L4.4.体力过劳，精神压力体力过劳，精神压力过重，情绪激动过重，情绪激动（Physical Physical and Emotional Excesses)and Emotional Excesses)L5.5.环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变化化（Environmental Excesses)Environmental Excesses)L6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重（High-High-output sta

7、teoutput state）:如妊娠、分娩如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞亢进、贫血、肺栓塞L7.7.治疗不当治疗不当（Inappropriate Inappropriate therapytherapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏心脏抑制药物等抑制药物等第5页/共47页心力衰竭发病率心力衰竭发病率第6页/共47页心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为年，有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为年，女性为年。女性为年。第7页/共47页心力衰竭死亡率

8、与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年第8页/共47页临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（AcuteAcute）和慢性）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sided）、右心）、右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据发生

9、机制根据发生机制根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（SystolicSystolic）和舒张）和舒张性（性（DiastolicDiastolic）4.4.根据心排血量根据心排血量根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-High-outputoutput）和低排血量型（）和低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据症状根据症状根据症状根据症状 可分为无症状性可分为无症状性（asymptomaticasymptomatic）和充血和充血性性（CongestiveCongestive）第9页/共47页慢性心力衰竭慢性心力衰竭（

10、Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）第10页/共47页左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征血量降低的综合征。1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（Respiratory Respiratory Distress,BreathlessnessDistress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐劳

11、力性；夜间阵发性；端坐劳力性；夜间阵发性；端坐劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿呼吸；急性肺水肿呼吸；急性肺水肿呼吸；急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、咯痰咯痰咯痰咯痰(Sputum)(Sputum)和和咯血咯血咯血咯血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and Fatigue and weakness)weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。3.3.体征：

12、体征：体征：体征：(1)(1)心脏增大心脏增大（CardiomegalyCardiomegaly）(2)(2)奔马律（奔马律（Gallop soundsGallop sounds）(3)(3)肺罗音（肺罗音（Pulmonary Pulmonary RalesRales）包括湿罗音）包括湿罗音（bubbling ralesbubbling rales）、哮鸣）、哮鸣音（音（wheezeswheezes）和）和 干罗音干罗音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉（Pulses AlternatesPulses Alternates）(5)(5)原有心脏病的体征

13、原有心脏病的体征第11页/共47页右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征症状症状症状症状 ：主要有：烦闷不适（主要有：烦闷不适（discomfortdiscomfort）、食欲不振）、食欲不振（AnorexiaAnorexia）、恶心（）、恶心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（VomitingVomiting）、）、腹胀腹胀（BloatingBloating）、便秘（）、便秘（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。体征

14、：体征：体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张，代表全身，代表全身静脉压增高。半卧位，静脉压增高。半卧位，Hepatojugular Reflux Hepatojugular Reflux 肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax Hydrothorax and Ascitesand Ascites）(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、三其它：心脏增大，奔

15、马律、三尖瓣收缩期杂音尖瓣收缩期杂音第12页/共47页全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。第13页/共47页实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)1.X X线检查线检查（Chest Roentgenogram）2.超超声声心心动动图图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.化验血脑利钠肽 3.心电图心电图（Electrocardiograph）4.放放射射性性核核素素（Nuclear Cardiology）和磁磁共共振显像振

16、显像（Magnetic Resonance Imaging）5.运动试验运动试验（Exercise testing）6.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）第14页/共47页实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状第15页/共47页D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old ma

17、n with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.第16页/共47页实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能第17页/共47页第18页/共47页血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP，阴阴性性诊诊断断率率90%90%，主主要要反反映映心心力力衰衰竭竭的的程程度度及及左心衰竭与肺部疾病的鉴别左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查

18、实验检查第19页/共47页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因-诱因诱因-症状症状-体征体征-实验检查实验检查第20页/共47页二、鉴别诊断二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿第21页/共47页心功能分级心功能分级（Functional Classification）NYHA分级（1964年修订）级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II 级 体力活动轻度

19、受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIII级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。第22页/共47页（NYHA）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：I级、II级、III级、IV级 I度、II度、III度第23页/共47页美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左

20、心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。第24页/共47页治疗治疗（ManagementManagement）治疗原则1.1.去去除除充充血血性性心心衰衰发发生生发发展展的的始始动动机机制制 原原发病的治疗。发病的治疗。2.2.避避免免适适应应不不良良 拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌激激活活，防防止止心心肌肌细细胞胞死死亡亡和和左左室室扩大。扩大。3.3.

21、缓缓解解心心功功能能异异常常 减减轻轻心心脏脏负负荷荷，增增加加心心排血量。排血量。治疗目的1.1.缓解症状。缓解症状。2.2.提提高高运运动动耐耐量量，改善生活质量。改善生活质量。3.3.防防 止止 心心 肌肌 损损 害害进一步加重。进一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。第25页/共47页二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾

22、利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意注意：水电解质紊乱水电解质紊乱 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 制剂的选择制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ATAT1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 第26页/共47页（三）正性肌力药物（三）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰

23、应慎用；肥厚型心肌病禁用。用；肥厚型心肌病禁用。制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 第27页/共47页非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋

24、剂、磷酸二酯酶抑制剂 第28页/共47页（四）（四）ACEIACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI），全部），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用有禁忌或不能耐受，均需应用ACEIACEI，且需无限，且需无限期的终生应用。期的终生应用。第29页/共47页1 1、扩血管作用；、扩血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重构；、改善重构；第30页/共47页目前,ARBs 被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者Angiotens

25、in II AT1 ReceptorBlocking Agents 第31页/共47页可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞CaCa内流，减少心肌耗氧量；减慢心率内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。重塑。NYHA II-IIINYHA II-III级应给予级应给予受体阻滞剂受体阻滞剂（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂 第32页/共47页（六）（六）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应第33页/共47

26、页醛固酮拮抗剂的使用醛固酮拮抗剂的使用 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/20mg/天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。在使用速尿药时常规连用安体舒通第34页/共47页7.7.其它其它血液超滤、血液超滤、双心室起搏除颤器、双心室起搏除颤器、心心室室辅辅助助装装置置：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏，经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统心脏移植心脏移植。第35页/共47页双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰第36页/共47页器官移植技术和替代技术器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工

27、心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）第37页/共47页已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 抑制剂抑制剂 3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联合应用，或联合应用，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志 2002,3

28、0:7-232002,30:7-235.5.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂第38页/共47页（八）难治性心力衰竭 经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法 第39页/共47页急性心力衰竭急性心力衰竭（Acute Heart FailureAcute Heart FailureAcute

29、Heart FailureAcute Heart Failure）主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭第40页/共47页定义定义 是指急性心脏病变引起心排血量显是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症为常见，是严重的急危重症。第41页/共47页临床表现临床表现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.症状：

30、患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。第42页/共47页治疗（治疗（ManagementManagement）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗 第43页/共47页抢救措施抢救措施 1.病人取坐位病人取坐位，两腿下垂2.高高流流量量氧氧气气吸吸入入（1020L/min），可应用酒 精 或 有 机 硅 消 泡 剂。可 给 予 正 压 呼 吸（positiv

31、e endexpiratory pressure PEEP）3.建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗吗啡啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5.快快速速利利尿尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。6.血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。第44页/共47页抢救措施抢救措施7.强强心心甙甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨氨茶茶碱碱 静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.其其他他 紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用第45页/共47页 复习思考题急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断第46页/共47页感谢您的观看！第47页/共47页