晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用

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1、晕 厥 的 鉴 别 诊 断 和 直 立 倾 斜试 验 的 应 用 陈 炜 2005.10 晕 厥 (syncope)的 概 念定 义 :由 多 种 原 因 导 致 的 突 然 、 短 暂 的 意识 完 全 丧 失 ,伴 有 维 持 身 体 姿 势 的 肌 张 力消 失 ,不 能 维 持 正 常 的 直 立 体 位 ,但 各 种 反射 仍 然 存 在 的 一 种 状 态 ,是 由 于 大 脑 一 时性 广 泛 性 供 血 不 足 所 致 需 与 之 鉴 别 的 概 念晕 倒 (fainting)头 昏 (dizziness)眩 晕 (vertigo)虚 脱 (collapse)癫 痫 (seiz

2、ures)休 克 (shock)昏 迷 (coma) 病 因 分 类 (一 )心 源 性 晕 厥脑 源 性 晕 厥血 管 运 动 失 调 性 晕 厥 (血 管 反 射 性 或 血 管舒 缩 障 碍 性 晕 厥 )药 源 性 晕 厥代 谢 性 晕 厥物 理 因 素 引 起 的 晕 厥其 他 病 因 分 类 (二 ) 心 脏 性 晕 厥 非 心 脏 性 晕 厥 神 经 介 导 性 晕 厥 :血 管 迷 走 性 颈 动 脉 窦 综 合 征 其 他 反 射 性 晕 厥 直 立 性 低 血 压 脑 血 管 病 性 晕 厥 锁 骨 下 窃 血 综 合 征 不 明 原 因 性 晕 厥 心 源 性 晕 厥心

3、律 失 常 性 : 病 态 窦 房 结 综 合 征 、 房 室 阻滞 、 室 上 性 快 速 心 律 失 常 、 长 QT综 征 、Brugada综 合 征 、 与 起 搏 器 及 ICD有 关 、药 物 的 致 心 律 失 常 作 用血 流 动 力 学 性 : 心 脏 瓣 膜 病 变 、 急 性 心 肌梗 死 和 /或 缺 血 、 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病 、 心房 粘 液 瘤 、 急 性 主 动 脉 夹 层 、 急 性 心 包填 塞 、 肺 栓 塞 和 肺 动 脉 高 压 脑 源 性 晕 厥脑 动 脉 粥 样 硬 化短 暂 性 脑 缺 血 发 作偏 头 痛多 发 性 大 动 脉 炎

4、(无 脉 病 )慢 性 铅 中 毒 性 脑 病需 与 癫 痫 小 发 作 、 癔 病 发 作 、 发 作 性 睡病 鉴 别 血 管 运 动 失 调 性 晕 厥 (一 )血 管 迷 走 性 晕 厥直 立 性 低 血 压 生 理 性 障 碍 药 物 作 用 及 交 感 神 经 截 除 术 后 某 些 全 身 性 疾 病 特 发 性 直 立 性 低 血 压 (Shy-Drager综 合 征 ) 血 管 运 动 失 调 性 晕 厥 (二 )仰 卧 位 低 血 压 综 合 征晕 厥 性 癫 痫颈 动 脉 窦 综 合 征舌 咽 神 经 痛 所 致 晕 厥排 尿 性 晕 厥咳 嗽 晕 厥 代 谢 性 晕 厥

5、低 血 糖过 度 换 气 综 合 征低 血 钠 性 晕 厥 药 源 性 晕 厥心 血 管 药 物 :血 管 扩 张 剂 、 肾 上 腺 素 能 拮抗 剂 、 利 尿 剂 、 硝 酸 盐 、 抗 心 律 失 常 药抗 精 神 失 常 药 物 :吩 噻 嗪 类 、 抗 抑 郁 药 、中 枢 神 经 抑 制 药其 他 药 物 :长 春 新 碱 、 乙 醇 、 胰 岛 素 、 可卡 因 等 其 他上 消 化 道 出 血食 管 裂 孔 疝肺 栓 塞妊 娠 高 血 压 综 合 征颈 心 综 合 征热 晕 厥运 动 性 晕 厥 预 后预 后 差 者 : 全 动 脉 瓣 狭 窄 伴 晕 厥 者 、 肥 厚梗

6、阻 性 心 肌 病 、 致 心 律 失 常 性 右 室 发 育不 良 、 室 性 快 速 心 律 失 常 、 严 重 心 室 功能 不 全预 后 好 者 : 器 质 性 心 脏 病 而 心 电 图 正 常 的年 轻 患 者 (45岁 以 下 )、 神 经 介 导 性 晕 厥 、直 立 性 低 血 压 、 不 明 原 因 性 晕 厥 、 某 些心 脏 原 因 (如 大 多 数 室 上 性 心 动 过 速 和 病窦 综 合 征 )引 起 的 晕 厥 诊 断 方 法病 史 和 体 格 检 查心 电 图心 脏 彩 超心 脏 电 生 理 检 查心 率 变 异心 室 晚 电 位倾 斜 试 验血 流 动 力

7、 学 监 测 诊 断 流 程 晕 厥 病 史 ,体 检 ,卧 位 与 直 立 位 血 压 ,常 规 ECG 确 诊 或 疑 似 不 明 原 因 晕 厥 相 应 检 查 器 质 性 心 脏 病 无 器 质 性 心 脏 以 明 确 或 ECG异 常 病 ,ECG正 常 诊 断 成 立 心 脏 检 查 发 作 频 率 ,严 重 一 次 或 很 少 治 疗 治 疗 神 经 介 导 性 随 诊 晕 厥 诊 断 试 验 晕 厥 的 诊 断 流 程 图 病 史晕 厥 前 所 处 环 境 : 体 位 、 活 动 情 况 、 易 感 因 素 和 预知 发 生 的 事 件有 无 晕 厥 前 症 状发 作 情 况发

8、 作 结 束 后 情 况背 景 资 料 体 格 检 查心 脏 检 查血 管 检 查自 主 神 经 功 能 检 查 : 颈 动 脉 窦 反 射 体 位 反 射 Valsalva动 作其 他 血 管 迷 走 性 晕 厥（ vasovagal syncope,VVS） 直 立 位 静 脉 回 流 心 室 充 盈 心 室 强 烈 收 缩 心 室 后 下 壁 C纤 维 与 脑 干 迷 走 中 枢 交 感 输 出 迷 走 活 性 ， 交 感 抑 制 周 围 血 管 阻 力 周 围 血 管 阻 力 心 跳 血 压 心 跳 血 压 （ 正 常 人 ） (VVS患 者 ） 倾 斜 试 验 （ tilt tabl

9、e test,TTT）基 础 倾 斜 试 验 ： 敏 感 性 50 （ 3074 ） 特 异 性 90药 物 诱 发 倾 斜 试 验 ： 异 丙 肾 上 腺 素 敏 感 性 6783 特 异 性 75 操 作 规 程试 验 环 境病 人 准 备 及 试 验 记 录倾 斜 台倾 斜 角 度 ： 6080倾 斜 持 续 时 间 ： 45min药 物 倾 斜 试 验监 护 人 员 适 应 症 （ 一 ）2001年 欧 洲 心 脏 病 学 会 制 订 的 晕 厥 治 疗指 南 中 建 议 倾 斜 试 验 的 适 应 症 为 ：I类 适 应 症 ： 1.不 明 原 因 的 单 次 晕 厥 ， 发 生 在

10、 危 险 环 境 （ 如 身 体 意 外受 伤 、 或 特 殊 职 业 如 公 共 汽 车 司 机 、 机 械 操 作 员 、 飞行 员 、 油 漆 工 、 外 科 医 师 、 建 筑 工 人 、 运 动 员 等 ） 、无 器 质 性 心 脏 病 的 再 发 晕 厥 、 有 器 质 性 心 脏 病 的 再 发晕 厥 但 已 除 外 了 心 脏 性 晕 厥 2.评 估 患 者 对 神 经 介 导 性 晕 厥 的 易 感 程 度 ， 对 临 床 有 帮助 适 应 症 （ 二 ）II类 适 应 症 ： 1.了 解 晕 厥 发 作 时 的 血 流 动 力 学 变 化 以 指 导 临 床 2.鉴 别 阵

11、 挛 性 晕 厥 与 癫 痫 3.反 复 晕 厥 ， 原 因 不 明 4.反 复 的 眩 晕 或 前 兆 晕 厥III类 适 应 症 ： 1.评 价 疗 效 2.无 外 伤 、 未 发 生 在 危 险 环 境 的 单 次 晕 厥 试 验 判 断 与 评 价 1.血 压 下 降 ： SBP80mmHg 和 （ 或 ） DBP25 2.心 率 减 慢 ： 窦 性 心 动 过 缓 （ 50次 /分 ， ） 窦性 停 搏 代 以 交 界 性 逸 搏 心 律 、 一 过 性 二 度 及 以上 房 室 传 导 阻 滞 或 长 达 3秒 以 上 的 心 脏 停 搏 出 现 或 接 近 晕 厥 ， 以 1为

12、突 出 表 现 者 ， 为 血 管抑 制 型 ； 以 2为 突 出 表 现 者 ， 为 心 脏 抑 制 型 ；心 率 及 血 压 均 明 显 下 降 者 ， 为 混 合 型 。 神 经 介 导 性 晕 厥 的 治 疗 一 般 治 疗 ： 直 立 倾 斜 运 动 锻 炼 药 物 治 疗 ： 受 体 阻 滞 剂 ： 降 低 交 感 刺 激 ， 减 少 c纤 维 刺 激 受 体 激 动 剂 ： 增 加 外 周 阻 力 和 有 效 血 容 量 抗 胆 碱 药 ： 降 低 迷 走 神 经 张 力 盐 皮 质 激 素 ： 增 加 Na+的 重 吸 收 ， 增 加 血 容 量 茶 碱 类 ： 阻 断 腺 苷

13、 、 增 加 心 率 、 升 高 血 压 起 搏 治 疗 起 搏 器 治 疗 神 经 介 导 性 晕 厥 的适 应 症 （ 2002年 ACC/AHA/NASPE起 搏 器 指 南 ） I类 ： 反 复 发 作 的 颈 动 脉 窦 刺 激 导 致 的 晕 厥 ， 或 在 未 用任 何 可 能 抑 制 窦 房 结 或 房 室 传 导 药 物 的 前 提 下 ， 轻 微按 压 颈 动 脉 窦 可 导 致 超 过 3s的 心 室 停 搏 者 II类 ： 反 复 发 作 晕 厥 ， 虽 诱 因 不 明 ， 但 证 实 有 高 敏 性 心脏 抑 制 反 射 ； 明 显 的 有 症 状 的 神 经 心 源 性 晕 厥 ， 合 并自 发 或 倾 斜 试 验 诱 发 的 心 动 过 缓 III类 ： 颈 动 脉 窦 刺 激 引 起 的 高 敏 性 心 脏 抑 制 反 射 ， 但无 症 状 或 仅 伴 迷 走 神 经 反 射 的 症 状 如 眩 晕 、 头 昏 或 二者 兼 有 ； 反 复 发 作 晕 厥 、 头 昏 或 眩 晕 ， 而 缺 乏 颈 动 脉窦 刺 激 引 起 的 心 脏 抑 制 反 射 ； 场 景 性 血 管 迷 走 性 晕 厥 ，避 免 场 景 刺 激 晕 厥 不 再 发 生