急诊医学考试重点

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1、1急诊医疗服务体系EMSS:院前急救、医院急诊、危重病监护2. 急诊医学核心是判断、救治急危重症和创伤；急救医学核心是急救的合理过程。3. 心跳骤停的原因：6个H：低血容量、低氧血症、酸中毒、低血糖、高（低）血钾5个 T：中毒、张力性气胸、心包填塞、冠脉栓塞（肺栓塞）、创伤；4. 基本生命支持BLS初级ABCD：人=开放气道（仰头抬颏法，托颌法）；B=人工呼吸；。=胸 外按压；D=电除颤5. 高级心血管生命支持ACLS高级ABCD： A=人工气道；B=机械通气；C=建立液体通道，使 用血管加压药物及抗心律失常药；D=寻找心脏骤停原因6生存链：早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命

2、支持。7. 控制通气分为：容量控制通气和压力控制通气8. 脑死亡的判定：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。9. 休克的临床分期：临床表现轻度中度重度极重度休克指数（脉率/收缩压）0.51.01.01.51.52.02.010. 白细胞计数及分类是感染性休克诊断的重要依据。11. 去甲肾上腺素适用于重度、极重度感染性休克；肾上腺素应用于过敏性休克。12. MODS急诊处理：控制原发病；器官功能支持；易受损器官保护；代谢支持和 调理；合理使用抗生素；免疫调理治疗；连续性肾脏替代治疗；中医药治疗13. 血钠150mmol/L为高渗性脱水；血钠130mmol/L为低渗性脱水14. 血钾3.5mmo

3、l/L为低钾血症；血钾5.5mmol/L为高钾血症15. 百草枯中毒不应吸氧，除非呼吸衰竭。16. 感染性休克。暖休克是高排低阻型，冷休克是低排高阻型。17. 阿托品中毒瞳孔扩大，烦躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷。18. 糖尿病酮症酸中毒：胰岛素严重缺乏和脱水。19. 胸外按压部位：胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交界处。按压幅度为： 45cm20. 在成人心肺复苏中，潮气量大小为： 500600ml21. 心脏停搏时推荐的每次吹气时间持续1秒以上。22. 人工气道建立前，人工呼吸频率为1012次/分；建立后， 810次/分。23. 成人心肺复苏时胸外按压实施者交换按压操作的时间间隔为

4、2分钟。24. 成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为仰头抬颏法。25心室颤动/无脉性室性心动过速（VF/VT）治疗时，推荐电击次数为1次。26. 成人胃管插入的深度一般为：4555cm27. 百草枯中毒的主要致死原因为进行性肺纤维化。28. 治疗开放性创伤最基本，最有效的手段和方法是清创缝合。29. 糖尿病酮症酸中毒的临床特点是：呼吸深大，呼气有烂苹果味 。30. 口服所致急性中毒病人中， 误服腐蚀性毒物（强酸、强碱） 时不宜洗胃。31. 硝普钠治疗心力衰竭的作用机制是 降低心脏的前负荷和后负荷。32. 胸腔积血V500ml为小量血胸；大量血胸的病情表现：胸腔积血1500ml33. 有机磷农药

5、中毒的急救处理： （1）将病人移离有毒环境； （2）除去有毒味衣物，并用塑料袋 密封好； （3）开通静脉通道，遵医嘱给予阿托品及抗胆碱，胆碱酯酶复能剂等药物； （4）严密 观察病情变化，生命体征，并作详细记录； （5）口服中毒者，应尽快彻底洗胃，以排除未吸 收等毒物。34. 肾绞痛伴镜下血尿最常见于泌尿系统结石，无痛性血尿最常见于泌尿道肿瘤。35. 胸腔闭式引流时，引流管插入胸腔的深度为46cm，另一端插入引流瓶水面下的深度是2cm 左右。心肺复苏（CPR）是抢救生命的最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外 按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自

6、主呼吸。 心跳骤停的心电图改变：心室颤动VF；无脉性室性心动过速VT；心室静止；无脉电活动PEA 电除颤：电极放置于胸骨右缘第二肋间和心尖区。单向波360J，双向波150J或200J 口对口呼吸和胸外按压按压频率 100 次/分，按压/通气比为 30:2；人工气道建立前，人工呼 吸频率 1012 次/分；建立后， 810 次/分。复苏用药首选肾上腺素机械通气 机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以 呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。目的： 纠正低氧血症，缓解组织缺氧；纠正呼吸性酸中毒；降低颅内压，改善脑循环；可保 证镇静剂使用

7、安全，减少全身及心肌耗氧。适应证：任何通气、换气功能障碍，除张力性 气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气。中枢神经 系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒。炎症肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等。 严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复。撤机指证：临床指标：I、原发病得到有效控制；II、各脏器功能改善；III、内环境稳定； W、营养状态及肌力良好；V、患者理解并配合撤机肺功能指标：可帮助医生客观地评 价患者的肺功能状态，评估撤机的可能性，但非绝对标准，应结合临床情况全面分析，综合 评估。撤机方法：直接撤机：病情稳定后，符合撤机条件，在撤机后2030分钟后检测

8、动 脉血气分析，如果结果满意则提示撤机成功。经T型管逐步撤机：逐步脱机，应用T型管 进行试验性自主呼吸，若自主呼吸 2h 以上，患者生命指征稳定，血气分析正常，可考虑拔 管。SIMV （同步间歇性指令通气）过渡撤机：患者不必脱离呼吸机即能间断进行自主呼 吸，机械通气次数、吸氧浓度等可以任意调节。PSV （压力支持通气）过渡撤机：撤机初 期设定较高的支持压力，逐渐减少PSV水平，通常当PSV减至05cmH2O,患者一般情况良 好时，可考虑停机，改用T型管或气管导管内吸气。BiPAP （气道双水平正压通气）过渡 撤机：选择压力上升时间，以适合病人的吸气需要，逐步延长呼气时间，降低呼吸频率，当 吸气

9、时间=3.5 秒，呼气时间=11.5 秒时，可撤机拔管。【休克】 休克是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织 微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 分类：低血容量 性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。 休克的治疗原则首先是 稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。 1.一般措施（镇静、吸氧、禁食、少动、仰卧头低位） 2.原发病治疗 3.补充血容量（除心 源性休克） 4.纠正酸中毒（静注碳酸氢钠 100250ml） 5.改善低氧血症（气管插管、机械 通气） 6.应用血管活性药物（

10、多巴酚丁胺-心源性休克，去甲肾上腺素-感染性休克、肾上腺 素-过敏性休克）。 感染性休克的急救处理： 1.液体复苏 2.控制感染（强效抗生素） 3.血 管活性药应用（去甲肾上腺素） 4.糖皮质激素（氢化可的松 200300mg/d， 35 日） 5.纠 正水、电解质、酸碱平衡 6.改善细胞代谢（纠正低氧血症、补充能量） 7.防止并发症（预 防 MODS）多器官功能障碍综合征 MODS 是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继 引发 2 个或 2 个以上器官同时或贯序出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰 竭 MOF。全身炎症反应综合征 SIRS 是机体对致病因子的防御性的

11、应激反应过度，最终转变为全身炎 症损伤病理过程的临床综合征。各种感染或非感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质 释放失控是 SIRS 的病理生理机制，其临床表现为体温、白细胞及呼吸、心率的异常变化。 感染因素有：细菌、病毒、真菌、寄生虫等；非感染性因素有：创伤、烧伤、休克、 DIC、胰腺炎等。脓毒症sepsis是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环障 碍。感染是主要原因。其严重程度取决于机体个体的反应性。【水、电解质与酸碱平衡紊乱】血钾：3.55.5mmol/L血钠：135150mmol/L pH： 7.357.45 BE： -3+3mmol/L AG： 816m

12、mol/L 总血钙：2.22.6mmol/L。【急性中毒】阿托品化 atropinization 是指（有机磷中毒）应用阿托品后，患者瞳孔较前扩 大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿 托品的用量。常用特效解毒剂中毒类型特效解毒剂阿片类麻醉性镇痛剂纳洛酮有机磷中毒解磷定（解除N样症状） 阿托品（解除M样症状）亚硝酸钠亚甲蓝（美蓝）抗凝血类杀鼠剂维生素K1本一氮卓类（安定）中毒氟马西尼氰化物中毒亚硝酸钠；硫代硫酸钠甲醇中毒乙醇一氧化氮中毒氧、高压氧PS：异烟肼一维生素B6洗胃的方法：洗胃时，患者取头低脚高左侧卧位。选用粗大胃管，经口腔或鼻腔向下插入 50

13、cm 左右。胃管到达胃内后，首先抽出全部胃液留作毒物分析，然后注入适量温开水反复 灌洗，直至回收液清亮、无特殊气味。一次洗胃液体总量至少25L,对有机磷中毒应多次 洗胃。洗胃完毕拔除胃管时，应先将胃管尾部夹住，以免拔管过程中管内液反流进入气管， 引起误吸。CO中毒的救治：1撤离中毒环境；2应松开衣领，保持呼吸道通畅；注意保暖；注意观察意 识状态和监测生命体征； 3.氧疗（面罩吸氧，高压氧治疗）； 4.机械通气； 5.脑水肿治疗（脱 水治疗，糖皮质激素治疗，抽搐治疗-地西泮，促进脑细胞功能恢复）【创伤急救】多发伤现场急救后的治疗原则：一个中心：抗休克，改善微循环灌注，纠正组 织缺氧；两个重点：原

14、发伤早期处理，合理充分氧供；三个环节：各脏器功能监测、支持； 营养支持；预防感染。具体的治疗处理原则：生命支持： a 呼吸道管理：保持气道畅通，气 管切开，气管插管；b心肺复苏；c抗休克治疗。急救：补液、控制出血，降低颅压。进一 步处理：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、四肢骨盆、脊柱伤的处理 多发伤的手术处理顺序及一 期手术治疗：用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤，减轻伤员的负担，降低手术风险， 挽救伤员生命。救命第一，保存器官；肢体第二；维护功能第三。营养支持。预防感染。 多发伤按照“ CRASH PLAN ”顺序检查，以免漏诊。C=cardiac心脏、R=respiration呼吸、 A=ab

15、domen 腹部、 S=spine 脊柱、 H=head 头部、 P=pelvic 骨盆、 L=limb 四肢、 A=arteries 动 脉、 N=nerves 神经复合伤（combined injury :是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤， 且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官 受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。临床特点 a 损伤机制复杂； b 变化快（加重效应）；c生理紊乱严重；d诊断困难，易漏诊、误诊；e处理顺序与原则的矛 盾； f 容易发生并发症常见的威胁生

16、命的损伤 头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，泌尿生殖系统损伤，复杂性骨 盆骨折，脊椎骨折、脱位伴脊髓伤、或多发脊椎骨折，上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断， 四肢广泛皮肤撕脱伤多发伤伤情评估的内容 “CRASH PLAN”；损伤严重评分ISS人体分为6个区：体表、 头颈部、面部、胸部、腹部、四肢骨盆。损伤程度分为5个等级：0级=无损伤； 1 级=轻度 损伤，记1 分； 2级=中度损伤，记2 分； 3级=重度损伤，记3 分； 4级=重度损伤，危及生 命，记4分； 5 级=危重损伤，不能肯定存活，记5 分。多发伤病人记取每一部位损伤的平 方相加之和即可得出总分，如胸部伤张力性气胸为4的平方，又伴发有脾破

17、裂为5的平方， 有伴发骨盆粉碎性骨折 5 的平方，总分=16+25+25=66.计算出总分越高，损伤越重，预后越 差，死亡率越高，总分10分即应入院治疗，一般仅取3个部位最重伤情计算。16分严重 外伤。【急性意识障碍】昏迷coma是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全消失，对内外环境不能够 认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射 活动异常的一种病理状态。病因 脑功能失调、全身性疾病、脑局灶病变。（昏迷的发生必 然来自大脑两半球和脑干的损伤） 觉醒程度的分类（考点是昏迷的分类！）嗜睡：昏迷前初期，持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并

18、能做适当的运 动和言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态。有时烦躁不安或 动作减少。昏睡：介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺 激才可以唤醒，无自主语言或语言含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转 入昏睡，自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御性回避动作。昏迷：是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。I、浅昏迷 对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应。自 发性言语及随意运动消失。脑干生理反射存在或反射迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可 有病理反射。生命体

19、征平稳或不稳定。II、深昏迷。所有反射均消失，生命体征不稳定，有 自主呼吸，但节律可有不规律，多伴通气不足。急性呼吸窘迫综合征 ARDS 在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛 细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸 功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气-血流比例失调为病理生理特 征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。急性腹痛炎症性腹痛（腹痛+发热+压痛或腹壁紧张）急性阑尾炎早期脐周痛，后 转移至右下腹痛。转移性右下腹痛。 急性胆囊炎 上腹、右上腹痛，放射至右肩背部， murphy 阳性。 急性胰腺炎 酗酒或饱食后突

20、发上腹部剧痛，持续，阵发性加重，呕吐 后不缓解，淀粉酶增高，脐周腰部出现青紫瘀斑，腰部束状痛。 急性坏死性肠炎 急性 全身感染或感染性休克，脐周或全腹痛，腹胀肠型。白细胞高，便潜血阳性。 急性盆腔 炎B超盆腔炎性包块。脏器穿孔性腹痛（突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹）胃 十二指肠溃疡穿孔 突发腹痛，难以忍受，板状腹，反跳痛，肠鸣音消失， X 线膈下游离气 体 伤寒肠穿孔 好发于夏秋季，发热，腹泻，肠鸣音消失，玫瑰疹， X 线膈下游离气 体，粪培养有沙门伤寒菌，肥达试验阳性。梗阻性腹痛（阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄 障碍） 肝内胆管结石 肝区痛，后腰背痛。B超提示胆管扩张，强回声团。 肝外胆 管

21、结石 肝区痛，后腰背痛。黄疸，B超提示肝外胆道系统扩张，强回声团。 胆绞痛 发生于饱餐后或夜间，骤然发作又突然消失，右上腹痛，放射至后背和右肩胛下角，无压痛 反跳痛肌紧张，B超提示胆囊内强回声团。 胆道蛔虫病 骤然绞痛，呈钻顶样，放射至 右肩，辗转不安，大汗淋漓。B超发现蛔虫条状回声影。 肠梗阻 腹痛，腹胀，呕吐， 停止排便排气。 X 线发现胀气肠袢和气液平。 肠套叠 新生儿，肛门不排气，果酱样 稀软便，右中上腹腊肠样的包块，高调肠鸣音。 嵌顿性腹股沟疝 腹股沟可复性肿物。 嵌顿性股疝 女性，突发脐周部绞痛，反复呕吐，腹股沟韧带水平以下的股根部可以发 现压痛性肿物。 肾输尿管结石 运动后突发腹

22、部绞痛，深压痛，镜下血尿， B 超提示肾 盂积水，X线有结石高密度影。 出血性腹痛（腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克） 胆道出血 腹痛，出血，黄疸。 肝癌破裂出血 剧烈腹痛，面色苍白，发绀，心悸， 压痛反跳痛，移动性浊音阳性，可抽出不凝血样腹腔液。 腹主动脉瘤破裂出血 突发腹 部和腰背部“撕裂样”疼痛，有濒死感，休克，面色苍白，发绀，心动过速，腹部搏动性肿 块。 异位妊娠破裂 突发腹痛，虚脱，阴道出血。缺血性腹痛（持续腹痛+随缺血 坏死而出现的腹膜刺激征） 肠系膜动脉栓塞症 有心脏病史，体征轻症状重。 缺血 性肠病-腹部绞痛综合症 进食量越大腹痛程度越重，畏惧进食并减少进食量。 卵巢囊 肿

23、蒂扭转 突发剧烈疼痛，持续性绞痛，四肢发冷，面色苍白，脉搏细数等类休克症状。急 性下腹部绞痛，压痛性肿块的育龄妇女。消化道出血 失血量评估：成人每日消化道出血量在510ml时大便隐血试验即可阳性，出 血量在50100ml以上可出现黑便，胃内积血量在250300ml可引起呕血，出血量达1000ml可出现暗红色血便。 急性上消化道出血病情程度分级分级失血量（ml）症状轻度1500肢冷、少尿、意识模糊【少尿与无尿】少尿：24h内尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。无尿：24h内尿量 少于100ml或12小时内完全无尿者。【急诊危重症监护】 ICU 三级监测（病情严重程度的判断）：三级监测适用

24、于经过积极治疗， 已脱离危险的恢复期病人和大手术后的病人，生命指征平稳，但仍需要在ICU观察治疗者。 二级监测适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。 一级监测适用于 两个以上脏器衰竭病人，这种病人病情重、死亡率高。循环系统监测 （一）血流动力学监测 1、心率监测 2、动脉压监测 3、中心静脉压监 测 4、肺动脉压监测 5、心排出量监测CO 心排出量： 46L/min SV 每搏输出量： 6080ml CI 心脏指数： 2.53.5L/（min*m2 ） PVR肺血管阻力：正常为150250dynes.sec/cm5 ）。循环恢复灌注良好的 指标：尿量 0.5ml/（kg*h）；SBP收缩压 100mmHg:脉压30mmHg；CVP为 5.110.2cmH2O血浆阴离子间隙（AG） AG=（Na+ +K+ ） （ HCO3- +Cl ）正常值 816mmol/L、平均 12mmol/L