急诊抢救室常用评价量表

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1、急诊抢救室常用评估量表目录一、快速急诊生理评分表（REMS评分） 3二、简明创伤评分表（CRAMS评分）4三、格拉斯昏迷评分量表（GCS） 5四、疼痛评估工具6五、镇静评分 （Ramsay 评分） 7六、机体活动能力分度8七、肌力分级8八、心功能分级 -9九、痰液粘度分级-9十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表10十一、住院病人预防跌倒护理评估表11十二、压疮发生高危人群评估报告表12十三、血栓危险因素评估表 18REMS 评分表（快速急诊生理评分）姓名：性别：年龄：诊断：日期：变量分值评分得分变量分值评分得分脉搏70-1090呼吸频率12-24055-69 或110-139210-

2、11 或 25-34140-54 或140-17936-92V40 或179435-493收缩压(mmhg)90-129049470-89 或130-1492GCS130150-179311-13117948-102年龄4505-7345-54289065-74586-89174675-853754总分注：16-17分病死率50%； 224分病死率100%简明创伤评分表(CRAMS评分)项目状态分值评分循环毛细血管充盈良好或收缩压100mmhg2毛细血管充盈迟缓或收缩压V 99mmhg1无毛细血管充盈或收缩压测不出0呼吸正常2不正常（费力，或浅呼吸35次/分。1无自主呼吸0胸腹均无触痛2胸或腹

3、有压痛1板状腹、血腹0运动正常（能按吩咐动作）2只对疼痛刺激有反应1无反应或体检固定0语言正常（对答切题）2言语错乱、语无伦次1发音听不清或不能发音0合计注：9-10分为轻度；7-8分为重度；W6分为极重度。格拉斯昏迷评分量表（GCS）项目状态分值评分睁眼反应能自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1肿到不能睁眼C语言反应能对答，定向正确5能对答，定向有误4胡言乱语，不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1插管或气切无法正常发声T运动反应能按吩咐完成动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲（去皮质强直）3刺痛时四肢呈过度伸展（去大脑强直）2刺痛时肢体松弛，

4、无动作1合计注：最高15分，表示意识清醒； 8分以下为昏迷；最低 3分。昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数 进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。疼痛评估工具、数字疼痛分级法（NRS）：数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者 从0到 10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清楚、有良好表达能力的患 者。0 1 2

5、34567B9 10!建扁|中度鹿痛一| 1重度疼痛二、Wong-Banker面部表情量表法6（图2）是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要 求患者选 择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不 需要任何附加设 备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力 丧失者及认知功能障碍 者。0：无痛 13：轻度疼痛，46：中度疼痛810:重度疼痛镇静评分（Ramsay评分）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态 和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评

6、分标准。使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、 芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重 护理记录单。1、1分：患者焦虑、躁动不安2、2 分：患者配合，有定向力、安静3、3 分：患者对指令有反应4、4 分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5、5 分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6、6 分：嗜睡，无任何反应 说明：1、镇静镇痛在 3 4 分为最佳2、小于 2 分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量3、大于 5 分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量机体活动能力分度0 度 完全能独立，可自由活动。1 度

7、需要使用设备或器械。2 度 需要他人的帮助、监护和教育。3 度 既需要有人帮助，也需要设备和器械。4 度 完全不能独立，不能参加活动。肌力分级0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级 可移动位置但不能抬起。3级 肢体能抬离但不能对抗阻力。4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级 肌力正常。心功能分级一、NYHA心功能分级1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 2级:体力活动 轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述 症状，休息

8、较长时 间后症状方可缓解。4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。二、急性心梗Killi分级I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）W级：心源性休克痰液粘度分级I 度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。无痰液滞留提示感染 较轻，如量过 多提示湿化过度。II 度（中度粘痰）：痰的外观较 I 度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但 易被水冲洗 于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。I 度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃

9、接 头内壁上滞 有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。无锡市人民医院危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表、分值项 目、3210123评估得 分体温（C）3535.1-3636.1-3838.1-38.5三 38.6意识清楚对光有反 应对疼痛 有反应无反应收缩压7071-8081-100101-199三200(mmHg)脉搏（次/分）130呼吸 （次/分）89-1415-2021-29三30尿量 (ml/h)30总得分、填表说明：1、对体温、脉搏、呼吸、收缩压、尿量进行同时监测，产生数值2、根据数值对应的分值，产生每一项的单项得分3、对患者的意识进行评估，产生评估单项得分

10、4、将每个单项得分累加产生总得分，即危重患者风险分值5、再根据评分说明，及 时米取措施二、评分说明：0 MEWS 9病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速米取抢救措施，须进ICU监护住院病人预防跌倒护理评估表项目/内容分值标准日期0分1分月 日月 日月 日月 日评 估1.身体虚弱否是2.在家或住院有跌倒病 史无有3.意识状态清醒或深昏迷有意识障碍4.行动能力稳定自主或完全无法无法稳定行走科室床号姓名性别年龄住院号 诊断内 容移动5.睡眠形态正常睡眠形态紊乱 或使用镇静安 眠药物6.有体位性低血压无有7使用易导致跌倒之药 物无有8.排尿或排便需他人协 助不需需总分护 理 措 施已 落 实 项 打

11、 钩1.提供安全环境（1）提供足够灯光（2）保持病房地面清洁干燥（3）病房床旁走道障碍清除2.预防病人跌倒（1）监测病人步态是否平稳（2）帮助病人使用约束带（3）指导呼叫铃的使用（4）指导病人采取渐进下床 方式（5）提醒家属需陪伴在旁， 右暂时离开病房时需告知贝 任 护士护理人员签名备注评估时间（1）新入院或转科病人。（2）病人意识状态或病情转变时。（3）使用易导致病人意识状态改变的药物。（4）跌倒发生高危险者每周评 估评估得分总分三1分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持 续评价。填表对象年龄三70岁、Hb110g/L,有头晕症状、有使用易致跌倒药物的病人。并列入 交班

12、。易致跌倒药物安眠药、利尿剂、降血压药、血管扩张剂、抗抑郁药、抗过敏药、降血糖药、 肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗精神病药等。压疮发生高危人群评估报告表科别： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄：住院号：诊断：入院日期:压疮发生危险因素基本条件评估1、中枢神经系统损伤病人：口脑卒中口脑部外伤口脊髓损伤口不明原因2、盆骨骨折：口有口无3、生命体征不稳定：口是口否4、心力衰竭IIIo : 口是口否5、其它：口意识障碍老年人口肥胖者营养不良者口水肿者口大小便失禁者口使用镇静剂者压疮发生危险因素量化评估（Braden评分）：参数湿 潮力 动 活力 动 移养 营剪痢力0切结果完全受限非常受限轻度受限未受限持续潮

13、湿常常潮湿湿很 少 潮 湿床不能坐轮椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限制非常差可能不足够中等良好有有无数丄丄丄2丄丄丄丄丄丄丄丄丄1518分二低危1314分二中危12分二高危25)半胱氨酸异常累积下列所选各项作为附加危险因素评分附加危险因素评分 评分低危1分中危2分高危3-4分超咼危5分或5分以上无须特别措施充气压力泵或梯度压力袜梯度压力袜梯度压力袜与其他预防方法联合使用比单独一种方法预防效果要更好。+如果不宜充气压力泵（如腿部创伤等），可采取低剂量肝素（q8h）或低分子肝素。第五步在下列预防方法中选择1、基本措施：抬高患肢、鼓励早期功能锻炼、尽早下床、改善患者生活方式，如戒烟戒酒、控制血糖及血脂。维持有效 循环血量 降低血液粘稠度。尽量避免下肢的置管及各种有创性操作。2、物理措施：间歇充气加压装置，弹力袜。3、药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法林口服。签名： 日期：和充气压力梯度压力袜*和充气压力泵+ （低剂量肝尽早活动或低剂量肝素（q12h）或低分泵或低剂量肝素（q8h）素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低子肝素或低分子肝素分子肝素口服抗凝剂第四步：各危险因素分组推荐预防方法