性疼痛文档资料

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1、第四章 疼痛的药物治疗 药物治疗是疼痛治疗的最基本，最常用的方法 在现代疼痛学领域中，常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、神经破坏药、糖皮质激素以及一些其它药物。第一节 麻醉性镇痛药概念:通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物。麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药。分类:1 阿片受体激动药 2 阿片受体激动拮抗药 3 阿片受体拮抗药。吗 啡镇痛机制:通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用.作用时间:肌注后1530分钟起效，4590分钟产生最大效应，镇痛作用时间为46小时。剂型:片剂、胶囊、针剂，控缓释片、高浓度口服液、栓剂 给药途径:经皮、

2、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药。吗 啡适应症:急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛用法:成人每次5lOmg。肌注或静脉注射用于急性剧烈性疼痛。用于术后和癌性镇痛时，常通过硬膜外腔或静脉给药，可单次给药或使用镇痛泵持续给药。此外，吗啡还有明显的镇静和镇咳作用。吗 啡不良反应 1 呼吸抑制 2 对平滑肌的激动作用。对平滑肌的激动作用可使胃肠道、胆道、支气管、输尿管和膀胱的平滑肌张力增高以及发生痉挛，产生恶心呕吐、便秘、尿潴留等症状，这是临床使用中最常见的并发症。3 成瘾性和耐受性 吗 啡疼痛治疗中，常在吗啡中加入一些药物，如可乐定、氯胺酮等，目的是为了减少吗啡的副作用和吗啡的用量，提

3、高吗啡的镇痛效果。急性吗啡中毒或严重呼吸抑制的拮抗:可用阿片受体拮抗剂纳洛酮(naloxone)对抗以及进行呼吸支持。吗 啡禁忌:婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者应禁止使用吗啡。哌 替 啶 哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)、唛啶(meperidine)、地美露(demerol)，是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂。作用机制:为阿片受体激动药，与吗啡相同，其镇痛作用相当于吗啡的110，肌内注射50mg，可提高痛阈50；肌内注射125mg，可提高痛阈75，相当于吗啡15mg的效应。哌替啶肌肉或皮下注射

4、10分钟起效，作用时间为24小时。哌 替 啶适应症:主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛。在急性剧烈性疼痛的治疗上，比吗啡常用，而用于术后和癌性镇痛上，其镇痛效果没有吗啡好，故较少使用。用法:成人每次50lOOmg。肌注或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛。哌替啶也可以通过椎管内给药治疗术后疼痛和癌痛。哌 替 啶不良反应:与吗啡基本相似，但程度比吗啡轻，常见的有头昏、头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制和成瘾性。哌替啶对平滑肌的激动作用弱于吗啡，故很少引起便秘和尿潴留。拮抗:纳洛酮可拮抗哌替啶的严重副作用。禁忌:婴儿、颅脑损伤、颅内高压、肺功能不全、严重肝功能障碍者禁用哌替啶。注意：哌替啶对局部组织

5、产生较强的刺激性，故不宜皮下注射。芬 太 尼 芬太尼(fentanyl)为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。药理特点:芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的80100倍。起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15分钟起效，作用时间12小时。芬 太 尼 适应症:芬太尼在疼痛治疗中主要用于术后镇痛和癌性止痛，1 常通过硬膜外腔或静脉连续给药，适合用镇痛泵进行病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)。2 近年来推出的芬太尼透皮贴剂多瑞吉(durogesic)，使用方便，镇痛效果确切，每片贴剂能提供持续72小时的镇痛作用，尤其适用

6、于癌痛的治疗。芬 太 尼芬太尼的衍生物舒芬太尼(sufentanil)、阿芬太尼(alfentanil)和瑞芬太尼(remifentanil)，这些新一代的芬太尼制剂具有镇痛效能更强，作用时间更短，清除率更快，对呼吸、循环和肝肾功能影响更小等特点，已在临床上广泛应用。芬 太 尼不良反应:恶心、呕吐、呼吸抑制，静脉注射过快时可引起病人胸壁肌僵直和心动过缓。此外，芬太尼尚有弱的成瘾性，应警惕。禁忌:1 患有支气管哮喘、重症肌无力症的患者应禁用芬太尼。2 孕妇、心律失常患者应慎用。3 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用二氢埃托啡 二氢埃托啡(dihydroetorphine)为东罂粟碱(oripavine)

7、的衍生物，是纯粹的阿片受体激动剂，是目前所有镇痛药中镇痛作用最强的药物，其镇痛作用为吗啡的12 000倍，但药效维持时间较短，安全系数比吗啡大。药理特点:舌下含服起效快，口服给药效果差，故二氢埃托啡多通过舌下含服给药。舌下含服的显效时间为1020分钟，作用维持时间约24小时。二氢埃托啡适应症:二氢埃托啡主要用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌痉挛所致的绞痛和癌症镇痛。此外，二氢埃托啡还具有镇静、催眠和解痉作用，可用于诱导麻醉和戒毒。用法:舌下含服给药每次2040ug，34小时可重复再用，最大剂量为每次60ug，一日用量为180ug。二氢埃托啡连续用药时间不得超过1周，晚期癌症病人用药不应

8、超过1个月。二氢埃托啡不良反应:常见的有头晕、乏力、恶心、呕吐，偶尔见呼吸减慢。连续使用可出现成瘾性和耐药性。禁忌:颅脑外伤、肺功能不全者禁用二氢埃托啡。肝肾功能不全者应慎用。拮抗:急性中毒时可用烯丙吗啡或纳洛酮解救。羟 考 酮羟考酮（oxycodone）又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。羟考酮口服吸收快，120分钟血药浓度达高峰，半衰期23小时。泰乐宁：每粒含盐酸羟考酮5mg对乙酰氨基酚500mg羟 考 酮不良反应：头晕，嗜睡，恶心；慎用:肝肾功能不全，严重甲减，前列腺肥大和尿道狭窄可待因可待因（codine）又名甲基吗啡作用机制：

9、通过在体内转变为 吗啡而产生镇痛作用，其效应仅为吗啡的1/12，作用时间与吗啡相似。其镇痛作用有封顶效应。是中枢性镇咳药。适应症：中等度疼痛美 沙 酮美沙酮（美散酮，methadone）为阿片受体激动药，起效慢，30分钟起效作用维持时间长，68小时，有蓄积作用，可产生依赖。适应症：创伤性痛、癌性疼痛、外科手术后痛和慢性疼痛，尤其适用于神经病理性痛和戒毒治疗用法：口服每68h一次，一般575mg/次，3次/天，酌情调整。不良反应：轻度头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡。第二节 解热镇痛抗炎药解热镇痛药和抗炎镇痛药统称解热镇痛抗炎药(antipyreticanalgesicandantiin flamma

10、torydrugs)，这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatory drugs，NSAIDs)。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别，前者的特点是解热作用突出，后者则是抗炎作用较强。解热镇痛药的代表药：阿司匹林抗炎镇痛药的代表药：吲哚美辛、布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠和奥湿克 阿司匹林 阿司匹林(aspirin)又名乙酰水杨酸(acetylsalicylicacid)，通过抑制体内前列腺 素的合成而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。口服给药约30分钟起效，作用时间为35小时。阿司匹林适应症:伴有炎症反

11、应的慢性疼痛，如头痛、肌肉与骨骼疼痛、神经痛等。急性炎症性疼痛，如急性风湿热，阿司匹林能控制其炎症的渗出过程，改善炎症的症状，但不能改变疾病的进程，也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成。阿司匹林还是治疗类风湿性关节炎的经典药物，给药后能迅速消炎、镇痛，减轻或延缓关节损伤的发展。阿司匹林用法:阿司匹林用于镇痛治疗时，成人每次剂量0310g，每隔34小时一次，每天总量不超过36g；儿童1020mgkg，每6小时一次。不良反应:胃肠道反应：最常见。可引起食欲不振、恶心、呕吐、消化道溃疡和出血等。对血液系统、肝肾功能亦有一定的影响，可抑制凝血酶原的合成，延长出血时间；能使转氨酶升高，肝细胞坏死以及造成肾功能

12、的损害。阿司匹林还可引起过敏性反应、水杨酸反应(salicylism)和瑞氏综合征(Reyesyndrome)。阿司匹林禁忌:严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病患者、有出血史的溃疡病人应禁用阿司匹林。慎用：哮喘，过敏体质，溃疡病，G6PD缺乏，痛风，心、肝、肾功能不全，高血压。阿司匹林与多种药物有相互作用，冶疗时应谨慎给药。由于阿司匹林的副作用较多，故连续用药2周以上症状未见改善者，应选用其它药物。阿司匹林阿司匹林的复合剂型，如阿司匹林精氨酸盐(aspirinarginine)和阿司匹林赖氨酸盐aspirin DLlysine，又名赖氨匹林(venopirin)，即发挥阿司匹林

13、的疗效，又降低其不良反应，且改变了阿司匹林传统的口服给药途径，通过肌肉注射或静脉注射给药，避免了口服对胃肠道的刺激，而且起效快，作用强，维持时间长，不良反应极小。赖氨匹林除可用于炎症性疼痛的治疗外，还可以用于手术后疼痛和癌性疼痛的治疗。吲哚美辛 吲哚美辛(indometacin)又称消炎痛(indocin)，为人工合成的吲哚类抗炎镇痛药。吲哚美辛通过抑制体内前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿和解热镇痛作用。作用:抗炎作用比氢化可的松大2倍，口服吸收慢，约14小时血药浓度达峰值，作用时间为23小时。吲哚美辛适应症:吲哚美辛主要用于炎症性疼痛，如风湿性、类风湿性关节炎，肩周炎，滑囊炎，腱鞘炎等，也可

14、用于其它疼痛性疾病的治疗，如头痛、肾绞痛、癌痛、痛经等。用法:成人每次2530mg，一日23次，最好在饭后服用。吲哚美辛不良反应:吲哚美辛的缺点是副作用大，对消化道产生的不良反应，可引起恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹泻、溃疡穿孔、出血等；可引起头痛、眩晕、困倦等中枢神经系统症状；对肝功能有一定的损害作用，能使转氨酶升高；可以抑制造血系统，延长出血时间；可引起水钠潴留以及产生过敏反应。吲哚美辛禁忌:有活动性溃疡病、哮喘、癫痫、帕金森症、肝肾功能不全者禁用。高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用。布 洛 芬 布洛芬(brufen)又名异丁苯丙酸(ibuprofen)，为苯丙酸类非甾体消炎镇痛

15、药，与吲哚美辛一样，也是通过抑制前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。作用:服药后12小时血药浓度达峰值，作用时间为2小时。布 洛 芬 适应症:布洛芬主要用于炎症性疼痛的治疗，其它全身性疼痛也可使用，但用于治疗痛风时，只起消炎、镇痛作用，并不能纠正高尿酸血症。用法:布洛芬成人用量为每次200400mg，一日34次，给药最大限量为每天24g。布 洛 芬不良反应:比吲哚美辛少而轻，偶有消化道不适、皮疹、过敏反应等，严重者也可引起消化道溃疡、出血和穿孔。禁忌:过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女、哮喘患者应禁用。有消化道溃疡病史者，出血倾向者，心、肝、肾功能不全者应慎用。芬 必 得 芬必得(fen

16、bid)是布洛芬的缓释制剂，通过有效地抑制前列腺素合成酶的合成产生解热、消炎、镇痛作用。作用:芬必得进人体内后逐渐释放，23小时血药浓度即达到峰值，血浆半衰期为45小时，血药浓度波动较少，能维持长达12小时的药效而无药物蓄积的趋向，故服药次数减少，早、晚各服1次即可。芬 必 得用法:芬必得的剂量为每粒胶囊300mg，每次12粒，每天早、晚各服一次。适应症:芬必得适用于慢性疼痛性疾病的治疗，如头痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等，也可作为癌痛三阶梯治疗用药。不良反应与禁忌症:芬必得的不良反应和禁忌证与布洛芬相同。双氯芬酸钠双氯芬酸钠(diclofenac sodium

17、)又称双氯灭痛，为苯丙酸类消炎镇痛药，其作用机制是通过抑制体内前列腺素的合成而产生显著的抗炎、抗风湿、解热和镇痛作用。药理特点:药效强，为吲哚美辛的225倍，不良反应轻，剂量小，个体差异小。口服给药后14小时血药浓度达峰值，作用时间为12小时。双氯芬酸钠适应症:主要用于关节炎性疼痛，如风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、脊椎关节炎等各种炎症所致的发热和疼痛。用法:成人用量为每次25mg，一日3次；肌注为每次75mg，一日1次。剂型:有胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳胶剂等，各种剂型均有良好的镇痛效果。双氯芬酸钠不良反应:双氯芬酸钠的不良反应较多，但反应较轻，偶见消化道不适，皮疹、头晕

18、、头痛等.禁忌证:与吲哚美辛相同。奥 湿 克 奥湿克(arthrotec)主要成分为双氯芬酸钠，不同之处是加入了胃肠道粘膜保护剂米索前列醇(misoprost01)。药理特点:奥湿克为复合型肠溶衣片，每片内层含双氯芬酸钠50mg，外层含米索前列醇200ug。药物进入体内后，外层的米索前列醇首先脱落溶解在胃内，通过促进胃粘膜的血流量，促进胃粘膜的腺体分泌和碳酸氢盐的分泌，促进粘膜细胞的再生，抑制胃酸分泌，达到有效地保护胃粘膜的作用，免除了双氯芬酸钠对胃肠道的损害。奥 湿 克适应症:奥湿克是目前惟一适用于有胃肠道损伤高危险因素病人的非甾体类抗炎镇痛药。除用于各种炎症性疼痛之外，尤其适用于合并有胃肠

19、道不适的疼痛病人使用。用法:成人每次服1片，一日23次。奥 湿 克禁忌:由于米索前列醇可引起子宫平滑肌的收缩，故孕妇、临产妇禁用。不良反应和其他禁忌证:与双氯芬酸钠相同。第三节 局部麻醉药 局部麻醉药(10cal anesthetic)通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用，主要用于神经阻滞疗法。临床上使用的局部麻醉药种类较多，本节主要介绍疼痛治疗常用的利多卡因、布比卡因和罗哌卡因 利多卡因利多卡因(1idocaine)又名赛罗卡因(xylocaine)，是酰胺类局部麻醉药，其药理 特点是穿透力强，弥散性好，起效快，局部注射后35分钟起效，作用时间短，约为4560分钟。利多卡因适应症:利多卡因

20、用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛如头痛、颈肩痛、胸背痛和腰腿痛等。用法:利多卡因可局部注射，也可通过椎管内给药,给药浓度、剂量和次数应根据所治疾病来定。小儿用量应根据个体差异来计算.但一次给药最多不超过 4.0mg/kg 利多卡因剂型:盐酸利多卡因和碳酸利多卡因。作用:盐酸利多卡因，其pH为3555，注入神经周围需经体内的体液缓冲到生理范围才释放出足够的非离子形式利多卡因，产生神经阻滞作用。碳酸利多卡因的pH为7277，含有C02，其神经阻滞作用较盐酸利多卡因强，特点是起效快，痛觉完全消失时间短，麻醉效果可靠，毒性作用并不增加。利多卡因用法:利多卡因用于治疗疼痛性疾病时，应明确其作用机制

21、是镇痛而不是麻醉，因此，利多卡因的浓度和剂量应适当减少。注入过快或剂量过大时，病人可出现头昏、眼花、耳鸣、寒战，甚至发生局麻药中毒反应，应警惕。禁忌:肝功能不全、休克患者应禁止使用利多卡因。肾功能不全患者应慎用。布比卡因 布比卡因(bupivacalne)又称丁吡卡因，为酰胺类局部麻醉药，其特点是麻醉起效慢，但效能强，作用时间长。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因强4倍。神经阻滞后510分钟起效，作用时间可达56小时。布比卡因适应症:布比卡因在神经阻滞疗法中主要通过骶管或硬膜外腔给药，常用于慢性疼痛的治疗、术后镇痛以及癌性止痛。用法:目前常通过硬膜外病人自控镇痛(PCEA)用于手术后的镇痛以

22、及癌性止痛。常用浓度为0125015，一般不超过025。小儿一次给药量最多不超过20mgkg。布比卡因不良反应:偶尔会出现中毒反应，尤其是经骶管腔给药时，应警惕。注入血管会产生心脏毒性，严重时可致心搏骤停。禁忌:对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用布比卡因。罗哌卡因 罗哌卡因(ropivacaine)又名罗比卡因、耐乐品(naropin)，是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，它是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药。罗哌卡因起效时间约为10分钟，作用维持时间为45小时。罗哌卡因优点:罗哌卡因最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，低浓度(02)时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即此

23、时罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无，患者术后即可进行四肢运动。罗哌卡因用法:罗哌卡因可通过局部注射，硬膜外腔给药或区域阻滞治疗急慢性疼痛，也可用PCA方法进行手术后的镇痛和癌性止痛。罗哌卡因尤适用于无痛分娩和产科镇痛常用浓度为02。不良反应:罗哌卡因的毒性比布比卡因小，对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低，而耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药，但注入血管时，也可发生毒性反应。禁忌:对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用罗哌卡因。严重肝功能不全、孕妇、12岁以下的儿童应慎用。第四节 神经破坏药神经破坏药(neurolyticdrugs)是指能对周围神经具有

24、破坏作用，能毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。临床常用的神经破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。乙 醇 乙醇(ethylalcoh01)又名酒精，疼痛治疗用的乙醇常为含乙醇995以上的无水乙醇，比重为0789。作用:无水乙醇作用于神经组织后，310天起效，镇痛作用一般维持24个月，个别可长达612个月。乙 醇适应症:无水乙醇主要用于顽固性疼痛，如三叉神经痛，癌性疼痛，以及反复性疼痛如反射性交感神经萎缩症的治疗。用法:无水乙醇可局部注射，也可经硬膜外腔、蛛网膜下隙给药，用量为每次055ml，可反复使用，直至达到

25、满意的无痛效果。注意:无水乙醇注射时对神经组织产生较强烈的刺激性，因此注射前应该用局部麻醉药暂时阻断局部神经的冲动传导。乙 醇不良反应:最严重的是运动神经和交感神经的破坏，病人会产生面瘫，无汗，肢冷，运动功能丧失，大小便失禁等症状。此外，部分病人还出现神经再生或神经灭活不全等症状，此时原有的疼痛会重新出现或疼痛更加剧烈。禁忌:非破坏性疼痛治疗，不主张使用无水乙醇。苯 酚 苯酚(phenol)又名石炭酸，为无色结晶，具有特殊气味的化合物。苯酚既是神经破坏药，又是杀菌剂。051苯酚溶液可作杀菌剂，12酚甘油溶液可作局部麻醉剂，5以上的苯酚溶液具有破坏神经的作用。临床上，常把苯酚溶于甘油中而得到酚甘

26、油，常用浓度为710酚甘油。苯 酚用法:硬膜外腔注射酚甘油后510分钟疼痛减退，48小时内可能出现疼痛加重，然后疼痛消失。酚甘油镇痛作用维持时间与无水乙醇基本相同。酚甘油主要用于顽固性疼痛和癌痛的治疗，每次用量为710酚甘油032ml，可局部注射，也可经硬膜外腔、蛛网膜下隙给药，后者给药一般不超06ml。苯 酚特点:苯酚与乙醇在神经阻滞程度上有一定的差别，一般认为无水乙醇能产生完全性的神经破坏作用，从而彻底地阻断神经的传导。而苯酚由于浓度的不同，临床上常用其破坏性较低的浓度(7)，因而产生选择性阻滞，即只破坏感觉神经而较少影响运动神经，避免了运动神经被破坏后所出现的严重不良反应。苯 酚酚甘油作

27、用于神经组织后，也有一定的神经灭活不全及神经再生现象，用药后仍可产生强烈的刺激性。不良反应和禁忌证:同无水乙醇 第五节 糖皮质激素糖皮质激素(glueoeorticoid hormone)的药理作用广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素种类较多，本节主要介绍常用的泼尼松龙、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。泼尼松龙 泼尼松龙(prednisone)又名氢化泼尼松、强的松龙，为人工合成的中效糖皮质激素.特点:抗炎和调节糖代谢作用较强，调节水、盐代谢作用较弱，局部注射后2030分钟起效，作用

28、时间为34小时。泼尼松龙适应症:主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗，如各种关节炎，结缔组织炎，风湿和类风湿等。泼尼松龙可局部注射，亦可关节腔、硬膜外腔、骶管腔给药。用量:按关节大小及病情轻重来决定，每次可用5lOOmg，12日用一次。泼尼松龙 不良反应:主要是可引起高血压，骨质疏松，胃和十二指肠溃疡出血，水钠潴留等 禁忌:肾上腺皮质功能亢进、肝功能不全、高血压病、糖尿病、溃疡病、精神病、骨质疏松症、严重感染、孕妇应禁用泼尼松龙。泼尼松龙注意:泼尼松龙为不溶于水的晶体，其注射用制剂为混悬液，在神经周围注射时应慎重，因为不论是注射泼尼松龙的原药液(25mgm1)还是稀释液(5mgm1)，一旦注入

29、神经内膜下，立即聚积成块状晶体，46周后注射部位还可见其结晶体与组织紧密粘连，同时，神经结构也发生病变，轻者髓鞘松散脱落，重者轴突变性，发生华勒样病变。因此，在神经周围应尽量避免使用泼尼松龙。地塞米松 地塞米松(dexamethasone)为糖皮质激素的长效制剂，肌注后8小时达血浆高峰浓度，作用时间为3天。适应症:地塞米松主要用于炎症性疼痛，如各种关节炎，软组织炎症；免疫性疼痛，如各种结缔组织炎，筋膜炎以及创伤性疼痛，如创伤、扭伤、劳损等。地塞米松用法:地塞米松可局部注射，亦可经关节腔，硬膜外腔，骶管腔给药，每次25mg，23日一次。不良反应:较多，长期或大量使用可引起肥胖，高血压，胃和十二指

30、肠溃疡(甚至出血和穿孔)，骨质疏松，水钠潴留以及精神异常等。禁忌:肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感染、孕妇应禁用地塞米松。利美沙松 利美沙松(Umethason)系地塞米松棕榈酸酯的脂质体制剂，为地塞米松的缓释制剂。利美沙松在体内经酯酶的作用，缓慢地水解生成具有活性的代谢产物地塞米松，从而发挥持久的抗炎作用和免疫抑制作用。利美沙松特点:用量小，疗效强而持久，副作用少。利美沙松进人体内后6小时起效，作用持续时间长达2周。靶器官定向性强，具有炎性组织的趋向性，药物在炎症部位的浓度明显高于非炎症部位，因此，抗炎作用强，其抗炎作用是地塞米松的25倍。利美沙松适应

31、症:利美沙松主要用于慢性疼痛性疾病的治疗，如慢性腰腿痛、慢性类风湿性关节炎等。用法:可局部、静脉、关节腔或硬膜外腔注射给药，成人剂量为每次lml利美沙松(含地塞米松25mg)，每2周一次。利美沙松在消肿、止痛和增加关节活动度方面，疗效均明显优于曲安奈德。不良反应和禁忌证:同地塞米松。曲安奈德 曲安奈德(triamcinolone acetonide)又名曲安缩松、去炎舒松、康宁克通A，为超长效的糖皮质激素。特点:药理作用强，效力比可的松强2030倍，抗过敏和抗炎作用强而持久，肌注后数小时内起效，经12日达最大效应，作用可维持23周，是目前药效最长的糖皮质激素。曲安奈德适应症:曲安奈德主要用于慢

32、性、顽固性疼痛的治疗，如慢性腰腿痛、风湿性、类风湿性关节炎、滑囊炎、腱鞘炎等。用法:每次用量为2040mg，可局部、关节腔、硬膜外腔、骶管腔注射给药，每23周注射一次。曲安奈德不良反应:曲安奈德除可出现与地塞米松一样的不良反应外，部分病人还可出现全身荨麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视力障碍等。禁忌:孕妇不宜久用。病毒性、结核性或化脓性眼病患者应禁用。注意:曲安奈德不能用于静脉注射。第六节 其它药物曲马多、氯胺酮、可乐定、阿米替林以及B族维生素中的B1和B12。曲 马 多曲马多(tramad01)为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，其镇痛作用机制与阿片类药不完全相同，故列为非麻醉性镇痛药。特点:曲马

33、多具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，其对u受体的亲和力仅为吗啡的16000。曲马多的非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。曲 马 多作用:曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的110，但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起便秘及排尿困难。曲马多起效迅速，口服2030分钟起效，3045分钟达峰值，作用时间为45小时。曲 马 多 适应症:曲马多主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛

34、.曲马多对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿的镇痛。此外，曲马多也可以作为癌痛三阶梯治疗方案的选用药物。剂型:胶囊、针剂、滴剂、栓剂以及缓释片剂。用法:成人用量为每次50100mg，每天2次或3次，一日用量不应超过400mg。曲 马 多不良反应:消化道不适、眩晕、疲倦。曲马多与作用于中枢神经系统药物(镇静药，催眠药)合用，有增效作用。禁忌:对酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所引起的急性药物中毒者，禁用曲马多。注意:肝肾功能不全、心脏病患者、孕妇、哺乳妇女应慎用。曲马多和芬太尼一样，潜在一定程度的耐药性和成瘾性，长期使用时应注意。如果出现呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗。氯 胺 酮氯胺酮(ketami

35、ne)又名凯他敏，为苯环己哌啶的衍生物，系非麻醉性镇痛类的静脉全身麻醉药。近年来，小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于手术后的镇痛以及癌性疼痛的止痛，有一定的疗效。氯 胺 酮椎管内氯胺酮镇痛作用机制:目前认为是氯胺酮阻断了脊髓内N甲基D门冬氨酸(NMDA)受体，从而阻断了伤害性信息的传递，削弱了机体对疼痛刺激的反应。此外，氯胺酮也可竞争性地与阿片受体相结合而产生镇痛效应。氯 胺 酮用法:小剂量氯胺酮用于疼痛治疗时主要是经硬膜外腔给药，用量为05mgkg，一般不超过10mgkg，否则会出现全身麻醉现象。椎管内氯胺酮还可增强椎管内吗啡的镇痛作用，减少吗啡的用量。氯 胺 酮与静

36、脉给药一样，椎管内氯胺酮也有一定的不良反应，但不会引起循环系统的过度兴奋，不会抑制呼吸功能，中枢神经系统的副作用较小。禁忌:高血压、颅内高压、严重心功能不全患者禁用氯胺酮。可 乐 定可乐定(clonidine)又名可乐宁、氯压定，为2肾上腺受体激动剂。可乐定为中枢性抗高血压药，近年来研究发现其具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量等作用，目前已广泛应用于疼痛治疗和临床麻醉。可 乐 定可乐定的镇痛作用机制:抑制脊髓后角水平伤害性刺激的传导，明显减弱伤害性神经元的放电，从而产生长时间的强效镇痛作用。作用:可乐定口服后30分钟起效，24小时作用达高峰，持续时间为68小时。可 乐 定适应症:可乐定主要用于术

37、后镇痛和癌性疼痛的治疗，给药途径为神经鞘内或椎管内给药。用法:神经鞘内最小有效量为2ugkg，椎管内常用剂量为615ugkg。椎管内应用可乐定产生镇痛作用与椎管内应用局麻药的镇痛作用不同，可乐定不影响运动或本体感觉功能，无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等并发症。此外，可乐定椎管内给药可增强椎管内阿片类药物的镇痛作用，对阿片类药物耐受的患者也同样有效。可 乐 定不良反应:可乐定椎管内给药镇痛的不良反应主要是低血压和心动过缓，但只要用量合适，内稳态良好，严重的低血压和心动过缓是可以避免的。禁忌:治疗前血容量不足、心动过缓、窦房结或房室结功能异常、有潜在心率缓慢和心脏传导系统异常的病人，禁忌

38、使用可乐定。晚期癌痛伴有恶液质的患者，应慎用。阿米替林阿米替林(amitriptyline)为三环类抗抑郁药，通过减少去甲肾上腺素(NE)和5羟色胺(5HT)的重吸收，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体，达到镇静、抗抑郁、抗焦虑等作用。阿米替林镇痛作用机制：通过阻滞NE和5HT的再摄取，影响由内啡肽介导的疼痛调节通路，从而达到镇痛的作用。作用：口服后812小时血药浓度达高峰，作用时间为2448小时。阿米替林适应症:阿米替林在疼痛性疾病的治疗中主要用于慢性、顽固性疼痛的治疗，如偏头痛、紧张性头痛、纤维肌痛综合征、肌筋膜炎、关节炎和癌痛等。用法:成人用量为一日1050mg，一般从小剂量开始，而后根据病

39、情和耐药情况逐渐增加。阿米替林不良反应:口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸是阿米替林常见的不良反应，此外，阿米替林偶可引起体位性低血压、肝功能损害及迟发性运动障碍。禁忌:患有严重心脏病，青光眼、前列腺肥大以及尿潴留者禁用。孕妇及哺乳期妇女应慎用。维生素B1维生素Bl(vitaminB1)又名盐酸硫胺，为水溶性维生素，是糖代谢所必需的辅酶，在体内形成焦磷酸硫胺，参与机体的糖代谢。维生素B1能维持机体神经、心血管、消化系统的正常功能。维生素B1适应症:维生素B1，在疼痛治疗中主要用于神经炎和神经痛的治疗以及慢性疼痛的治疗，面神经炎、三叉神经痛、慢性腰腿痛等。用法:成人每次1030mg，加入

40、到疼痛治疗复合液中使用，可局部注射、关节腔注射或硬膜外腔给药。不良反应与禁忌:维生素B1静脉注射给药时偶见有过敏反应发生，余无其它的不良反应，也无明的禁忌证。维生素B12 维生素B12(VitaminB12)又名氰钴胺(cyanocobalamin)，为细胞合成核苷酸的重要辅酶。维生素B12的生理功能：参与体内甲基转换反应以及四氢叶酸的再利用，促进核酸合成；促进琥珀酰辅酶A的生成，保持有髓神经纤维的完整功能；促进脂肪和蛋白质的代谢，具有修复神经髓鞘、促进神经再生等作用。维生素B12作用:维生素B12肌肉注射1小时血浆浓度达高峰，作用时间约8小时。适应症:维生素Bl2主要用于神经性疼痛的治疗用法:成人用量为每次0510mg，与维生素B1一样，亦为加入到疼痛治疗复合液中使用，可局部注射、关节腔注射或硬膜外腔药。注意:维生素Bl2可引起过敏性反应，使用时应注意。维生素B12不能静脉给药。