COO会阴撕裂缝合

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1、COOCOO会阴撕裂缝合会阴撕裂缝合是否进行会阴预防性切开是否进行会阴预防性切开误区误区n我们的初产妇会阴切开率达我们的初产妇会阴切开率达90%90%以上以上n理由：理由：n预防会阴严重裂伤预防会阴严重裂伤n预防产后盆底肌肉松弛预防产后盆底肌肉松弛n防止新生儿颅内出血防止新生儿颅内出血n会阴切开刀口整齐，容易缝合会阴切开刀口整齐，容易缝合n没有已发表的研究可证明这些假设的正确性没有已发表的研究可证明这些假设的正确性n现有的研究发现会阴切开术现有的研究发现会阴切开术n增加三度或四度裂伤的风险增加三度或四度裂伤的风险n会阴水肿会阴水肿n产后排尿困难产后排尿困难(需要导尿和尿道感染率增加需要导尿和尿

2、道感染率增加)n持续的会阴部疼痛、影响产妇活动及哺乳持续的会阴部疼痛、影响产妇活动及哺乳n性交困难或疼痛性交困难或疼痛n不能防止盆底损害以及将来的尿失禁和排便失禁不能防止盆底损害以及将来的尿失禁和排便失禁n产后感染的风险增加产后感染的风险增加n再次妊娠后的会阴撕裂再次妊娠后的会阴撕裂n增加母体花费和延长恢复时间。增加母体花费和延长恢复时间。美国的会阴切开美国的会阴切开n1900:virtually non-existent1900:virtually non-existentn1980:64%of vaginal births1980:64%of vaginal birthsn2000:33%

3、of vaginal births2000:33%of vaginal birthsEpisiotomies per 100 Hospital Vaginal Deliveries4.22.91.5Rectal Trauma Rates(3rd/4th degree tears)-USA限制性使用会阴切开限制性使用会阴切开n比较比较n常规会阴切开组常规会阴切开组,72.7%(1752/2409),72.7%(1752/2409)n限制性会阴切开组，限制性会阴切开组，27.6%(673/2441)27.6%(673/2441)n结果，限制性会阴切开结果，限制性会阴切开n较少发生会阴体后部裂伤较少

4、发生会阴体后部裂伤(RR 0.88,95%CI 0.84-0.92)(RR 0.88,95%CI 0.84-0.92)n较少缝合较少缝合(RR 0.74,95%CI 0.71-0.77)(RR 0.74,95%CI 0.71-0.77)n很少的愈合并发症很少的愈合并发症(RR 0.69,95%CI 0.56-0.85)(RR 0.69,95%CI 0.56-0.85)n增加会阴前部裂伤增加会阴前部裂伤(RR 1.79,95%CI 1.55-2.07)(RR 1.79,95%CI 1.55-2.07)n严重会阴阴道裂伤没有差异严重会阴阴道裂伤没有差异(RR 1.11,95%CI 0.83-1.5

5、0)(RR 1.11,95%CI 0.83-1.50)n性交困难没有差异性交困难没有差异(RR 1.02,95%CI 0.90-1.16)(RR 1.02,95%CI 0.90-1.16)n尿失禁没有差异尿失禁没有差异(RR 0.98,95%CI 0.79 to 1.20)(RR 0.98,95%CI 0.79 to 1.20)n疼痛指标没有差异疼痛指标没有差异n限制性会阴切开与常规侧切，常规侧切与正中切开的结果相似限制性会阴切开与常规侧切，常规侧切与正中切开的结果相似n结论结论n限制性会阴切开比常规切开有更多好处限制性会阴切开比常规切开有更多好处n会阴体后部裂伤、缝合和并发症较少会阴体后部裂

6、伤、缝合和并发症较少n疼痛和严重的裂伤无差异疼痛和严重的裂伤无差异n会阴前部损伤增加会阴前部损伤增加Carroli G,Belizan J.Episiotomy for vaginal birth.Cochrane Database Syst Rev.2000;(2):CD000081n前前部部撕撕裂裂并并不不增增加加缝缝合合的的机机会会，这这种种裂裂伤伤比比后后部部裂裂伤伤轻轻，因因此此限限制制性性会会阴阴切切开开可可以以减减少少会阴裂伤的可能性。会阴裂伤的可能性。ACOG Practice BulletinnLevel AnRestricted use of episiotomy is p

7、referable to routine use of episiotomy.nMedian episiotomy is associated with higher rates of injury to the anal sphincter and rectum than is mediolateral episiotomy.nLevel BnMediolateral episiotomy may be preferable to median episiotomy in selected cases.nRoutine episiotomy does not prevent pelvic f

8、loor damage leading to incontinence.ACOG Practice Bulletin.Episiotomy.Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists.Number 71,April 2006.Obstet Gynecol.2006 Apr;107(4):957-62.n现现代代的的产产科科医医生生没没有有被被教教授授比比会会阴阴切切开开更更适适合合的保护性理念以及维持盆底常态的必要性的保护性理念以及维持盆底常态的必要性n恰恰当当的的非非外外科科保保护护措措施施要要求求全全面面理理解

9、解如如何何促促进进分娩生理学而且更有益于产妇盆底组织分娩生理学而且更有益于产妇盆底组织n天生的忍耐力天生的忍耐力n恰当使用重力恰当使用重力n侧侧卧卧位位分分娩娩，在在19241924年年就就被被推推荐荐过过，然然而而总总是是忽忽视视这一方法而让产妇取膀胱截石位。这一方法而让产妇取膀胱截石位。n胎胎头头娩娩出出时时维维持持胎胎头头俯俯屈屈和和支支撑撑住住会会阴阴体体，胎胎肩肩娩娩出时亦如此。出时亦如此。IIII度以上会阴撕裂缝合术度以上会阴撕裂缝合术会阴部肌层会阴部肌层n会会阴阴体体位位于于阴阴道道与与直直肠肠之之间间，由由会会阴阴浅浅、深深横横肌肌，球球海海绵绵体体肌肌，肛肛门门外外括括约约肌

10、肌、耻耻骨骨直直肠肠肌肌等等肌肌腱腱联联合合组组成成的的中中心腱心腱肛门括约肌解剖肛门括约肌解剖n肛门外括约肌分三层肛门外括约肌分三层n外括约肌皮下层外括约肌皮下层n外括约肌浅层外括约肌浅层n外括约肌深层外括约肌深层n肛肛门门内内括括约约肌肌由由直直肠肠壁壁环环 肌肌 层层 延延 续续 而而 成成，3*0.5cm3*0.5cm，环环绕绕肛肛管管上上2/32/3。被被肛肛门门外外括括约约肌肌纤纤维维包包绕绕。属属平平滑滑肌肌，受植物神经支配受植物神经支配n内内括括约约肌肌静静息息时时呈呈收收缩缩状状态态，关关闭闭肛肛门门，维维持直肠一定的张力持直肠一定的张力n内括约肌裂伤与肛门失禁有关内括约肌裂

11、伤与肛门失禁有关 n但但对对于于肛肛门门内内括括约约肌肌的的修修复复，在在既既往往的的标标准准产科教科书中并没有描述产科教科书中并没有描述NHS Quality Improvement Scotland 2008.Perineal repair after childbirth.First published August 2008.www.nhshealthquality.org会阴裂伤分度会阴裂伤分度nDudding复复习习了了451篇篇文文献献或或摘摘要要，产产科科肛肛门门括括约约肌肌损损伤伤的的发发生生率率报报告告差差异异很很大大，真真实的发生率可能是实的发生率可能是11%n这这种种情

12、情况况可可能能出出现现在在分分娩娩时时没没有有明明显显的的肛肛门括约肌损伤门括约肌损伤Dudding TC,et al.Obstetric anal sphincter injury:incidence,risk factors,and management.Ann Surg.2008;247(2):224-37.n随随着着肛肛管管内内超超声声的的应应用用，超超过过36%的的阴阴道道分分娩娩妇妇女女可可以以发发现现肛肛门门括约肌解剖的超声异常括约肌解剖的超声异常n大角度的会阴侧切可以减少三度裂伤大角度的会阴侧切可以减少三度裂伤n当当 有有 会会 阴阴 切切 开开 的的 指指 证证 时时，推推

13、荐荐 行行 会会 阴阴 侧侧 切切(mediolateral episiotomy)，注意切口应离中线远些，注意切口应离中线远些Normal anal ultrasoundn巨大儿巨大儿 n持续性枕后位持续性枕后位 n初产妇初产妇n引产引产n硬膜外镇痛硬膜外镇痛n二程二程1h n肩难产肩难产 n正中切开正中切开 n产钳产钳肛肛门门括括约约肌肌损伤损伤的危的危险险因素因素Dudding TC,et al.Obstetric anal sphincter injury:incidence,risk factors,and management.Ann Surg.2008;247(2):224-37

14、.缝合技术缝合技术n应应在在手手术术室室内内进进行行缝缝合合以以保保证证无无菌菌环环境境和和合合适的器械、照明适的器械、照明n部部分分或或全全身身麻麻醉醉可可以以使使肛肛门门括括约约肌肌放放松松，使使之之在在没没有有任任何何张张力力的的情情况况下下找找到到回回缩缩的的括括约约肌末端肌末端n应有训练有素的医师缝合应有训练有素的医师缝合修复会阴裂伤所用的器械和材料修复会阴裂伤所用的器械和材料n无菌手术衣和手套无菌手术衣和手套n冲洗用盐水冲洗用盐水n持针器、持针器、Metzenbaum Metzenbaum 剪刀、缝合剪、牙镊、剪刀、缝合剪、牙镊、AllisAllis钳钳nGelpi or Deav

15、erGelpi or Deaver拉钩拉钩(用于三、四度裂伤或用于三、四度裂伤或 深部阴道裂伤深部阴道裂伤)n22G10mL22G10mL注射器、注射器、1%1%利多卡因利多卡因n3-03-0薇乔线薇乔线(Vicryl)CT-1(Vicryl)CT-1圆针圆针(36.4MM,1/2(36.4MM,1/2弧弧)()(缝阴道粘膜缝阴道粘膜)n3-03-0薇乔线薇乔线(Vicryl)CT-1(Vicryl)CT-1圆针圆针(36.4MM,1/2(36.4MM,1/2弧弧)()(缝会阴肌层缝会阴肌层)n4-04-0聚糖乳酸聚糖乳酸910910线小半弧针线小半弧针(缝皮肤缝皮肤)n2-0 2/02-0

16、2/0普迪丝普迪丝CT-1CT-1圆针圆针(36.4MM,1/2(36.4MM,1/2弧弧)()(缝肛门外括约肌缝肛门外括约肌)Leeman L,Spearman M,Rogers R.Repair of obstetric perineal lacerations.Am Fam Physician.2003 Oct 15;68(8):1585-90.Review.Gelpi 拉钩拉钩Deaver拉钩拉钩Metzenbaum 剪刀剪刀修复的注意事项修复的注意事项n缝合复杂会阴裂伤是一项外科挑战缝合复杂会阴裂伤是一项外科挑战n认真检查阴道会阴以确定裂伤程度，应进行直肠检查。认真检查阴道会阴以确定

17、裂伤程度，应进行直肠检查。n使用使用X X线可见的纱布，不用棉球线可见的纱布，不用棉球n分娩后尽快缝合可以减少疼痛和感染，对于没经验者，分娩后尽快缝合可以减少疼痛和感染，对于没经验者，这些损伤可以缓几个小时修复，请更有经验的医生这些损伤可以缓几个小时修复，请更有经验的医生n确保良好的解剖对合以促进愈合确保良好的解剖对合以促进愈合n钳夹组织应轻柔，关闭所有的死腔钳夹组织应轻柔，关闭所有的死腔 n使用最小量的缝线，结不要太多，缝合别太紧使用最小量的缝线，结不要太多，缝合别太紧n由于大便污染，缝合前应彻底冲洗并应用头孢菌素由于大便污染，缝合前应彻底冲洗并应用头孢菌素n与与羊羊肠肠线线或或铬铬制制肠肠

18、线线相相比比，3-0Vicryl3-0Vicryl可可以以减减少少伤伤口口裂开和产后会阴疼痛裂开和产后会阴疼痛n严严重重或或复复杂杂的的裂裂伤伤可可以以使使用用全全麻麻或或部部分分麻麻醉醉，以以便便更更好暴露好暴露n缝合后应检查确保缝线没穿透直肠粘膜缝合后应检查确保缝线没穿透直肠粘膜会阴二度裂伤缝合会阴二度裂伤缝合Second-degree perineal laceration n确定阴道裂伤的顶端，用确定阴道裂伤的顶端，用Gelpi or DeaverGelpi or Deaver拉钩充分暴露拉钩充分暴露n先先缝缝合合裂裂伤伤顶顶端端上上1cm1cm，3-0 3-0 VicrylVicry

19、l连连续续不不锁锁边边缝缝合合阴阴道道粘粘膜膜及其下面的阴道直肠膈及其下面的阴道直肠膈n若若顶顶端端较较高高不不宜宜暴暴露露，可可先先于于裂裂伤伤顶顶端端下下部部做做缝缝合合，将将线线端端向向外下牵引，再暴露顶端缝合之外下牵引，再暴露顶端缝合之n必须缝合阴道直肠膈，其对阴道后壁提供支撑。必须缝合阴道直肠膈，其对阴道后壁提供支撑。n连续缝合至处女膜环并打结连续缝合至处女膜环并打结n3-0Vicryl3-0Vicryl间断缝合会阴浅横肌间断缝合会阴浅横肌1-21-2针针n3-0Vicryl3-0Vicryl间间断断缝缝合合球球海海绵绵体体肌肌1-21-2针针，有有时时末末端端向向后后上上回回缩缩，

20、可用一较大的针可用一较大的针n将阴道直肠膈贴敷于会阴体肌肉上将阴道直肠膈贴敷于会阴体肌肉上n会会阴阴肌肌在在解解剖剖学学上上对对合合后后，其其上上的的皮皮肤肤通通常常可可以以靠靠在在一一起起，可可不缝合皮肤不缝合皮肤应缝合阴道粘膜、会阴体肌和皮肤应缝合阴道粘膜、会阴体肌和皮肤Second-degree perineal laceration with underlying muscles exposed Repair of transverse perineal muscles with single interrupted suture Repair of bulbocavernosus m

21、uscle with single interrupted suture.Reattachment of rectovaginal septum to muscles of perineal body.n缝合皮肤会增加产后三个月内会阴疼痛的发生率缝合皮肤会增加产后三个月内会阴疼痛的发生率n如如果果皮皮肤肤需需要要缝缝合合，连连续续皮皮内内缝缝合合优优于于间间断断外外缝缝 4-04-0聚聚糖糖乳乳酸酸910910线线从从裂裂伤伤皮皮肤肤后后顶顶端端开开始始，距距离离皮肤边缘约皮肤边缘约3mm3mmOboro VO,et al multicentre evaluation of the two-l

22、ayered repair of postpartum perineal J Obstet Gynaecol.2003 Jan;23(1):5-81.External(skin)and internal(muscular)views of the laceration site.2.Suture repair of internal sphincter.3.Suture repair of external sphincter.4.Suture repair of posterior wall of vagina.5.Suture closure of the skin.会阴四度裂伤缝合会阴四

23、度裂伤缝合Fourth-degree perineal laceration n除除二二度度裂裂伤伤应应对对合合的的部部分分外外，四四度度会会阴阴裂裂伤伤还还应应对对合合直直肠肠粘膜，肛门内外括约肌粘膜，肛门内外括约肌nGelpiGelpi拉钩分开阴道侧壁以暴露直肠粘膜和肛门括约肌拉钩分开阴道侧壁以暴露直肠粘膜和肛门括约肌n确确定定直直肠肠粘粘膜膜的的顶顶端端，4-04-0聚聚糖糖乳乳酸酸910910线线较较密密的的间间断断缝缝合合或连续缝合或连续缝合 n不不穿穿透透直直肠肠粘粘膜膜全全层层而而进进入入肛肛管管内内，以以避避免免肠肠瘘瘘形形成成，缝缝线连续至肛门边缘线连续至肛门边缘n肛门内括约

24、肌，呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间。肛门内括约肌，呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间。n括括约约肌肌可可能能向向侧侧边边回回缩缩,Allis Allis 钳钳钳钳夹夹肌肌肉肉末末端端，内内括括约约肌肌2-02-0聚糖乳酸聚糖乳酸910910线线(polyglactin 910)(polyglactin 910)连续缝合连续缝合Repair of rectal mucosa Internal anal sphincter and external anal sphincter n肛门外括约肌是带纤维膜的束状骨骼肌肛门外括约肌是带纤维膜的束状骨骼肌n传传统统方方法法是是端端端端相相连连把把括括

25、约约肌肌末末端端缝缝在在一一起起，每每个个象限相对和象限相对和(12,3,6,9)(12,3,6,9)，间断贯穿缝合。，间断贯穿缝合。n先先用用 AllisAllis钳钳钳钳夹夹外外括括约约肌肌的的每每个个末末端端，2/02/0普普迪迪丝丝CT-1CT-1圆圆针针(延延迟迟吸吸收收的的单单股股丝丝线线，PDS)PDS)，使使括括约约肌肌末端有足够的时间形成瘢痕末端有足够的时间形成瘢痕n最最近近的的证证据据提提示示这这种种端端端端对对合合的的方方法法，解解剖剖和和功功能能结局不如以前认为的那样好结局不如以前认为的那样好End-to-end technique for repairing exte

26、rnal anal sphincter.n另一种技术是重叠缝合肛门括约肌另一种技术是重叠缝合肛门括约肌n用用褥褥式式缝缝合合重重叠叠对对合合括括约约肌肌末末端端，两两末末端端有有较较大大的的接接触面触面n用用MetzenbaumMetzenbaum剪剪从从环环绕绕的的组组织织中中分分离离出出更更多多的的外外括括约约肌以便有更多的重叠肌以便有更多的重叠n缝线从上到下缝合重叠部分缝线从上到下缝合重叠部分n三三针针缝缝完完后后打打结结但但不不能能勒勒得得太太紧紧，打打结结后后，结结应应该该在在括约肌重叠末端的上部，必须把纤维膜缝在一起括约肌重叠末端的上部，必须把纤维膜缝在一起 n会阴肌、阴道粘膜和皮

27、肤用二度裂伤的方法进行缝合会阴肌、阴道粘膜和皮肤用二度裂伤的方法进行缝合Overlapping technique for repairing external anal sphincter.缝合后护理缝合后护理n推荐使用坐浴和布洛芬止痛推荐使用坐浴和布洛芬止痛n保持外阴清洁保持外阴清洁n使用广谱抗生素使用广谱抗生素 n如果在缝合后几天仍疼痛明显应考虑有无会阴部感染如果在缝合后几天仍疼痛明显应考虑有无会阴部感染n在在三三度度或或四四度度裂裂伤伤缝缝合合后后的的几几周周内内使使用用大大便便软软化化剂剂如如多库酯钠多库酯钠n术后理疗术后理疗n术后进行术后进行6-126-12周的盆底锻炼周的盆底锻炼