质子治疗在肺癌患者中的作用

《质子治疗在肺癌患者中的作用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《质子治疗在肺癌患者中的作用（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、Walter J Curran, Jr,MDExecutive DirectorWinship Cancer Institute of Emory UniversityAltanta, GeorgiaNRG Oncology Group Chairman质子治疗在肺癌患者中的作用Presented By Walter J Curran at 2015 ASCO Annual Meeting. 质子射线治疗与肺癌讨论大纲l 癌质子射线放疗进展 早期病例的立体定向放疗(SBRT) 局部晚期NSCLC的治疗l 质子射线治疗原理l 肺癌试验性质子射线放疗经验l 正在进行的III期临床研究 局部肺癌与S

2、BRT RTOG 0236背景Timmerman et al 2014l 北美协作组的首个检验立体定向体部放疗(SBRT)的临床研究l 2010年首次发表于JAMA，明显改变了标准治疗l 持续关注迟发毒性与后期复发 不可手术早期肺癌的立体定向体部放疗 Robert Timmerman; Rebecca Paulus; James Galvin; et al.JAMA. 2012;303(11):1070-1076 (doi:10.1001/jama.2010.261) 55 47 39 30 25 20 100755025 0 1 2 3 4 50 失败数 总数4 55 原发肿瘤灶复发=7%失

3、败率(%) SBRT后年数危险患者数 60个月照射野内+肿瘤边缘复发2014Timmerman et al, RTOG 0236 55 45 36 26 21 17 1007550250 0 1 2 3 4 5失败数 总数13 55 局部复发=20%60个月SBRT后年数失败率(%) 迟发性叶内复发 危险患者数 原发灶+叶内复发2014Timmerman et al, RTOG 0236 SBRT长期严重毒性2014Timmerman et al ，RTOG 0236l 无5度毒性(治疗相关死亡)l 2例4度方案特异性毒性 (PFS下降至小于预计值的15%和低钙血症) 与2-3年的最初报告一致

4、l 15例3度方案相关毒性 大多为肺毒性 最初报告后另有2例 质子射线放疗改善III期肺癌 NRG/RTOG 0617：研究设计分层：放疗技术(IMRT vs. 3D)PS评分(0对1)组织学(鳞癌 vs. 其他)PET分期(是 vs. 否) R RT:60Gy紫杉醇卡铂+/-西妥昔单抗RT:74Gy紫杉醇卡铂+/-西妥昔单抗 紫杉醇卡铂2+/-西妥昔单抗 Bradley et al Lancet Oncology 2015. NRG/RTOG 0617：目的l 以标准剂量适形放疗同步化疗为对照组，比较高剂量治疗患者的生存期l 比较同步放化疗患者西妥昔单抗治疗的生存期 Bradley et a

5、l Lancet Oncology 2015. 206 197 178 159 135 112 87213 207 190 177 161 141 108 100755025 0 3 6 12 15 1890 死亡数 总数90 213117 206P=0.0007标准剂量 (60 Gy)高剂量 (74 Gy)HR=1.56 (1.19, 2.06) 53.9%66.9%生存率 (%) 自随机始的月数 危险患者数标准剂量高剂量 18个月生存率 Bradley et al Lancet Oncology 2015. NRG/RTOG 0617：不同放疗剂量的生存期 206 197 170 134

6、105 80 62213 205 187 165 137 113 85 100755025 0 3 6 12 15 1890 失败数 总数65 21381 206P=0.0319HR=1.37 (0.09, 1.89)标准剂量 (60Gy)高剂量 (74Gy) 25.1%34.3%18个月局部进展率自随机始的月数局部进展率 (%) 危险患者数标准剂量高剂量Bradley et al Lancet Oncology 2015. NRG/RTOG 0617：局部治疗失败 多因素Cox模型：RTOG 0617 负选：退出标准P0.10双侧P-值剔除模型：年龄(持续)，总体放疗审核(方案规定对照未规定

7、)，以及肺V5(持续)Bradley et al Lancet Oncology 2015. 因素 比较 (RL) HR (95% CI) P值放疗剂量 60 Gy v 74 Gy 1.51 (1.12, 2.04) 0.007组织学 非鳞癌对鳞癌 1.31 (0.99, 1.75) 0.061食管炎分度 3 vs 3 1.52 (1.06, 2.20) 0.024心脏放疗轮廓 方案规定对照方案未规定 0.67 (0.47, 0.96) 0.029GTV 持续 1.001 (1.000, 1.002) 0.038心脏 V50 (%) 持续 1.017 (1.004, 1.030) 0.008

8、质子射线治疗肺癌的希望?1.回旋加速器使用电动折叠，回旋加速器可加速氢质子至光速的三分之二 3. 旋转机座共三个机架，其中每个都是三层高，重200,000磅 2.电磁体磁体将质子束聚集至机架 质子与离子射线生理剂量分布l 入路处避免健康组织受损l 靶/肿瘤之后剂量锐减 0 2 4 6 8 10 12 14020406080100120140 PhotonenBragg-PeakProtonen12C-Lonen峰-Bereich谷-Bereich 肿瘤水中深度 (%)生物等效剂量 (%) 光束的传递?电离室丝状电极室光束 靶体积扩展区的放疗 布拉格峰的重叠 机器人辅助患者定位系统 光子质子颅脊

9、柱放疗治疗成神经管细胞瘤 儿童颅脊柱放疗：原理 Physiologic and Radiographic Evidence of the Distal Edge of The Proton Beam in Craniospinal Irradiation Krejcarek SC, Tarbell NJ, Yock TI et al. IJROBP 68()3:646-649,2007 3D放疗对照质子射线放疗治疗NSCLC3D放疗 质子射线放疗 JOEY. CHANG, IJROBP Vol.65, No.4, pp. 1087-1096, 2006. 0 1000 2000 3000 40

10、00 5000 6000 7000 80000.00.20.40.60.81.0 ICTVIGTVPTV心脏左肺食管脊髓 肺 右肺JOEY. CHANG, IJROBP Vol.65, No.4, pp. 1087-1096, 2006. 剂量容积直方图比较： 3D-CRT对照质子射线治疗III期肺癌 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 80000.00.20.40.60.81.0 PTV IGTVICTV心脏左肺 食管脊髓肺 右肺 剂量容积直方图比较：IMRT对照质子射线治疗 JOEY. CHANG, IJROBP Vol.65, No.4, pp. 1

11、087-1096, 2006. 在多因素Cox比例风险分析中，心脏放疗剂量为一个重要因素0.000.250.500.75 1.00 0 3 4 6 8 0.000.250.500.751.00 0 2 4 6 8 10 0.000.250.500.751.00 0 3 4 6 8 0.000.250.500.751.00 0 5 10 MHD中值 (N=37)MHD中值 (N=19) MHD中值 (N=52)MHD中值 (N=123)64-66.6 Gy60-61.2 Gy 62-63.6 Gy68-70 GyP=0.245 P=0.253 P=0.018P=0.110RT开始后年数 RT开始

12、后年数RT开始后年数RT开始后年数 存活率 存活率存活率 存活率 Tucker and Liao, UTMDACC. 平均心脏放疗(MHD)剂量与生存期 6040200 3D-CRT IMRT 质子射线平均心脏放疗 (Gy) Tucker and Liao, UTMDACC. 质子射线治疗减低MHD 心脏剂量：质子 vs. IMRT From Liao, Chang. Komaki, et al. 100806040200 25004000300020001500100035000 0 20 60 8040 7010 5030 10090500PSPT IMRT心脏 V5相对体积 % 平均MH

13、D (cGy rbe) IMRT vs. PSPT最新结果患者 IMRT平均心脏PSPT平均心脏10per平均(IMRT平均心脏) 质子射线治疗对照IMRT：最新结果7010080 605040302010900 0 20 60 8040 7010 5030 10090 Moving Average of V5V5的滚动平均值平均 V5 (%) IMRT V5PSPT V510 per mov.Avg (IMRT V5)10 per mov.Avg (PSPT V5) 患者数量From Liao, Chang. Komaki, et al. Courtesy of Dr. James D. C

14、ox. 2012. 质子射线治疗改善生存期 66 55 41 25 22 15 12 11 8 7 6 3 2 262 56 47 38 27 23 18 14 6 1 0 0 0 0 1.000.750.500.25 12 24 36 48 66 780.00 6 18 300 60 725442 IMRT 质子射线P=0.0383IMRT质子射线 NRG/RTOG 1308：质子射线对照IMRTl 比较光子射线对照质子射线放化疗治疗II-IIIB期NSCLC的总生存期的III期随机对照临床研究分层分期1.II2.IIIa3.IIIbECOG评分1.0 2.1GTV1.130CC组织学1.鳞

15、癌2.非鳞癌诱导化疗1.是2.否 随机a 1:1 光子：每天2Gy，共计60Gy，联合每周含铂双药方案化疗质子：每天2Gy(RBE)，共计74Gy(RBE)，联合每周含铂双药方案化疗 组1和组2：允许巩固化疗2样本量=560例患者Xing Liao, MD:PI组1组2N = 1240 质子射线放疗对照IMRT：假说l 与光子射线治疗相比, 质子射线治疗可大幅降低重要脏器的剂量, 因此可提高治疗剂量(74Gy RBE), III期NSCLC患者的中位生存期从21个月提高到了30个月l 背景中位生存期： RTOG 0617 60Gy组-21.7个月 MDACC 74Gy(RBE)组-30个月 PCORI务实的随机临床研究质子射线对照光子射线治疗I期和II期乳腺癌的比较放疗疗效联盟的Pragmatic随机临床研究RADCOMP联盟PCORI资助，始于2015年4月22日 质子射线治疗与肺癌l SBRT治疗晚期与早期肺癌!l III期肺癌质子射线治疗达到平台?l心脏放疗剂量事关重要!l质子射线治疗的心脏放疗剂量更低l III期临床研究的设计是否恰当? 质子束流输运系统