CPAP治疗新生儿呼吸困难陈超

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1、CPAPCPAP治疗新生儿呼吸困治疗新生儿呼吸困难陈超难陈超CPAP的发展的发展1971 1971 年年Gregory Gregory 等经气管插管使用等经气管插管使用CPAPCPAP 治疗治疗NRDS,NRDS,使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张1973 1973 年年 kattwinkel kattwinkel 通过鼻塞使用通过鼻塞使用CPAP CPAP 鼻塞鼻塞CPAP(nasal CPAP)CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用得到普遍化应用 CPAP的发展的发展1988 1988 年年MaoMao等使用新型鼻塞等使用新型鼻塞 CPAP CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动

2、力在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生能转换发生 CPAP CPAP 气流气流与传统与传统 CPAP CPAP 相比，气道压力变化与预相比，气道压力变化与预置值较为接近置值较为接近,波动较小，而且减少患波动较小，而且减少患儿的呼吸做功儿的呼吸做功德国德国Stephan nCPAPBA二、二、CPAP的作用原理的作用原理1、增加跨肺压、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡、增加功能残气量，扩张肺泡 通通过过重重新新扩扩张张萎萎陷陷的的肺肺泡泡，增增加加功功能能残残气量，改善氧合气量，改善氧合 CPAP的作用原理的作用

3、原理CPAP 压压力力可可传传送送至至肺肺泡泡，在在呼呼气气末末期期维维持持正压以避免肺泡塌陷正压以避免肺泡塌陷CPAP 不不仅仅可可避避免免肺肺泡泡塌塌陷陷，还还可可促促使使已已塌塌陷的肺泡重新扩张陷的肺泡重新扩张CPAP可可减减轻轻肺肺间间质质水水肿肿，改改善善肺肺顺顺应应性性，增加肺泡面积，减少肺内分流增加肺泡面积，减少肺内分流CPAP的作用原理的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少通过扩张肺泡，减少PS消耗消耗4、减小气道阻力、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气

4、道塌陷可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小使整个气道阻力减小CPAP的作用原理的作用原理5、减少呼吸做功、减少呼吸做功 CPAP使使肺肺泡泡扩扩张张，肺肺内内气气体体容容积积增增加加，减少肺内分流，改善通气减少肺内分流，改善通气/血流比值，血流比值，气体交换效率提高气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少因而，呼吸运动所需能量减少CPAP的作用原理的作用原理6、增加呼吸驱动力、增加呼吸驱动力 CPAP 可可通通过过刺刺激激 Hering-Breuer 反反射射和和肺牵张感受器的剌激，肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，提高

5、膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律CPAP的作用原理的作用原理7、胸部震动、胸部震动 水水封封瓶瓶或或气气泡泡式式CPAP所所产产生生的的气气泡泡可可使使患患儿儿胸胸部部在在高高频频率率下下震震动动，达达到到与与高高频频通气相似的治疗效果通气相似的治疗效果意意 义义鼻塞法鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管减少机械通气应用减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术是新生儿最基本的呼吸管理技术三、三、CPAP方式方式1、水封瓶、水封瓶CPAP 将将呼呼出出气气进进

6、入入水水封封瓶瓶水水中中，在在呼呼气气末末产产生生阻阻力力。方法简便易行，尤其适用于基层医院方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷：但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，为）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥）无加温湿化功能，气道干燥CPAP方式方式2、专用、专用CPAP仪仪 有许多优点：有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果）能明显提高治疗效

7、果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿 四、四、NRDS治疗治疗1、持续气道正压呼吸（、持续气道正压呼吸（CPAP）1 CPAP压力监测与机械死腔压力监测与机械死腔压力监测压力监测机械死腔机械死腔双管路呼吸机双管路呼吸机内置内置(稳定稳定,可靠可靠)无无单管路呼吸机单管路呼吸机外置外置(不稳定不稳定,易乱报警易乱报警)有有2.手动通气功能（手动通气功能（MCV）：手动通气手动通气(MCV)通过分别精确设置吸通过分别精确设置吸气平台压气平台压(IP)和呼气平台压和呼气平台压(PEEP)进进行手动双水平机械通气行手动双水平机械通气.一方面在临床突发事件时可进

8、行无创一方面在临床突发事件时可进行无创有创通气有创通气,起到抢救作用起到抢救作用.保障保障CPAP治疗的安全性治疗的安全性.另一方面另一方面,在在CPAP治疗过程中治疗过程中,间歇间歇性进行控制双水平无创正压通气性进行控制双水平无创正压通气,有有助于扩张肺泡和小气道助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善保障和改善CPAP治疗效果治疗效果.3.一体化加温湿化器及加热保温呼一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统吸管路系统 Stephan加温湿化系统可维持吸入加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在气体相对湿度在7595%，温度

9、范，温度范围在围在3537C。由于新生儿不显性失水（由于新生儿不显性失水（IWL）及及伴随伴随CPAP治疗的过程中还须进行治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗光治疗或远红外辐射治疗，Stephan CPAP呼吸机中配备了全呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够程的加温湿化呼吸管道。能够保障保障湿度、温度精确恒定湿度、温度精确恒定，除清除呼吸，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少管路中的冷凝水外，还能减少呼吸呼吸死腔死腔，增加肺顺应性及减少气道阻，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。力的功效。4、同步触发功能、同步触发功能同步触发同步触发CPAP触发自主呼吸触发自主呼吸更加适合于早产儿更

10、加适合于早产儿CPAP方式方式3、呼吸机、呼吸机CPAP功能功能 利用呼吸机上的利用呼吸机上的CPAP功能功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用不宜长期使用四、四、CPAP装置与患儿的装置与患儿的连接方式连接方式1、鼻塞、鼻塞 CPAP 鼻塞鼻塞CPAP（nCPAP）临床上最常用，鼻导管有直式和弯式临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来常用婴

11、儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻塞鼻塞CPAP优点优点（1）容易安装，所需设备少）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出）当压力过大时气体可从口腔逸出鼻塞鼻塞CPAP缺点缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定）不易固定（3）压力比较大）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干）需要高流速，可使

12、吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气 2、鼻咽导管、鼻咽导管 CPAP气气管管内内导导管管可可作作为为单单侧侧鼻鼻咽咽 CPAP 装装置置,需需要要把把导导管管通通过过鼻鼻固固定定于于鼻鼻咽咽部部,它它的的顶顶端端在在悬悬雍雍垂垂后后部部可可见见到到,置置管管后后应应做做放放射射学检查来确定位置才能使用学检查来确定位置才能使用鼻鼻咽咽导导管管的的长长度度是是从从患患儿儿的的耳耳垂垂到到下下巴巴。不需要做放射学检查就可以使用不需要做放射学检查就可以使

13、用CPAP小儿呼吸机小儿呼吸机象母乳那样象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸空氧恒流灌注生命的呼吸 鼻咽导管的优点鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力减少气道阻力,使患儿呼吸功减小使患儿呼吸功减小3、鼻鼻咽咽导导管管 CPAP 使使用用安安全全、操操作作简简单单；双双侧侧鼻鼻咽咽导导管管比比单单侧侧导导管管好好,因因为为它它的的材材料是硅胶料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少柔软、对鼻粘膜刺激较少3、气管插管、气管插管 CPAP（1）最有效的方式最有效的方式,可把压力直接送到气道，可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，保证气道内压力和氧浓度

14、，（2）插管容易固定，不会漏气）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿压力的患儿（4）在在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗无效时能迅速改用呼吸机治疗气管插管气管插管 CPAP缺点缺点（1）是一种侵入性治疗方法）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染）可引起呼吸道急性损伤或感染,导致气管狭窄导致气管狭窄 或遗留瘢痕或遗留瘢痕（3）可出现脱管、移位或堵塞）可出现脱管、移位或堵塞,限制患儿呻吟能限制患儿呻吟能（4）呼出气流必须通过气管内导管）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加阻力增加,呼吸功也随之

15、增加呼吸功也随之增加（5）除了在停用呼吸机前应用）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外过渡撤机以外,已被经鼻已被经鼻 CPAP 所代替所代替五、适应症五、适应症CPAP 主要适用于有自主呼吸，主要适用于有自主呼吸，符合以下条件符合以下条件,即可应用即可应用CPAP:PaC02 0.50.6时，时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多多发发性性肺肺不不张张、支支气气管管充充气气征征、肺肺水水肿肿、毛毛玻玻璃璃样样改变和肺膨胀不全等改变和肺膨胀不全等五、适应

16、症五、适应症1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎的肺不张，化学性肺炎2.呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。支气管软化。3.呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过者通过 CPAP 过渡撤机过渡撤机,或撤机后预防肺不张、或撤机后预防肺不张、呼吸暂停呼吸暂停六、六、CPAP的临床应用的临床应用1、治疗、治疗NRDS NRDS 患患儿儿肺肺顺顺应应

17、性性降降低低，引引起起肺肺泡泡萎萎陷陷，功功能残气量、动脉血氧分压下降。能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP 的的作作用用机机制制主主要要是是使使肺肺泡泡稳稳定定扩扩张张,增增加肺功能残气量加肺功能残气量,改善氧合改善氧合 轻度和中度轻度和中度 RDS 可以使用可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为一般开始应用的气道压力为 46cmH20,如病情需要可每次调高如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过最高不超过8cmH20Why CPAP worksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVol六、六、CPAP的临床应用的临床应用

18、CPAP 过过高高可可使使肺肺泡泡过过度度扩扩张张,降降低低了了肺肺顺顺应应性性和和肺肺泡泡通通气气,影影响响静静脉脉回回心心血血流流量量和和心心搏搏出出量量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当当CPAP 过高过高,吸人氧浓度大于吸人氧浓度大于 0.6 Pa022OmmHg要慎用；要慎用；体重小于体重小于 750 克的早产儿克的早产儿 八、八、CPAP的使用方法的使用方法1、预调参数、预调参数 将最初压力调到将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的供气流量应大于通气量的3倍，倍，即即68ml/kg 呼吸次数呼吸次数/min 3,一般供气流量为一般供

19、气流量为 57L/min，FiO2 与给与给 CPAP 以前相同以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化分钟后测定血气，同时监测病情变化2、调节方法、调节方法 用用CPAP后后Pa02 仍低，可逐渐增加压力仍低，可逐渐增加压力 每次以每次以 12cmH20 的梯度提高的梯度提高 最高压力不宜超过最高压力不宜超过8cmH20 同时可按同时可按0.050.10 的幅度提高的幅度提高Fi02 也可将压力保持在也可将压力保持在 56cmH20不变不变 仅提高仅提高 Fi02，使使 Pa02 达到达到5080mmHg 若若 Pa02 不能维持不能维持5OmmHg以上，改用机械通气以上，改用机

20、械通气若若Pa02持续稳定，应逐渐降低持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减每次递减 0.05 当当 Fi022500g 27%（17）36%（12）表表 3 原发病情况原发病情况 nCPAP组组 bCPAP 湿肺湿肺29%（18）36%（12）呼吸暂停呼吸暂停 18%（11）18%（6）肺炎肺炎16%（10）21%（7）RDS11%（7）3%（1）*未成熟肺未成熟肺 25%（16）12%（4）*窒息窒息10%（6）6%（2）其它其它3%（2）3%（1）方方 法法1、压力：、压力：3 4 cmH2O2、FiO2：n-CPAP 组组:25 50%b-CPAP 组组:100%结结 果果 1、治疗时

21、间、治疗时间(天天)n-CPAP组：组：3.10.2 1-5 天天 55 例，例，6-10天天5例例 b-CPAP组：组：2.30.5 1-5 天天30 例，例，6-10天天3例例结结 果果 2、病情改善情况、病情改善情况 n-CPAP组：组：85.5%(53/62)b-CPAP组：组：42.4%(14/33)呼吸困难缓解，呼吸暂停消失呼吸困难缓解，呼吸暂停消失 不需机械通气不需机械通气结结 果果3、需机械通气、需机械通气 n-CPAP组：组：14.5%(9/62)b-CPAP组：组：57.6%(19/33)结结 果果4、并发症（气胸发生率）、并发症（气胸发生率）n-CPAP组：组：3%（1/

22、62）b-CPAP组：组：15.2%（5/33）视网膜病两组均未统计视网膜病两组均未统计结结 果果 5、预后、预后 n-CPAP组组 b-CPAP组组 治愈率治愈率 82.3%（51）69.7%（23）好转好转 8.1%（5）12.1%（4）病死率病死率 9.7%(6)18.2%(6)*150例例 NRDS 55%（85）nCPAP 45%（65）IPPV Jonsson等报告 687 VLBW患儿（NICU）350例（例（51%）需用）需用CPAP 230例（例（66%）仅需用）仅需用CPAP 120例（例（34%）改用机械通气）改用机械通气167例（例（24%）一开始需用剂量）一开始需用剂

23、量170例（例（25%）单纯吸氧）单纯吸氧不同不同CPAP比较比较连续气流鼻塞连续气流鼻塞CPAP连续气流鼻管连续气流鼻管CPAP非连续气流鼻塞非连续气流鼻塞CPAP改善肺通气功能，非连续气流鼻塞改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好最好九、九、CPAP的并发症及其防治的并发症及其防治1、气压伤、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是机械通气所发生的气胸是 CPAP 的的 3 倍倍 然而使用然而使用 CPAP 也有一定的危险也有一定的危险 CPAP 压力过高压力过高,可导致肺静态顺应性下降可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气

24、量减少压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降并发症及其防治并发症及其防治肺气压伤的发生，与使用的肺气压伤的发生，与使用的 CPAP 压力直接相关压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用使用 CPAP 时时,应动态监测病情变化应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整及时调整 CPAP 压力压力,预防和减少气压伤的发生预防和减少气压伤的发生并发症及其防治并发症及其防治2、腹胀：、腹胀：经鼻塞或鼻咽经鼻塞或鼻咽 CPAP

25、 治疗的新生儿治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止为防止 腹胀腹胀,可置胃管排气可置胃管排气并发症及其防治并发症及其防治3、鼻粘膜损伤、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查

26、鼻塞位置是否正常并定时检查鼻塞位置是否正常 并发症及其防治并发症及其防治4、二氧化碳潴溜：、二氧化碳潴溜：由于由于CPAP增加气道阻力增加气道阻力 使使CO2排出困难排出困难 可能会发生可能会发生CO2潴溜潴溜并发症及其防治并发症及其防治5、对心血管功能的影响：、对心血管功能的影响：一些一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生但它也可以发生“气体陷闭气体陷闭”和降低肺的顺应性和降低肺的顺应性并发症及其防治并发症及其防治如如 CPAP 过高过高,胸腔内的压力也随之增加胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加肺血管阻力增加,引起心输出量减少引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流血流通过卵圆孔发生右向左分流并发症及其防治并发症及其防治6、对肾功能的影响：、对肾功能的影响：若若 CPAP 压力过大压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响对肾功能造成影响 谢谢 谢谢 ！