水疱大疱性皮肤病

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1、 水 疱 大 疱 性 皮 肤 病 皮 肤 疱 病 的 分 类n表 皮 内 疱 病n 天 疱 疮n 疱 疹 样 天 疱 疮n 家 族 性 慢 性 良 性 天 疱 疮 （ Hailey-Hailey病 ）n表 皮 下 疱 病n 类 天 疱 疮n 疱 疹 样 皮 炎 n 疤 痕 性 类 天 疱 疮n 线 状 IgA大 疱 性 皮 病n 获 得 性 大 疱 表 皮 松 解 症n 妊 娠 疱 疹 天 疱 疮 pemphigusn 是 一 组 累 及 皮 肤 和 粘 膜 的 自 身 免 疫 性 表皮 内 大 疱 病n 薄 壁 ， 松 弛 易 破 的 大 疱n 组 织 病 理 为 棘 层 松 解 所 致 的

2、 表 皮 内 水 疱n 免 疫 病 理 显 示 角 质 形 成 细 胞 间IgG,IgA,IgM,C3网 状 沉 积n 血 清 中 存 在 针 对 桥 粒 成 分 的 天 疱 疮 抗 体 分 型n 寻 常 型 天 疱 疮 （ Pemphigus Vulgaris， PV）n 增 殖 型 天 疱 疮 （ Pemphigus Vegetans）n 落 叶 型 天 疱 疮 （ Pemphigus Foliaceus， PF）n 红 斑 型 天 疱 疮 （ Pemphigus Erythematosus ） 寻 常 型 天 疱 疮n 在 外 观 正 常 皮 肤 粘 膜 或 红 斑 基 础 上 出 现

3、大 疱n 疱 壁 松 弛 ， 容 易 破 溃 结 痂n 皮 损 愈 合 后 不 留 疤 痕n 尼 氏 征 （ Nikolsky sign） 阳 性 累 及 部 位 ： 全 身 各 部 位 ，以 头 面 部 、 躯干 与 四 肢 近 端为 突 出 临 床 & 病 理 寻 常 性 天 疱 疮Pemphigus vulgares 临 床 & 病 理棘 层 松 懈acantholysis 临 床 & 病 理棘 层 松 解 细 胞Tzanck cell 增 殖 性 天 疱 疮(pemphigus vegetans)n 本 病 与 寻 常 性 天 疱 疮 属 于 同 一 类 型 ， 为一 种 以 增 殖

4、为 特 点 的 天 疱 疮 。 临 床 & 病 理增 殖 性 天 疱 疮Pemphigus vegetans 临 床 & 病 理增 殖 性 天 疱 疮Pemphigus vegetans 落 叶 性 天 疱 疮(pemphigus foliaceus)n 本 型 天 疱 疮 疱 壁 极 薄 ， 临 床 上 呈 剥 脱 性皮 炎 改 变 。 落 叶 性 天 疱 疮(pemphigus foliaceus) 落 叶 性 天 疱 疮(pemphigus foliaceus) 落 叶 性 天 疱 疮(pemphigus foliaceus) 红 斑 性 天 疱 疮(pemphigus erythema

5、tosusn 本 病 是 落 叶 性 天 疱 疮 的 轻 型 。 n n 红 斑 性 天 疱 疮(pemphigus erythematosus 红 斑 性 天 疱 疮(pemphigus erythematosus 红 斑 性 天 疱 疮(pemphigus erythematosus 病 理 组 织 学 检 查n 表 皮 内 基 底 细 胞 上 形 成 裂 隙 与 水 疱 ， 仅留 一 层 基 底 细 胞n 水 疱 内 见 棘 层 松 解 细 胞 ， 疱 底 可 见 “ 绒毛 ”n 真 皮 上 部 嗜 酸 性 细 胞 与 嗜 中 性 白 细 胞 浸润 临 床 & 病 理红 斑 性 天 疱

6、疮Pemphigus erythematosus 疱 疹 样 天 疱 疮(herpetiform pemphigus)n 其 临 床 症 状 像 疱 疹 样 皮 炎 , 而 组 织 病 理为 表 皮 内 疱 ,故 称 之 为 疱 疹 样 天 疱 疮 ,可能 为 天 疱 疮 的 亚 型 。n n 疱 疹 样 天 疱 疮(herpetiform pemphigus) 疱 疹 样 天 疱 疮(herpetiform pemphigus) 疱 疹 样 天 疱 疮(herpetiform pemphigus) 天 疱 疮 治 疗 的 现 状 天 疱 疮 是 皮 肤 科 常 见 的 住 院 病 种 之一

7、， 患 者 的 病 情 轻 重 和 对 药 物 的 治 疗 反应 个 体 差 异 很 大 ， 重 症 患 者 可 危 及 生 命 。 已 发 表 的 有 关 天 疱 疮 治 疗 的 文 献 ，随 机 双 盲 对 照 试 验 较 少 ， 药 物 治 疗 常 为联 合 治 疗 ， 给 评 价 单 一 药 物 的 疗 效 带 来困 难 ， 对 照 常 为 药 物 使 用 的 前 后 对 照 或历 史 对 照 ， 因 此 治 疗 本 病 的 最 佳 方 案 尚未 确 定 。 本 文 结 合 国 内 外 文 献 ， 对 天 疱疮 的 治 疗 现 状 作 一 讨 论 。 n 减 量 ： 重 症 患 者 从

8、 开 始 减 量 到 减 至 40mg左 右 ， 约 需 4-6个 月 ， 减 至 20mg约 需 12-16个 月 （ 朱 学 骏 等 ， 重 症 天 疱 疮 21例 治疗 分 析 ， 临 床 皮 肤 科 杂 志 ， 2003） 。n 服 药 时 间 ： 平 均 4-5年 。 2. 冲 击 疗 法 ： 适 于 重 症 患 者 对 常 规 疗 法 无 效的 病 例 。 甲 强 龙 1g/d 3-5天 ； 改 良 冲 击 疗 法 ： 甲 强 龙 300-400mg/第 1d，200-300mg/第 2d， 100-200mg/第 3d。3. 注 意 和 预 防 糖 皮 质 激 素 副 作 用 辅

9、 助 药 物 （ Adjuvant drugs） 1. 免 疫 抑 制 剂 硫 唑 嘌 呤 （ AZP）n 常 与 糖 皮 质 激 素 联 合 应 用 （ a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003） 。 轻 症 患 者可 考 虑 单 独 应 用 。n 毒 性 低 于 环 磷 酰 胺 ,疗 效 亦 稍 差n 起 效 慢 ： 4-6周n 剂 量 ： 100mg/d， 或 2.5mg/kg/d, 大 剂 量 3-4mg/kg/d（ 只有 口 服 制 剂 ） 环 磷 酰 胺 （ CTX） 可 有 效 减

10、少 自 身 抗 体 合 成 ,对 本 病 极 为 有 效n 口 服 治 疗 ： 可 考 虑 作 为 硫 唑 嘌 呤 的 替 代 治 疗 。 剂 量 ： 1.5-2.5 mg/kg/d 环 磷 酰 胺 口 服 在 胃 肠 道 吸 收 常 不 规 则 而 影 响 效 果 ，且 副 作 用 较 静 脉 给 药 大 。n 静 脉 注 射 ： 200mg/2d静 脉 滴 注 （ 本 科 住 院 患 者 常用 ）n 静 脉 冲 击 ： 400-600mg/次 ， qw n 环 磷 酰 胺 与 地 塞 米 松 或 甲 强 龙 冲 击 治 疗 ： 地 塞 米 松 100mg/d或 强 龙 500-1000mg

11、/d 3天 环 磷 酰 胺 500mg/次 ， 1次 /月 （ 1984年 印 度 报 道 ） 在 重 症 或 难 治 性 病 例 可 考 虑 应 用 ， 但 不 宜 重 复 使用 。n 环 磷 酰 胺 副 作 用 ： 除 免 疫 抑 制 剂 常 见 的 副 作 用 外 ，应 注 意 不 育 、 出 血 性 膀 胱 炎 。 甲 氨 喋 呤 （ MTX）n 1960s-1970s， 认 为 MTX可 引 起 寻 常 型 天 疱 疮 病 死率 增 加 ， 因 此 不 常 用 于 天 疱 疮 治 疗 。n 新 近 报 道 ， 9例 对 糖 皮 质 激 素 不 敏 感 的 天 疱 疮 患者 应 用 M

12、TX， 平 均 12mg/w， 取 得 疗 效 ， 无 明 显不 良 反 应 ， 6名 患 者 在 6月 内 彻 底 停 用 激 素（ Smith TJ, Bystryn JC. Arch Dermatol 1999）n MTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be used.(BJD,2003) n MTX 在 患 者 应 用 大 剂 量 激 素 时 不 能 应 用 ， 否 则可 引 起 严 重 感 染 如 败 血 症 （ Jean-Claude Bystryn et.al. l

13、ancet 2005）n 给 药 方 法 ： 口 服 2.5-5mg/次 ， 1次 /12h， 36小 时 内共 服 3次 作 为 每 周 剂 量 ； 肌 注 10-20 mg/次 ， 1次 /周 。 住 院 患 者 使 用 MTX最 好 静 脉 滴 注 ， 因 为 口 服吸 收 仅 有 60 左 右 ； 静 脉 给 药 完 全 吸 收 ， 不 经 过门 脉 系 统 ， 对 肝 损 害 小 。 朱 学 骏 等 提 出 重 症 天 疱 疮 的 推 荐 治 疗 ， 供 参 考 （ 临 床皮 肤 科 杂 志 ， 2003） 。 根 据 所 在 科 室 近 年 来 的 经 验 ， 提 出对 重 症 天

14、 疱 疮 的 推 荐 治 疗 ： 可 以 首 剂 量 泼 尼 松 80 mg/d，3-5d无 效 应 增 至 120 mg/d， 或 采 用 甲 泼 尼 龙 240-500 mg/d冲击 ， 连 续 3d， 建 议 口 服 泼 尼 松 的 用 量 一 般 不 超 过 120 mg/d。 开 始 即 以 甲 泼 尼 龙 冲 击 ， 500 mg/d， 共 3d。 这 尤 其 适 于有 大 片 状 糜 烂 面 或 突 然 停 药 大 面 积 复 发 的 病 例 。 治 疗 开始 就 合 并 使 用 MTX 10-20 mg， 肌 肉 注 射 ， 每 周 1次 。 连 续6-8次 。 对 皮 质 类

15、 固 醇 不 敏 感 或 有 严 重 禁 忌 证 者 可 用 静 脉内 注 射 免 疫 球 蛋 白 （ 朱 学 骏 等 ， 2003） 。 骁 悉 （ Mycophenolate Mofetil， MMF,霉 酚 酸 酯 ）n 1997年 报 告 应 用 于 天 疱 疮 的 治 疗 。n Enk等 （ 1999） 使 用 骁 悉 治 疗 12例 经 糖 皮 质 激 素 和 硫 唑 嘌呤 治 疗 后 复 发 的 患 者 ， 使 用 骁 悉 （ 2g/d） 和 泼 尼 松 尼（ 2mg/kg/d） 11例 有 效 ， 使 用 骁 悉 8周 内 皮 损 完 全 消 退 。n 适 应 症 ： a.不

16、能 使 用 硫 唑 嘌 呤 和 环 磷 酰 胺 的 患 者 ； b.难 治性 病 例n 剂 量 ： 35 45 mg/kg/d， 分 2次 给 药n 优 点 ： 与 其 它 免 疫 抑 制 剂 相 比 ， 毒 副 作 用 小 ， 患 者 耐 受性 好 ， 安 全 性 高 。 (140元 /2g) 环 孢 菌 素 ： 疗 效 不 确 切 ， 副 作 用 大 ， 价 格 高 ， 不 推荐 用 于 天 疱 疮 治 疗 。 2. 静 脉 大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 治 疗 （ Intravenous immunoglobulin,IVIG）n 90年 代 试 用 于 天 疱 疮 治 疗 。 Ahm

17、ed等 （ 2001） 治 疗 21例 顽 固 天 疱 疮 病 例 ， 使 用 IVIG2g/kg/3d， 一 月 一 次 ，平 均 45月 后 有 明 显 疗 效 ， 平 均 给 予 IVIG 18次 （ 14-34次 ） 。 另 有 报 道 ， 部 分 患 者 起 效 快 ， 1-2周 起 效 。n 适 应 症 ： 作 为 辅 助 、 维 持 治 疗 ， 用 于 a.传 统 治 疗 失 败 ；b.传 统 治 疗 有 严 重 副 作 用 或 并 发 症 、 禁 忌 症 。n 剂 量 ： 0.4 g/kg/d 5d或 10g/d 3d (170元 /2.5g) 3. 血 浆 置 换 70年 代

18、 末 期 试 用 于 天 疱 疮 治 疗 ， 80年 代 的 研 究 报道 较 多 。 目 前 正 在 被 大 剂 量 静 脉 丙 球 治 疗 所 取 代 。n 适 应 症 ：n 不 推 荐 作 为 新 发 病 例 的 常 规 治 疗n 可 考 虑 用 于 难 治 病 例（ 与 糖 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 联 合 应 用 ）n 用 法 ： 血 浆 置 换 每 次 2L， 每 周 3次 。 4. 氨 苯 砜 （ DDS） 治 疗 天 疱 疮 的 报 道 很 少 ， 难 以 确定 其 疗 效 ， 尚 无 证 据 支 持 推 荐 其 应 用 于 寻 常 型 天疱 疮 治 疗 。 有

19、报 道 单 用 DDS治 疗 落 叶 型 天 疱 疮 有效 。5. 四 环 素 /烟 酰 胺 可 作 为 轻 型 天 疱 疮 患 者 的 辅 助 治疗 （ 四 环 素 2g/d 烟 酰 胺 2g/d或 美 满 霉 素 100-150 mg/d 烟 酰 胺 1.6g/d） 。 6. 体 外 光 化 学 疗 法 资 料 较 少 ， 对 传 统 治 疗失 败 的 顽 固 病 例 可 考 虑 应 用 。7. 金 制 剂 可 用 于 常 规 辅 助 治 疗 不 能 应 用 的患 者 。 疗 效 不 一 ,过 敏 发 生 率 达 25%,如 肾 炎及 肺 超 敏 ,现 少 用 另 外 ， 对 中 、 重

20、症 患 者 ， 由 于 有 大 片 糜烂 面 ， 常 继 发 感 染 ， 应 给 予 抗 生 素 治 疗 ，并 应 注 意 其 它 感 染 的 可 能 性 。 正 在 试 验 的 其 它 治 疗 方 法1. 抗 CD20单 克 隆 抗 体 ： Rituximab抑 制 B细 胞2. 静 脉 注 射 大 剂 量 桥 粒 芯 蛋 白 3多 肽 （ desmoglein 3 peptide） ： 诱 导 耐 受 外 用 治 疗 ： 保 护 创 面 、 预 防 感 染 、 减 轻 疼 痛 。1. 对 小 面 积 皮 损 可 用 0.1 利 凡 诺 、 复 方 硫 酸 铜 溶 液湿 敷 ， 维 氏 油

21、纱 布 外 敷 。2. 对 皮 损 面 积 较 大 ， 结 痂 及 渗 液 较 多 者 可 用 0.1 新洁 尔 灭 或 高 锰 酸 钾 溶 液 清 洗 创 面 ， 用 维 氏 油 纱 布或 消 毒 凡 士 林 纱 布 外 敷 创 面 ， 有 条 件 者 可 行 暴 露疗 法 。3.对 粘 膜 损 害 可 用 1 双 氧 水 、 中 药 双 花 水 等 嗽 口 ，亦 可 行 查 办 损 内 糖 皮 质 激 素 注 射 治 疗 。 寻 常 型 天 疱 疮 治 疗 指 南 （ 英 国 皮 肤 科 杂 志 , 2003） 治 疗 方 法 推 荐 等 级口 服 糖 皮 质 激 素 A糖 皮 质 激 素

22、 静 脉 冲 击 C硫 唑 嘌 呤 B口 服 环 磷 酰 胺 B环 磷 酰 胺 与 地 塞 米 松 B或 甲 强 龙 冲 击 治 疗骁 悉 B金 制 剂 B/C甲 氨 喋 呤 （ MTX） C 环 孢 菌 素 C四 环 素 烟 酰 胺 C氨 苯 砜 CIVIG B血 浆 置 换 C体 外 光 化 学 方 法 B A There is good evidence to support the use of the procedure. 足 够 证 据 推 荐 应 用B There is fair evidence to support the use of the procedure. 相 当

23、证 据 推 荐 应 用C There is poor evidence to support the use of the procedure. 推 荐 应 用 的 证 据 不 足D There is fair evidence to support the rejection of the use of the procedure.E There is good evidence to support the rejection of the use of the procedure. 天 疱 疮 预 后 Bystryn J-C等 报 道 ,诊 断 后 2年 . 5年 . 10年 的完 全 长 期 缓 解 率 分 别 为 25%. 50%. 75%(无 内 用治 疗 无 皮 损 持 续 6个 月 或 以 上 ) 死 亡 率 5% 4.816.7%,19911996,华 山 医 院 大 疱 性 类 天 疱 疮(bullous pemphigoid)n 为 多 见 于 老 年 人 的 自 身 免 疫 性 疾 病 。n n 大 疱 性 类 天 疱 疮(bullous pemphigoid) 大 疱 性 类 天 疱 疮(bullous pemphigoid) 类 天 疱 疮 ： 表 皮 下 大 疱 ， 内 有 嗜 酸 细 胞 浸 润