第二章 损伤的修复03338

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1、第二章 损伤的修复 上2009年01月19日 星期一 10:19第二章损伤的修复 损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复(repair)，修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。参与修复过程的主要成分包括细胞外基质和各种细胞。修复过程可概括为两种不同的形式：由损伤周围的同种细胞来修复，称为再生，如果完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生；由纤维结缔组织来修复称为纤维性修复，以后形成瘢痕，故也称瘢痕修复。在多数情况下，由于有多种组织发生损伤。故上述两种修复过程常同时存在。在组织损伤和修复过程中，常有炎症反应。 第一节 再 生 再生可分为生理性再生及

2、病理性再生。生理性再生是指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能的再生。例如表皮的表层角化细胞经常脱落，而表皮的基底细胞不断地增生、分化，予以补充；消化道黏膜上皮约12天就更新一次；子宫内膜周期性脱落，又由基底部细胞增生加以恢复；红细胞寿命平均为120天，白细胞的寿命长短不一，短的如中性粒细胞，只存活13天，因此需不断地从淋巴造血器官输出大量新生的细胞进行补充。本节乃指病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生，即病理性再生。一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能 细胞周期由间期和分裂期(M期)构成。间期又可分为G1期(DNA合成前期)、S期(DNA

3、合成期)和G2期(分裂前期)。不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间里可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同因此具有不同的再生能力。一般而言，低等动物比高等动物的细胞或组织再生能力强。就个体而言，幼稚组织比高分化组织再生能力强；平时易受损伤的组织及生理状态下经常更新的组织有较强的再生能力。按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类： 1不稳定细胞(1abile cells) 又称持续分裂细胞(continu01asly dividing ceU)。这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、

4、间皮细胞等。这些细胞的再生能力相当强，由其构成的组织超过15的细胞处于分裂期。干细胞(steln cell)的存在是这类组织不断更新的必要条件，干细胞在每次分裂后，子代之一继续保持干细胞的特性另一个子代细胞则分化为相应的成熟细胞，表皮的基底细胞和胃肠道黏膜的隐窝细胞即为典型的成体干细胞。 2稳定细胞 又称静止细胞。在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，在细胞增殖周期中处于静止期(G0)，但受到组织损伤的刺激时，则进入DNA合成前期(G1)，表现出较强的再生能力。这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等，由其构成的组织处于分裂期的细胞低于1

5、5。此类组织中的内分泌腺和上皮无干细胞存在。目前认为器官的再生能力是由其复制潜能决定的，而不是处于分裂期的细胞数量，如肝脏，处于分裂期的细胞数量低于一万五千分之一，但在切除70后，仍可快速再生。3永久性细胞又称非分裂细胞。属于这类细胞的有神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。不论中枢神经细胞及周围神经的神经节细胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失，但这不包括神经纤维。在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有着活跃的再生能力。二、各种组织的再生过程 (一)上皮组织的再生 1被覆上皮再生鳞状上皮缺损时。由创缘或底部的基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移先形成单层上皮，以后增生分化为鳞状

6、上皮。黏膜，如胃肠黏膜的上皮缺损后，同样也由邻近的基底部细胞分裂增生来修补。新生的上皮细胞起初为立方形，以后增高变为柱状细胞。 2腺上皮再生 腺上皮虽有较强的再生能力，但再生的情况依损伤的状态而异：如果有腺上皮的缺损而腺体的基底膜未被破坏，可由残存细胞分裂补充，完全恢复原来腺体结构：如腺体构造(包括基底膜)完全被破坏，则难以再生。构造比较简单的腺体如子宫内膜腺、肠腺等可从残留部细胞再生。肝细胞有活跃的再生能力，肝再生可分为三种情况：肝在部分切除后，通过肝细胞分裂增生，短期内就能使肝脏恢复原来的大小；肝细胞坏死时不论范围大小，只要肝小叶网状支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架延伸，恢复正

7、常结构；肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝小叶内间隔，此时再生肝细胞难以恢复原来小叶结构，成为结构紊乱的肝细胞团，例如肝硬化时的再生结节。 (二)纤维组织的再生 在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进行分裂、增生。成纤维细胞可由静止状态的纤维细胞转变而来，或由未分化的间叶细胞分化而来。幼稚的成纤维细胞胞体大，两端常有突起，突起亦可呈星状，胞质略呈嗜碱性。电镜下，胞质内有丰富的粗面内质网及核蛋白体，说明其合成蛋白的功能很活跃。胞核体积大，染色淡，有12个核仁。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞

8、周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟变成长梭形，胞质越来越少，核越来越深染，成为纤维细胞。 (三)软骨组织和骨组织的再生 软骨再生起始于软骨膜的增生，这些增生的幼稚细胞形似成纤维细胞，以后逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被埋在软骨陷窝内而变为静止的软骨细胞。软骨再生能力弱。软骨组织缺损较大时由纤维组织参与修补。 骨组织再生能力强，骨折后可完全修复(参见第三节)。 (四)血管的再生 1毛细血管的再生 毛细血管的再生过程又称为血管形成，是以生芽(budding)方式来完成的。首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解，该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽随着内皮细胞向前移动及后续细胞的增生而形成一条细胞索，

9、数小时后便可出现管腔形成新生的毛细血管，进而彼此吻合构成毛细血管网(图21)。增生的内皮细胞分化成熟时还分泌型胶原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白，形成基底膜的基板。周边的成纤维细胞分泌型胶原及基质，组成基底膜的网板，本身则成为血管外膜细胞，至此毛细血管的构筑遂告完成。新生的毛细血管基底膜不完整，内皮细胞间空隙较大，故通透性较高。为适应功能的需要，这些毛细血管还会不断改建。有些管壁增厚发展为小动脉、小静脉其平滑肌等成分可能由血管外未分化间叶细胞分化而来。2大血管的修复 大血管离断后需手术吻合，吻合处两侧内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来内膜结构。但离断的肌层不易完全再生，而由结缔组织增生连接形成瘢

10、痕修复。 (五)肌组织的再生肌组织的再生能力很弱。横纹肌的再生依肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂而有所不同。横纹肌细胞是一个多核的长细胞长可达4cm，核可多达数十乃至数百个。损伤不太重而肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发生坏死，此时中性粒细胞及巨噬细胞进入该部吞噬清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维从而恢复正常横纹肌的结构；如果肌纤维完全断开，断端肌浆增多，也可有肌原纤维的新生使断端膨大如花蕾样。但这时肌纤维断端不能直接连接，而靠纤维瘢痕愈合。愈合后的肌纤维仍可以收缩，加强锻炼后可以恢复功能；如果整个肌纤维(包括肌膜)均被破坏则难以再生。此时结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。

11、平滑肌也有一定的分裂再生能力前面已提到小动脉的再生中就有平滑肌的再生，但是断开的肠管或是较大血管经手术吻合后，断处的平滑肌主要是通过纤维瘢痕连接。心肌再生能力极弱，破坏后一般都是瘢痕修复。 (六)神经组织的再生 脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕。外周神经受损时，如果与其相连的神经细胞仍然存活，则可完全再生。首先，断处远侧段的神经纤维髓鞘及轴突崩解，并被吸收；近侧段的数个Ranvier节神经纤维也发生同样变化。然后由两端的神经鞘细胞增生形成带状的合体细胞，将断端连接。近端轴突以每天约1mm的速度逐渐向远端生长，穿过神经鞘细胞带，最后达到末梢鞘细胞，鞘细

12、胞产生髓磷脂将轴索包绕形成髓鞘。此再生过程常需数月以上才能完成。若断离的两端相隔太远，或者两端之间有瘢痕或其他组织阻隔，或者因截肢失去远端，再生轴突均不能到达远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，成为创伤性神经瘤，可发生顽固性疼痛。三、细胞再生的影响因素 细胞死亡和各种因素引起的细胞损伤，皆可刺激细胞增殖。作为再生的关键环节，细胞的增殖在很大程度上受细胞外微环境和各种化学因子的调控。过量的刺激因子或抑制因子缺乏，均可导致细胞增生和肿瘤的失控性生长。细胞的生长可通过缩短细胞周期来完成，但最重要的因素是使静止细胞重新进入细胞周期。 (一)细胞外基质在细胞再生过程中的作用 细胞外基质(ECM

13、)在任何组织都占有相当比例，它的主要作用是把细胞连接在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能。近年来的研究证明，尽管不稳定细胞和稳定细胞都具有完全的再生能力但能否重新构建为正常结构尚依赖ECM，因为后者在调节细胞的生物学行为方面发挥更为主动和复杂的作用。它可影响细胞的形态、分化、迁移、增殖等生物学行为。由其提供的信息可以调控胚胎发育、组织重建与修复、创伤愈合、纤维化及肿瘤的侵袭等。其主要成分如下： 1胶原蛋白 胶原蛋白是动物体内最常见的一种蛋白，为所有多细胞生物提供细胞外支架。胶原蛋白由三条具有gly-x-y重复序列的多肽链构成三螺旋结构。约30条链形成了至少14种不同的胶原蛋白。I、型胶原

14、为间质性或纤维性胶原蛋白，体内含量最为丰富。、V、VI型胶原为非纤维性(或无定形)胶原蛋白，存在于间质和基底膜内。 胶原蛋白在核糖体内合成后，仅链要经过一系列酶的修饰，包括脯氨酸和赖氨酸残基的羟基化，从而使胶原蛋白富含羟化脯氨酸(10)。胶原前肽的羟基化需要维生素C，这也可以解释为何维生素c缺乏(坏血病)时可引起创伤愈合不良。链经过修饰后，前胶原链形成三螺旋结构。在此阶段，前胶原分子仍为可溶性并含有N-末端和C-末端前肽。在分泌过程中或稍后。前胶原肽酶切掉末端前肽链，促进原纤维的形成(常称为原胶原)。在原纤维形成过程中伴随着由细胞外赖氨酰氧化酶催化的特异赖氨酸及羟化赖氨酸残基的氧化从而导致邻近

15、链问的交联，形成稳定的胶原特有的排列结构。正是这种交联结构决定了胶原蛋白的张力强度。 2弹力蛋白(elastirl)各种组织，如血管、皮肤、子宫和肺组织在结构上需要弹性以发挥功能。虽然张力强度是由胶原蛋白提供的，但这些组织的回缩能力则由弹力纤维来完成。这些纤维可延长数倍并在张力消失后回缩至其原长度。在形态上，弹力纤维包括一个中轴，其周围由微丝形成的网状结构围绕。中轴由分子量为70kD的弹力蛋白构成。在大血管壁(如主动脉)、子宫、皮肤和韧带中存在大量弹力蛋白。与胶原蛋白相似，弹力蛋白一级结构中三分之一为甘氨酸，富含脯氨酸和丙氨酸；与胶原蛋白不同的是，弹力蛋白只含极少的羟化脯氨酸并且无羟化赖氨酸残

16、基。成熟的弹力蛋白含有交联结构以调节其弹性。 3黏附性糖蛋白和整合素 黏附性糖蛋白和整合素在结构上并不相同，但其共同特性为既能与其他细胞外基质结合，又能与特异性的细胞表面蛋白结合。这样，它们就把不同的细胞外基质、细胞外基质与细胞之间联系起来。(1)纤维粘连蛋白(ronectin)纤维粘连蛋白是一种多功能的黏附蛋白，是分子量接近450kD的大分子糖蛋白。可由成纤维细胞、单核细胞、内皮细胞及其他细胞产生。纤维粘连蛋白与细胞黏附、细胞伸展和细胞迁移直接相关。另外，纤维粘连蛋白还可增强某些细胞如毛细血管内皮细胞对生长因子增殖作用的敏感性。(2)层粘连蛋白(：lanxinin) 层粘连蛋白是基底膜中含量

17、最为丰富的大分子糖蛋白(分子量约为820kD)。为三个不同的亚单位共价结合形成的交叉状结构并跨越基底膜。层粘连蛋白一方面可与细胞表面的特异性受体结合，另一方面也可与基质成分如型胶原和硫酸肝素结合，还可介导细胞与结缔组织基质黏附。在体外细胞培养中，它可改变各种细胞的生长、存活、形态、分化和运动。若在培养的内皮细胞中加入FGF，则层粘连蛋白可引起内皮细胞有序排列，然后形成毛细血管管腔，这是血管生成的关键步骤。层粘连蛋白和纤维粘连蛋白与许多细胞外基质成分相似，与整合素受体家族成员具有结合能力。(3)整合素整合素是细胞表面受体的主要家族。对细胞和细胞外基质的黏附起介导作用。其特殊类型在白细胞黏附过程中

18、还可诱导细胞与细胞问的相互作用。整合素在体内表达广泛。大多数细胞表面都可表达一种以上的整合素，在多种生命活动中发挥关键作用。例如，由于整合素具有黏附作用，使其成为白细胞游出、血小板凝集、发育过程和创伤愈合中的关键因素。另外，某些细胞只有通过黏附才能发生增殖，若通过整合素介导的细胞与细胞外基质黏附发生障碍则可导致细胞凋亡。 4基质细胞蛋白 基质细胞蛋白(mat：ricellular protm。ns)是一类新命名的分泌性蛋白，可与基质蛋白、细胞表面受体及能作用于细胞表面的其他分子(如生长因子、细胞因子或蛋白水解酶)相互作用。虽然其功能表现为多样性，但都具有影响细胞一基质相互作用的能力。这一家族包

19、括：富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白 (SPARC)，亦称骨连接素，可促进损伤后发生的组织重建，其本身又是一个血管生成抑制剂；血栓粘合素，为具有多种功能的蛋白家族。其一部分成员与SPARC相似，也可抑制血管生成；骨桥蛋白，可介导白细胞迁移；细胞粘合素(tenascin)家族，为多聚体大分子蛋白，与细胞黏附的调控有关。 5蛋白多糖和透明质酸素 蛋白多糖(proteoglycan)和透明质酸素(hyalmonan)构成了细胞外基质的另一重要成分。其结构包括核心蛋白及与核心蛋白相连接的多糖或多个多糖聚合形成的氨基葡聚糖。蛋白多糖明显表现出多样性，某种细胞外基质可含有几种不同的核心蛋白，而每一种核心蛋白又可

20、含有不同的氨基多糖。最常见的一些蛋白多糖包括硫酸肝素、硫酸软骨素和硫酸皮肤素。它们在调控结缔组织的结构和通透性中具有多重作用。 透明质酸素是大分子蛋白多糖复合物的骨架，与调节细胞增殖和迁移的细胞表面受体有关。透明质酸素可结合大量的水分子形成高度水合的凝胶，使多种类型的结缔组织，尤其是关节软骨，具有膨胀压、抗压、反弹及润滑的能力。透明质酸素亦存在于发生迁移和增殖细胞周围的细胞外基质中，抑制细胞间的黏附并促进细胞迁移。损伤修复过程中，ECM经代谢调整，其成分也会有所改变，如型胶原减少而I型胶原增多使组织修复能力增强。然而实质脏器慢性炎症时，该脏器的某些间叶来源细胞(如肝脏的贮脂细胞，肺泡隔间叶细胞

21、)可增生、激活并转化为成纤维细胞，最终引起ECM过度增多和沉积，器官发生纤维化、硬化。(二)生长因子当细胞受到损伤因素的刺激后，可释放多种生长因子(growtlh factor)，刺激同类细胞或同一胚层发育来的细胞增生，促进修复过程。尽管有许多化学介质都可影响细胞的再生与分化，但以多肽类生长因子最为关键，它们除刺激细胞的增殖外还参与损伤组织的重建。有些生长因子可作用于多种类型的细胞，而有些生长因子只作用于特定的靶细胞。生长因子同样也在细胞移动、收缩和分化中发挥作用。其中较为重要者简述如下：1血小板源性生长因子(platelet derived growttl factor，PDGF) 来源于血

22、小板的颗粒，能引起成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞的增生和游走，并能促进胶质细胞增生。2成纤维细胞生长因子(fibroblast growfll factor。，FGF) 生物活性十分广泛，几乎可刺激所有间叶细胞，但主要作用于内皮细胞，特别在毛细血管的新生过程中能使内皮细胞分裂并诱导其产生蛋白溶解酶，后者溶解基膜，便于内皮细胞穿越生芽。3表皮生长因子(epide rmal growttl factor，EGF) 是从颌下腺分离出的一种6kDa多肽。对上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细胞都有促进增殖的作用。4转化生长因子(trarIsfoming growttl facto r，TGF)

23、许多细胞都分泌TGF。TGF-的氨基酸序列有3344与EGF同源，可与EGF受体结合。故与EGF有相同作用。TGF-由血小板、巨噬细胞、内皮细胞等产生，它对成纤维细胞和平滑肌细胞增生的作用依其浓度而异：低浓度诱导PDGF合成、分泌，为间接分裂原：高浓度抑制PDGF受体表达，使其生长受到抑制。此外TGF-还促进成纤维细胞趋化，产生胶原和纤维连接蛋白，抑制胶原降解，促进纤维化发生。5血管内皮生长因子(vaSOLliar。erldottlelial growttl factor。VEGF) 最初从肿瘤组织中分离提纯，对肿瘤血管的形成有促进作用，也可促进正常胚胎的发育、创伤愈合及慢性炎症时的血管增生。

24、VEGF还可明显增加血管的通透性进而促进血浆蛋白在细胞基质中沉积，为成纤维细胞和血管内皮细胞长入提供临时基质。由于仅内皮细胞存在VEGF受体，故对其他细胞增生的促进作用都是间接的。6具有刺激生长作用的其他细胞因子(cytokir3es) 白介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能刺激成纤维细胞的增殖及胶原合成，TNF还能刺激血管再生。此外还有许多细胞因子和生长因子，如造血细胞集落刺激因子、神经生长因子、IL-2(T细胞生长因子)等，对相应细胞的再生都有促进作用，在此不再赘述。在损伤部位，多肽生长因子与细胞膜上相应受体结合，并激活该受体使其具有内源性激酶活性。后者使大量底物发生磷酸化，当然这

25、些底物是参与信号转导和第二信使生成的。通过激酶的扩大效应激活核转录因子，启动DNA合成，最终引起细胞分裂。如前所述，在体内，细胞的增殖又受周期蛋白(cyclins)家族调控，当周期蛋白与周期蛋白依赖性激酶(cycfin dependent kmase，CDK)形成复合物时，涉及细胞分裂的有关蛋白质的磷酸化将受到抑制，进而控制了细胞的分裂。可见机体存在着刺激增生与抑制增生两种机制，两者处于动态平衡，如刺激增生机制增强或抑制增生机制减弱，则促进增生反之增生受到抑制。(三)抑素与接触抑制与生长因子相比，对抑素(claalor，e)的了解甚少。抑素具有组织特异性。似乎任何组织都可以产生一种抑素抑制本身

26、的增殖。例如已分化的表皮细胞丧失时，抑素分泌终止，基底细胞分裂增生，直到增生分化的细胞达到足够数量或抑素达到足够浓度为止。前面提到的TGF-虽然对某些间叶细胞增殖起促进作用，但对上皮细胞则是一种抑素。此外干扰素，前列腺素E2和肝素在组织培养中对成纤维细胞及平滑肌细胞的增生都有抑素样作用。皮肤创伤，缺损部周围上皮细胞分裂增生迁移，将创面覆盖而相互接触时，或部分切除后的肝脏，当肝细胞增生达到原有大小时，细胞停止生长，不致堆积起来。这种现象称为接触抑制(contact in：hibition)。细胞缝隙连接(可能还有桥粒)也许参与接触抑制的调控。 另外，在对血管生成的研究中已发现多种具有抑制血管内皮

27、细胞生长的因子，如血管抑素(angiostatirl)、内皮抑素(endostatin)和血小板反应蛋白1(thrOITbospondin 1)等。 细胞生长和分化涉及多种信号之间的整合及相互作用。某些信号来自于多肽类生长因子、细胞因子和生长抑制因子。另一些则来自于细胞外基质的组成成分，并通过整合素依赖性信号转导系统进行传递。虽然某一信号转导系统可被其特异类型的受体所激活，但还存在信号转导系统之间的相互作用，从而使信号整合以调节细胞增殖及细胞的其他生物学行为。四、干细胞在细胞再生和组织修复中的作用干细胞是个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞。根据来源和个体发育

28、过程中出现的先后次序不同，干细胞可分为胚胎干细胞(embrw)nic scem ceU)和成体干细胞(adult stem ce)。胚胎干细胞是指起源于着床前胚胎内细胞群的全能干细胞，具有向三个胚层分化的能力，可以分化为成体所有类型的成熟细胞。成体干细胞是指存在于各组织器官中具有自我更新和一定分化潜能的不成熟细胞。以下简要介绍两种类型的干细胞以及其在细胞再生和组织修复中的作用。(一)胚胎干细胞胚胎干细胞是在人胚胎发育早期囊胚(受精后约57天)中未分化的细胞。囊胚含有约140个细胞。外表是一层扁平细胞，称滋养层，可发育成胚胎的支持组织如胎盘等。中心的腔称囊胚腔，腔内一侧的细胞群，称内细胞群，这些

29、未分化细胞可进一步分裂、分化、发育成个体。内细胞群在形成内、中、外三个胚层时开始分化。每个胚层将分别分化形成人体的各个组织和器官。由于内细胞群可以发育成完整的个体，因而这些细胞被认为具有全能性。当内细胞群在培养皿中培养时，我们称之为胚胎干细胞(图22)。 胚胎干细胞研究的意义：首先是它们拥有类似胚胎的全能分化性，可以从单个的受精卵发育成完整的个体，利用其作为材料和干细胞研究方法最终阐明人类正常胚胎的发生发育、非正常胚胎的出现(通过改变细胞系的靶基因)等的复杂调控机制，包括人类新基因的发现已成为可能；人胚胎干细胞的分离及体外培养的成功对生物医学领域的一系列重大研究如致畸致瘤实验、组织移植、细胞治

30、疗和基因治疗等都将产生重要影响；胚胎干细胞最激动人心的潜在应用是用来修复甚至替换丧失功能的组织和器官。因为它具有发育分化为所有类型组织细胞的能力，任何涉及丧失正常细胞的疾病，如神经变性疾病(帕金森综合征、亨廷顿舞蹈征、阿尔茨海默病等)、糖尿病、心肌梗死等都可以从干细胞移植中获益；为了基因治疗和防止免疫排斥效应，还可以对胚胎干细胞的基因做某些修饰。 (二)成体干细胞 成体干细胞普遍存在并定位于特定的微环境中，目前面临的问题是如何寻找和分离各种组织特异性干细胞。微环境中存存一系列生长因子或配体，与干细胞相互作用，调节成体干细胞的更新和分化。 机体内多种分化成熟的组织中存在成体干细胞，如造血干细胞、

31、表皮干细胞、问充质干细胞、肌肉干细胞、肝脏干细胞、神经干细胞等。现已发现，部分组织中的成体干细胞不仅可以向本身组织进行分化。也可以向无关组织类型的成熟细胞进行分化，称之为横向分化(trfinsdifferentiation)。这些横向分化的分子机制一旦被阐明，就有望利用病人自身健康组织的干细胞。诱导分化成可替代病变组织功能的细胞来治疗各种疾病。这样既克服了由于异体细胞移植而引起的免疫排斥，又避免了胚胎干细胞来源不足以及相应的社会伦理问题。人们渴望从自体中分离出成体干细胞，在体外定向诱导分化为靶组织细胞并保持增殖能力，将这些细胞回输人体内，从而达到长期治疗的目的。因此横向分化的发现在干细胞研究中

32、具有革命性意义它为干细胞生物工程在临床治疗中的广泛应用奠定了基础。 (三)干细胞在组织修复与细胞再生中的作用 当组织损伤后骨髓内的干细胞和组织内的干细胞都可以进入损伤部位，进一步分化成熟来修复受损组织的结构和功能。以下将简单讨论干细胞在骨髓组织、肝脏、脑、肌肉和表皮损伤中的作用。 1骨髓组织骨髓组织内有两类干细胞，即造血干细胞和骨髓间充质干细胞。造血干细胞是体内各种血细胞的唯一来源，它主要存在于骨髓、外周血和脐带血中。造血干细胞的基本特征是具有自我维持和自我更新能力，即干细胞通过不对称性的有丝分裂，不断产生大量祖细胞并使其保持不分化状态。造血干细胞的另一个特点是具有可塑性。可以分化为肝脏、肌肉

33、及神经组织细胞，一定条件下肌肉干细胞、神经干细胞还可以分化为造血干细胞参与相应组织的修复。 在临床治疗中，造血干细胞应用较早。造血干细胞移植，就是应用超大剂量化疗和放疗以最大限度杀灭患者体内的白血病细胞，同时全面摧毁其免疫和造血功能，然后将正常人造血干细胞输入患者体内。重建造血和免疫功能，达到治疗疾病的目的。除了可以治疗急性白血病和慢性白血病外，造血干细胞移植也可以用于治疗重型再生障碍性贫血、地中海贫血、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统疾病以及小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、神经母细胞瘤等多种实体肿瘤。对急性白血病无供体者，也可以在治疗完全缓解后采取自身造血干细胞用于移植，称自体造血干细

34、胞移植。 间充质干细胞(mesenchvlaaal stem cell，MSC)是骨髓中的另一种成体干细胞，具有干细胞的共性。最近研究发现人的骨骼肌、脂肪、骨膜、脐血、外周血中亦存在间充质干细胞，与造血干细胞有相同的作用。由于间充质干细胞具有向骨、软骨、脂肪、肌肉及肌腱等组织分化的潜能，因而利用它进行组织工程学研究有如下优势：取材方便且对机体无害。间充质干细胞可取自自体骨髓，简单的骨髓穿刺即可获得；由于间充质干细胞取自自体，由它诱导而来的组织在进行移植时不存在组织配型及免疫排斥问题；由于问充质干细胞分化的组织类型广泛，理论上能分化为所有的间质组织类型，如分化为骨、软骨或肌肉、肌腱，在治疗创伤性

35、疾病中具有应用价值(图23)；分化为心肌组织，可构建人工心脏；分化为真皮组织，则在烧伤治疗中有广泛的应用前景。 2脑20世纪90年代初研究者在脑组织中分离出能够不断分裂增殖具有多分化潜能的细胞群落，提出了神经干细胞的概念。脑内的神经干细胞是多能干细胞。它可以进一步分化为脑内三种类型细胞神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞。依据其体外培养时对丝裂原反应性的不同，分为EGF反应型细胞和FGF-2反应型细胞，前者多分化为胶质细胞。后者多分化为神经元表型祖细胞。细胞因子对其分化起重要作用，在人工干预下，睫状神经营养因子(CNTF)可使其向星形胶质细胞分化；而胰岛素样生长因子1(IGF一1)、血小板源性生

36、长因子(PDGF)和维A酸等可增加神经干细胞向神经表型分化。此外，神经干细胞注射到脑内不同区域，分化为神经细胞的种类也不尽相同，说明了细胞外微环境对其分化的影响。 神经干细胞的分化能力不仅仅局限于神经系统在适当的微环境中神经干细胞具有向其他组织细胞多向分化的能力。如TGF-可诱导神经干细胞分化为平滑肌细胞。如果把神经干细胞植入骨髓，他们可分化为血细胞，而移入肌肉则可产生肌细胞。 3表皮组织 自我更新的表皮含有干细胞，后者是皮肤发生、修复、改建的关键性源泉。表皮干细胞为组织特异性干细胞，在胎儿期主要集中于初级表皮嵴，至成人时呈片状分布在表皮基底层。在毛囊隆突部含有丰富的干细胞，而在没有毛发的部位

37、如手掌、脚掌，表皮干细胞位于与真皮乳头顶部相连的基底层。 4角膜 在角膜和结膜的移行区，即角膜缘的基底部存在角膜缘干细胞，角膜缘干细胞不仅可以分化、增殖为上皮细胞，而且在保持角膜的生理生化环境、完整性和维持局部免疫反应中占有重要地位。更重要的是干细胞像一道屏障，阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面这对于保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义。 5肝脏 目前已确认在肝脏的赫伶管，即肝实质细胞和胆管系统结合部位存在干细胞，具有分化成胆管上皮细胞和肝细胞的双向潜能。在肝功能衰竭、肝癌、慢性肝炎和肝硬化时，可见此种细胞明显增生，参与损伤肝脏的修复。 6骨骼肌和心肌骨骼肌细胞属于永久性细胞，但损伤的骨骼肌的

38、再生可由干细胞来完成后者位于骨骼肌细胞肌膜下，也被称为肌卫星细胞。当骨骼肌损伤后干细胞增殖分化形成肌细胞。到目前为止还没有发现心肌组织内有干细胞。， 总之干细胞在促进组织修复和细胞再生中应用，进而完美地修复或替代因疾病、意外事故或遗传因素所造成的组织、器官伤残已不再只是设想。干细胞及其衍生物组织器官的临床应用，必将极大地推动生命科学和医学的进步，给人类带来全新的医疗理念和医疗手段。 021-037 第二章 损伤的修复 下2009年01月19日 星期一 10:19第二节 纤维性修复组织结构的破坏包括实质细胞与间质细胞的损伤，常发生在伴有坏死的炎症中，并且是慢性炎症的特征。此时，即使是损伤器官的实

39、质细胞具有再生能力，其修复也不能单独由实质细胞的再生来完成，因此这种修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织修复便告完成。一、肉芽组织的形态及作用(一)肉芽组织的成分及形态肉芽组织(granulation tissL-e)由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管。对着创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网。新生毛细血管的内皮细胞核体积较大，呈椭圆

40、形，向腔内突出。在此种毛细血管的周围有许多新生的成纤维细胞，此外常有大量渗出液及炎性细胞(图24)。炎性细胞中常以巨噬细胞为主也有多少不等的中性粒细胞及淋巴细胞。巨噬细胞能分泌PDGF、FGF、TGF-、IL-1及TNF，加上创面凝血时血小板释放的PDGF，进一步刺激成纤维细胞及毛细血管增生。巨噬细胞及中性粒细胞能吞噬细菌及组织碎片，这些细胞破坏后释放出各种蛋白水解酶，能分解坏死组织及纤维蛋白。肉芽组织中一些成纤维细胞具有类似平滑肌细胞的收缩功能因此称其为肌成纤维细胞(myofibr-oblast)。成纤维细胞可产生基质及胶原，早期基质较多，以后则胶原越来越多。(二)肉芽组织的作用及结局肉芽组

41、织在组织损伤修复过程中有以下重要作用：抗感染保护创面；填补创口及其他组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。肉芽组织在组织损伤后23天内即可出现，自下向上(如体表创口)或从周围向中心(如组织内坏死)生长推进，填补创口或机化异物。随着时间的推移(如12周)，肉芽组织按其生长的先后顺序，逐渐成熟。其主要形态标志为：间质的水分逐渐吸收减少：炎性细胞减少并逐渐消失；部分毛细血管管腔闭塞、数目减少按正常功能的需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉；成纤维细胞产生越来越多的胶原纤维同时成纤维细胞数目逐渐减少、胞核变细长而深染，变为纤维细胞。至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，时间再长，

42、胶原纤维量更多，而且发生玻璃样变性，细胞和毛细血管成分更少。并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。二、瘢痕组织的形态及作用瘢痕(scar)组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。此时组织由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成。纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变。纤维细胞很稀少，核细长而深染，组织内血管减少。大体上局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。瘢痕组织的作用及对机体的影响可概况为两个方面。1瘢痕组织的形成对机体有利的一面它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补并连接起来。可使组织器官保持完整；由于瘢痕组织含大量胶原纤维，虽然没有正常皮肤的抗拉力强，但比肉芽组织的抗拉力要强得多

43、，冈而这种填补及连接也是相当牢固的，可使组织器官保持其坚同性。如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之瘢痕缺乏弹性，可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心壁可形成室壁瘤。2瘢痕组织的形成对机体不利或有害的一面瘢痕收缩。特别是发生于关节附近和重要器官的瘢痕，常常引起关节挛缩或活动受限，如十二指肠溃疡瘢痕可引起幽门梗阻。关于瘢痕收缩的机制可能是由于其中的水分丧失或含有肌成纤维细胞所致；瘢痕性粘连。特别是在器官之间或器官与体腔壁之间发生的纤维性粘连，常常不同程度地影响其功能。器官内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可发生器官硬化；瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不

44、规则地扩延，称为瘢痕疙瘩(keloid) (临床上又常称为“蟹足肿”)。其发生机制不清，一般认为与体质有关；也有人认为，可能与瘢痕中缺血缺氧，促使其中的肥大细胞分泌生长因子，使肉芽组织增生过度有关。瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢痕缩小、软化。胶原酶主要来自成纤维细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等。因此，要解决瘢痕收缩和器官硬化等的关键是在细胞生长调控和细胞外基质等分子病理水平上，阐明如何调控肉芽组织中胶原的合成和分泌以及如何加速瘢痕中胶原的分解与吸收。三、肉芽组织和瘢痕组织的形成过程及机制肉芽组织在组织损伤后23天内即可出现，最初是成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖

45、随着时间的推移，逐渐形成纤维性瘢痕，这一过程包括：血管生成；成纤维细胞增殖和迁移；细胞外基质成分的积聚和纤维组织的重建。(一)血管生成的过程从发生学和组织学观点出发，把广义的血管新生(rleovascularization)分为两种类型，其中一种见于胚胎发生初期，由内皮细胞前期细胞(endothelial progemtor cell，EPC)或者血管母细胞(arlglC)blast：)形成新的血管，叫做血管形成(vas(：ulogenesis)；另外一种是由组织中既存的成熟血管的内皮细胞发生增殖和游走，形成小的血管，叫做血管生成(anletaesis)，以往认为胎儿后期或成人体内血管的生成是

46、属于血管新生的过程，即残存的血管内皮细胞增殖和迁移的过程。但是对周围相当有限的血管及其内皮细胞是否能在相应部位(如肿瘤组织或缺血组织)形成所需要的丰富新生血管一直持有疑问。最近研究证明，血液中存在EPc，它参与重症缺血区域血管的形成，其机制与胎儿期血管发生机制是一致的。所以病理状态下的血管生成，既包括广义的血管形成(vascul()genesis)又有狭义的血管生成(arlgi,)genesis)。血管新生包括一系列步骤(图21)：原有血管基底膜降解并引起毛细血管芽的形成和细胞迁移；内皮细胞向刺激方向迁移；位于迁移细胞后面的内皮细胞增殖和发育成熟。后者包括生长停止、形成毛细血管管腔和内皮细胞外

47、侧出现新的细胞成分。如在毛细血管外出现周细胞；在较大的血管外出现平滑肌细胞以支撑管腔，维持内皮细胞和周细胞的功能。所有这些步骤均由生长因子、细胞和细胞外基质问的相互作用所调控。1生长因子和受体 尽管许多生长因子均具有促进血管生成活性，但多数实验结果表明，VEGF和血管生成素在血管形成中发挥特殊作用。多种问叶细胞均能分泌生长因子，但具有酪氨酸激酶活性的受体则主要存在于内皮细胞。在血管发育的早期，VEGF与血管内皮细胞上的vEGF受体之一VEGFr2结合，介导内皮细胞增殖和迁移，然后，VEGF与另一个受体(VEGF-R1)结合并引起毛细血管管腔形成。进一步的血管新生则依赖于血管生成素(Angl和A

48、ng2)的调控Angl与内皮细胞上的称为Tie2的受体相互作用，使内皮细胞外侧出现新的细胞这种新的细胞除维持新生血管的稳定外，Angl和Tie2的相互作用还可促进血管的成熟使其从简单的内皮细胞构成的管腔成为更精细的血管结构并维持内皮细胞处于静止状态。 在发育成熟组织的生理性血管新生(如子宫内膜增殖)和病理性血管新生(如慢性炎症、创伤愈合、肿瘤、视网膜病变和早熟等)过程中，vEGF作用最为重要。vEGF的表达可由一些细胞因子和生长因子如TGF-，PDGF，TGF-等诱导，而更令人关注的是，缺氧也是引起VEGF高表达的重要介导因子(表21)。其他一些生长因子，如bFGF，PDGF，TGF-及其相应

49、受体在血管发育成熟和重构中也发挥重要作用。 2细胞外基质血管生成的关键环节是内皮细胞的运动和直接迁移。这些过程由几类蛋白调控，包括：整合素，特别是3。它对新生血管的形成和稳定尤为重要；基质细胞蛋白包括血栓粘合素1(thr?ombospondit，1)，富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC)和细胞粘合素C，它们可导致细胞与基质的相互作用失衡，从而促进血管新生；蛋白水解酶，如前所述的纤溶酶原激活剂和基质金属蛋白酶，它们在内皮细胞迁移过程中发挥重要作用。另外，这些蛋白酶水解细胞外基质所产生的水解片段也对血管生成起调节作用。如内皮抑素(endostatin)为一种特殊类型的胶原小片段，可抑制内皮细胞

50、增殖和血管形成。 (二)纤维化 在富含新生血管和疏松细胞外基质构成的肉芽组织内发生纤维化的过程是：损伤部位的成纤维细胞迁移和增殖：细胞外基质的积聚。 1成纤维细胞增殖 肉芽组织富含新生血管。VEGF除可促进血管生成，还能增加血管的通透性。血管通透性的增高导致血浆蛋白如纤维蛋白原和血浆纤维连接蛋白在细胞外基质中积聚，为生长中的成纤维细胞和内皮细胞提供临时基质。多种生长因子可启动成纤维细胞向损伤部位的迁移及随之发生的增殖，包括TGFB、PDGF、EGF、FGF和促纤维化性细胞因子如IL一1和TNF一。这些生长因子来源于血小板和各种炎细胞以及活化的内皮细胞。在肉芽组织中，巨噬细胞除是清除细胞外碎片、

51、纤维蛋白和其他外源性物质的重要细胞外，还对TGF、PDGF和bFGF的表达有正反馈调节作用，因而促进成纤维细胞的迁移和增殖。若有适当的趋化性刺激，肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量也相应增加。每种细胞皆可直接或间接地调节成纤维细胞的迁移和增殖。TGF-B因其在纤维组织积聚中发挥多种作用，所以认为是引起感染性纤维化的最重要的生长因子。肉芽组织中大多数细胞都可产生TGFp，引起成纤维细胞迁移和增殖、胶原和纤维粘连蛋白合成增加、降低金属蛋白酶对细胞外基质的降解作用。TGF对单核细胞具有趋化性并引起血管生成。例如，在许多人和实验性动物的慢性纤维化性疾病中，证明其组织中TGF的表达明显增强。 2细胞外

52、基质积聚 在修复过程中，增生的成纤维细胞和内皮细胞的数量逐渐减少。成纤维细胞开始合成更多的细胞外基质并在细胞外积聚。纤维性胶原是修复部位结缔组织的主要成分，对创伤愈合过程中张力的形成尤为重要。胶原的合成早在35天即开始出现并根据创口的大小可持续数周。许多调节成纤维细胞增殖的生长因子同样可刺激细胞外基质的合成(表22)。 如上所述的几类因子，包括生长因子(PDGF，FGF，TG-)和细胞因子(IL一1，IL一4)皆可促进胶原合成，而这些因子在创伤愈合时又由白细胞和成纤维细胞所分泌。然而，胶原的积聚不仅与胶原合成的增加有关，还与胶原降解抑制有关。最后，肉芽组织转变为含有梭形纤维细胞、致密胶原、弹性

53、纤维和其他细胞外基质成分的瘢痕。在瘢痕成熟过程中，血管逐渐退化，最终由富含血管的肉芽组织演变为苍白、血管稀少的瘢痕。 (三)组织重构 肉芽组织转变为瘢痕的过程也包括细胞外基质的结构改变过程。一些能刺激胶原和其他结缔组织分子合成的生长因子，还有调节金属蛋白酶的合成与激活的作用。而金属蛋白酶是降解细胞外基质成分的关键酶。细胞外基质合成与降解的最终结果不仅导致了结缔组织的重构，而且亦是慢性炎症和创伤愈合的重要特征。 胶原和其他细胞外基质成分的降解可由锌离子依赖性的基质金属蛋白酶家族来完成。中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、激肽、纤溶酶及前文提到的蛋白水解酶虽可降解细胞外基质成分，但它们为丝氨酸蛋白

54、水解酶，而非金属蛋白酶。金属蛋白酶家族包括：间质胶原酶，降解I、型纤维性胶原；明胶酶(又称型胶原酶)，降解明胶及纤维粘连蛋白；间质溶素(stromelysin)，降解蛋白多糖、层粘连蛋白、纤维粘连蛋白和无定形胶原；膜型金属蛋白酶。金属蛋白酶可由成纤维细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、滑膜细胞和一些上皮细胞等多种细胞分泌，并由生长因子(PDGF，FGF)、细胞因子(IL一1，TNF一)及吞噬作用和物理作用等刺激因素所诱导。TGF和类固醇在生理条件下有抑制胶原酶降解胶原的作用，胶原酶切断三螺旋结构成为大小不等的两个片段，然后再由其他蛋白水解酶继续降解。这一过程若无控制的进行对机体是有害的，但在组织内金属

55、蛋白酶是以无活性的酶原形式分泌的，通过复杂机制活化。活化型金属蛋白酶可由特异性金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)家族快速抑制，大多数间质细胞可分泌TIMP，从而有效地控制降解过程。可见创伤愈合过程中胶原酶及其抑制剂活性在受到严密调控的同时也成为损伤部位清除坏死物质和结缔组织重构的必要条件。第三节创伤愈合 创伤愈合(WOE?nd healir，g)是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。一、皮肤创伤愈合 (一)创伤愈合的基本过程 最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，可通过上皮再生愈合。稍重者有皮肤和皮下

56、组织断裂，并出现伤口；严重的创伤可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折。以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程如下： 1伤口的早期变化 伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，故局部红肿。早期白细胞浸润以中性粒细胞为主，3天后转为巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。 2伤口收缩 23日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。不过在各种具体情况下，伤口缩小的程度因伤口部位、伤口大小及形状而

57、不同。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。因为伤口收缩的时间与肌成纤维细胞增生的时间吻合。 3肉芽组织增生和瘢痕形成 大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0106n一的速度增长。其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第56天起成纤维细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程。大约在伤后一个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。4表皮及其他组织再生 创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生

58、，并在凝块下面向伤口中心迁移，形成单层上皮。覆盖于肉芽组织的表面。当这些细胞彼此相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子。如果肉芽组织长时问不能将伤口填平并形成瘢痕，则上皮再生将延缓；在另一种情况下，由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织，高出于皮肤表面，也会阻止表皮再生，冈此临床常需将其切除。若伤口过大(一般认为直径超过20cm时)，则再生表皮很难将伤口完全覆盖，往往需要植皮。 皮肤附属器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破坏，则不能完全再生，而出现瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，

59、胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列达到完全再生。 (二)创伤愈合的类型 根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下两种类型。 1一期愈合(rlealillg by first iriterltiorl) 见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。这种伤口只有少量的血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在2448小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满。57天伤口两侧出现胶原纤维连接，此时切口已可拆线，切口达临床愈合标准，然而肉芽组织中的毛细血管和成纤维细胞仍继续增生，胶原纤维不断积聚，切口可呈鲜红色，甚至可略高出皮肤表面。随着水肿消退，浸润的炎细

60、胞减少，血管改建数量减少，第二周末瘢痕开始“变白”。这个“变白”的过程须数月的时间。一月后覆盖切口的表皮结构已基本正常，纤维结缔组织仍富于细胞，胶原组织不断增多，抗拉力强度在3个月达到顶峰，切口数月后形成一条白色线状瘢痕(图25)。 2二期愈合(leali rlg by sec011dintention) 见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合和一期愈合比较有以下不同：由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死。炎症反应明显。只有等到感染被控制坏死组织被清除后，再生才能开始；伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平

61、；愈合的时间较长，形成的瘢痕较大(图26)。二、骨折愈合 骨折通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。骨的再生能力很强。骨折愈合的好坏，所需的时间与骨折的部位、性质、错位的程度、年龄以及引起骨折的原因等因素有关。一般而言，经过良好复位后的单纯性外伤性骨折，几个月内，便可完全愈合，恢复正常结构和功能。骨折愈合过程可分为以下几个阶段(图27)。1 血肿形成骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的两端及其周围伴有大量出血，形成血肿，数小时后血肿发生凝固。与此同时常出现轻度的炎症反应。由于骨折伴有血管断裂。在骨折早期，常可见到骨髓组织的坏死，骨皮质亦可发生坏死，如果坏死灶较小，可被破骨细胞吸收；如果坏死灶

62、较大，可形成游离的死骨片。 2纤维性骨痂形成骨折后的23天，血肿开始由肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂，肉眼及x线检查见骨折局部呈梭形肿胀。1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，骨髓内骨痂区则少见。 3骨性骨痂形成 上述纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，类骨组织转变为编织骨(woven bone)。纤维性骨痂中的软骨组织也经软骨化骨过程演变为骨组织，至此形成骨性骨痂。4骨痂改建或再塑编织骨由于结构不够致密，骨小梁排列紊乱，故仍达不到正常功能需要。为了适应骨活动时所受

63、应力，编织骨经过进一步改建成为成熟的板层骨、皮质骨和髓腔的正常关系以及骨小梁正常的排列结构也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞的新骨质形成的协调作用下完成的。三、影响创伤愈合的因素 损伤的程度、组织的再生能力，伤口有无坏死组织和异物以及有无感染等因素决定修复的方式、愈合的时间及瘢痕的大小。因此，治疗原则应是缩小创面(如对合伤口)、防止再损伤、感染以及促进组织再生。影响再生修复的因素包括全身及局部因素两方面。 (一)全身因素 1年龄 青少年的组织再生能力强、愈合快。老年人则相反，组织再生力差，愈合慢此与老年人血管硬化，血液供应减少有很大关系。 2营养严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓。维生素中以维生素c对愈合最重要。这是由于-多肽链中的两个主要氨基酸脯氨酸及赖氨酸，必须经羟化酶羟化，才能形成前胶原分子。而维生素c具有催化羟化酶的作用，因此，维生素c缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响了胶原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，手术后伤口愈合迟缓的病人皮肤中锌的含量大多比愈合良好的病人低，冈此补给锌能促进愈合。其作用机制可能与锌是细胞内一些氧化酶的成分有关。 (二)局部因素 1感染与异物感染对再生修复的妨碍甚大。许多化脓菌产生一些毒素和酶，能引起组织坏死，溶解基质或胶原纤维，加重局部组织损