成教循环系统急症课件

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1、循环系统急症循环系统急症首都医科大学附属北京潞河医院急诊科 李树循环系统急症循环系统急症一、心脏骤停一、心脏骤停二、休克二、休克三、心律失常三、心律失常四、急性左心衰竭四、急性左心衰竭五、急性冠脉综合征五、急性冠脉综合征 六、高血压急症六、高血压急症循环系统急症循环系统急症一、心脏骤停一、心脏骤停(cardiac arrest)(cardiac arrest)1.1.概念概念是指各种原因引起的心脏丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理，会造成脑及全身器官组织的不可逆性损害而导致死亡，是临床上最危急的情况。室颤和室颤和室速室速无脉性无脉性电活动电活动心脏心脏停搏停搏心源性猝死心

2、源性猝死心源性猝死心源性猝死1.1.概念概念原发性心室颤动预后较好，心室停搏、无脉电活动预后极差。较早实行电除颤可以明显改善心脏骤停患者的预后。时间就是生命时间就是生命时间就是生命时间就是生命心源性心源性 冠心病冠心病 80%非心源性非心源性 呼吸系统呼吸系统 代谢紊乱代谢紊乱 中毒和过敏中毒和过敏 环境因素环境因素 医源性医源性2.2.病因病因心脏骤停的可逆性诱因（心脏骤停的可逆性诱因（5H 5H 和和5T5T）5H hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia5T tension pneumothorax ta

3、mponade toxin thrombosis,coronary thrombosis,pulmonary 3.3.临床表现临床表现意识丧失意识丧失呼吸停止呼吸停止大动脉搏动消失大动脉搏动消失瞳孔散大瞳孔散大4.4.急诊处理原则急诊处理原则生存链生存链4.4.急诊处理原则急诊处理原则 心脏骤停处理流程心脏骤停处理流程4.4.急诊处理原则急诊处理原则 复苏用药复苏用药 肾上腺素肾上腺素血管加压素血管加压素胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因 复苏用药复苏用药 多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素阿托品阿托品5.5.复苏终止复苏终止对于持续性的治疗没有反应低体温性心脏骤停是个例外6.

4、复苏后脏器功能支持复苏后脏器功能支持控制体温以利于神经功能恢复识别和治疗急性冠脉综合征及其他可逆病因优化机械通气，减少肺损伤预防和处理多器官衰竭多客观评价预后帮助存活者进行康复治疗 心脏骤停后即刻治疗流程心脏骤停后即刻治疗流程.docx 循环系统急症循环系统急症二、休克二、休克(Shock)(Shock)1.1.概念概念由于各种致病因素引起有效循环血容量突然下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的综合征。2.2.分类分类以血流动力学改变的特点分为以血流动力学改变的特点分为4种：种：1）低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克按病

5、因学分类按病因学分类3.3.临床表现临床表现休克程度不同，其临床表现不同，主要取决于导致休克的起始病因和代偿应答。休克程度不同，其临床表现不同，主要取决于导致休克的起始病因和代偿应答。1）中枢神经系统 2）心血管系统 心率增快量休克最敏感的指标 3）肺部 4）肾 5）消化系统 6）血液系统 7）代谢 4.4.诊断诊断诊断标准诊断标准 1）有诱发休克的病因。2）意识异常。3）脉搏细速，超过100/n飞in或者不能触及。4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间2s)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ol/h或无尿。5）收缩压80mm Hg.6）脉压20mm Hg.7）原有高血压者收

6、缩压较原收缩压下降30%以上。符合符合1，并且有，并且有2.3.4中的中的2项，或者项，或者5、6中中1项者，可以诊断为休克项者，可以诊断为休克。休克是是一种危及生命的急症，必须及时诊断，及时处理。4.4.诊断诊断休克按严重程度分为轻、中、重休克按严重程度分为轻、中、重3度度轻度休克表现为非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌等。中度休克时心脑以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、肠或肾等器官。重度休克患者出现心脑灌注不足。5.5.急诊处理急诊处理1）体位2）供氧3）临床评价 各器官功能评价4）疼痛控制5）容量复苏 休克时容量复苏的液体选择尚有争议。维持红细胞比容在0.350.40之间补液量应

7、以设法维持心脏足够的前负荷为度5.5.急诊处理急诊处理6）抗休克药物：注意：收缩压110-130mmHg，舒张压60-80mmHg为宜多巴胺 剂量依赖性 5g/kg.min 5-10g/kg.min 10-20g/kg.min 20g/kg.min5.5.急诊处理急诊处理6）抗休克药物：去甲肾上腺素 感染性休克的首选肾上腺素 主要用于过敏性休克糖皮质 激素 7）病因治疗 尽早除去病因对及时中止休克的恶性循环非常重要。循环系统急症循环系统急症三、心律失常三、心律失常(Arrhythmia)(Arrhythmia)1.1.分类分类1）冲动形成异常）冲动形成异常 窦性心律失常窦性心律失常 异位心律失

8、常异位心律失常 被动性异位心律 主动性异位心律2）冲动传导异常）冲动传导异常 生理性生理性 干扰及干扰性房室分离 病理性病理性 心脏传导阻滞 折返性心律2.2.诊断诊断1）病史）病史2）体格检查）体格检查3）心电图）心电图4）动态心电图）动态心电图5）运动试验）运动试验6）临床电生理检查）临床电生理检查3.3.快速心律失常种类快速心律失常种类1）窦性心动过速2）房性期前收缩 房室交界区性期前收缩 室性期前收缩3）房性心动过速4）非阵发性房室交界区性心动过速5）心房扑动 心房颤动6）阵发性室上性心动过7）预激综合征8）室性心动过速9）心室扑动 心室颤动4.致死性快速心律失常治疗流程5.5.缓慢心

9、律失常种类缓慢心律失常种类1）病态窦房结综合征（SSS，sick sinus syndrome）常表现为心动过缓-心动过速综合征2）房室传导阻滞（AVB，atrioventricular block）一度AVB二度AVB 二度I型 二度II型三度AVB6.6.致死性缓慢心律失常治疗流程致死性缓慢心律失常治疗流程循环系统急症循环系统急症四、急性左心衰竭四、急性左心衰竭(acute left heart failure)(acute left heart failure)1.定义是指由于急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而导致心排血量急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。临

10、床以上急性左心衰常见。2.病因和发病机制急性弥漫性心肌损害急性容量负荷过重急性压力负荷过重3.临床表现急性左心衰竭发病急骤，主要为急性肺水肿。症状体征胸部X线片4.诊断与鉴别诊断根据典型症状与体征，一般不难诊断。鉴别 支气管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP检测鉴别5.急诊治疗体位体位吸氧吸氧 高流量鼻管给氧 无创通气 有创机械通气镇静药镇静药 吗啡 低血压或休克、慢性肺部疾病、神志障碍及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或减量应用。快速利尿快速利尿5.急诊治疗血管扩张药血管扩张药 硝普钠 硝酸酯类 禁忌证:依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主

11、动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类药物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶碱 左西孟旦 钙增敏剂 5.急诊治疗血管扩张药血管扩张药 硝普钠 硝酸酯类 禁忌证:依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张药。正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类药物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶碱 左西孟旦 钙增敏剂 5.急诊治疗非药物治疗非药物治疗 IABP(intra aortic balloon counterpulsation)ECMO(extracorporeal memb

12、rane oxygenation)CRRT(continuous renal replacement therapy)循环系统急症循环系统急症五、急性冠脉综合征五、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS(acute coronary syndrome,ACS)病例患者，男性，65岁，发作性胸痛、胸闷1周，加重2h，伴有心悸、出汗、濒死感。嗜烟酒，有高血压病史，既往血脂较高。请分析患者最可能的诊断是什么?如何进一步鉴别?诱因诱因 特点特点 伴随症状伴随症状 危险因素危险因素诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断检查检查治疗治疗1.概念以冠状动脉粥样硬化为病理基础，粥样硬化斑不

13、稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征。知识链接 易损斑块易损斑块2.分类不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)3.病因主要危险因素主要危险因素 年龄、性别，血脂异常，吸烟，糖尿病次要危险因素次要危险因素 体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者，不良饮食方式，遗传因素，A型性格其它其它4.临床表现症状症状体征体征辅助检查辅助检查a)EC

14、Gb)血清生化标志物 CKMB、Mb、cTNT、cTNI、hsCRPc)冠状动脉造影5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断 主动脉夹层心包炎扩张性心脏病的非典型心绞病肺栓塞张力性气胸胸膜炎其它疾病引起的继发性心肌缺血5.ACS5.ACS分类及危险评估分类及危险评估5.5.非非STST抬高抬高ACSACS危险分层危险分层非ST抬高ACS的危险分层非常重要6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗一旦明确了ACS，快速有效的干预早起治疗目标:减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏性并发症的发生 防止VF的发生6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗药物治疗药物治疗一般药物治疗一般药物治疗

15、 硝酸甘油 吗啡 受体阻滞剂 禁忌证 ACEI 禁忌证 钙通道阻滞剂 葡萄糖-胰岛素-钾液（GIK）降脂药 6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗药物治疗药物治疗 抗抗血小板血小板药物药物 阿斯匹林 抑制血栓素A2合成 氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 替格瑞洛 ADP受体拮抗剂 阿昔单抗 血小板糖蛋白Iib/IIIa受体拮抗剂 替罗非班 血小板糖蛋白Iib/IIIa受体拮抗剂6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗药物治疗药物治疗 抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素 监测APTT；肝素诱导血小板减少症 低分子肝素低分子肝素 抗Xa因子及IIa因子 磺达肝素癸钠磺达肝素癸钠 选择性Xa因子间接抑制剂；采用

16、保守策略尤其出血风险时首选；需PCI者，术中追加普通肝素 比代卢定比代卢定 直接抗凝血酶制剂；可预防接触性血栓形成，作用逆而短暂，出血事件的发生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI术中的抗凝 6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗药物治疗药物治疗 溶栓治疗溶栓治疗 STEMI患者患者无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介人治疗的无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介人治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即接诊患者后单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即接诊患者后30分钟内分钟内)行本法治疗。行本法治疗。尿激酶尿激酶(UK)(UK)链激酶链激酶(S

17、K)(SK)重组织型纤溶酶原激活剂重组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)(rtPA)6.6.急诊处理与治疗急诊处理与治疗介入治疗介入治疗（PCI,percutaneous coronary syndrome）直接直接PCI 补救补救PCIPCI 溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCI紧急冠状动脉旁路搭桥术紧急冠状动脉旁路搭桥术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取68 小时内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。循环系统急症循环系统急症六、高血压急症六、高血压急症1.定义高血压急症：高血压急症：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超过

18、180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层、子痫、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等1.定义高血压亚急症：高血压亚急症：指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害恶性高血压：恶性高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续

19、蛋白尿、血尿与管型尿。2.临床表现常有过度劳累、紧张和情绪激动等诱发因素。一般表现 常伴有自主神经紊乱表现血压急剧升高伴靶器官损害表现 神经系统心血管肾功能眼底3.辅助检查化验检查ECGX线超声CT MRI眼底其它4.急诊治疗治疗原则治疗原则 正确判断病情 是否有急性靶器官损伤高血压急症：静脉；1h内或更长一段时间内控制血压 高血压亚急症：口服；可在24h-48h内逐步降低血压降压的幅度和速度 初始阶段(数分钟到1小时内)MAP 25%；26小时 160/100mmHg 随后2448小时 正常水平注意 年龄；容量状态；高血压病程4.急诊治疗降压药物的选择与应用降压药物的选择与应用硝普钠 开始以10g/min静滴，常用最大剂量为200g/min 注意可能发生硫氰酸中毒，尤其肾功能损害者硝酸甘油 510g/min开始尼卡地平 降压同时改善脑血流量拉贝洛尔 主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者酚妥拉明 嗜铬细胞瘤患者利血平