神经外科高危护理风险评

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1、神经外科高危护理风险评估及干预 主要内容风险管理概述护理风险管理护理风险识别的主要方法神经外科高危护理风险评估及干预措施 风险指人类无法把握与不能确定的事故发生导致损失的不确定性。某种损失发生的不确定性！实际情况与预期结果的偏离！风险具有客观性！不定性！危害性！ 护理风险管理临床风险管理的一个重要组成部分实现或最大程度上保证护理安全的基本途径适用于病人安全及护士安全 护理风险管理的必要性体现了以病人为中心提升管理水平完善了现行的医院管理制度体现了预防为主的原则能提高护理服务质量 护理风险管理的目的减少和消除风险对病人和工作人员危害尽最大限度保护医生的劳动成果保证组织的直属声誉和员工士气维持性提

2、高护理质量 护理人员在风险管理中的角色 第一线的报告者 降低风险的实施者 参与风险管理的教育者 风险管理成效的评价者 护理风险的识别对潜在和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类（未发生）管理工作不是隐瞒护短，而是避免重复犯相同或相似的错误（已发生） 护理风险识别的主要方法正确搜集相关信息：评估、评价、上报分析掌握控制风险规律：积累临床资料，清楚易发生缺陷的环节等预测防范临床风险：流程分析、完善指引、告知等 风险识别主要方法之一正确搜集相关信息鼓励呈报风险事件掌握可能发生风险事件的信息掌握全科风险事件动态 风险识别主要方法之二分析掌握控制风险规律积累临床资料分析和明确各类风险事件的易发

3、部位、环节、人员等清楚哪些易发生缺陷环节 风险识别主要方法之三预测防范临床风险流程分析：模拟诊疗护理情境完善细化流程指引各种告知单统一规范知情同意书严谨 护理风险来源病人方面与护理工作有关方面环境方面设备方面标本及病人的转运方面其他 病人方面的评估病人身体安全：从头到脚法 头部：精神方面、管道、头部再损伤、 吸呼道、皮肤等 躯体部：管道、皮肤等 肢体部：活动、皮肤病人财物安全： 入院 住院 出院 护理工作方面的风险评估高危人员：护士技术水平，操作不规范、责任心不强者、业务水平较差高危时段：工作繁忙、危重病人多或抢救多、交接班前后、中午夜班、节假日和广东的回南天气是高危时段高危环节：治疗抢救、主

4、观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强 环境方面的评估病床单位：床及床单位病房环境：厕所或浴室缺少扶手、地砖湿滑病区环境：设计、卫生等其他：护理用具等 设备方面的风险性能是否处于良好状态（呼吸机）设计是否合理（如一次性导管）保养情况备用量是否充足 标本方面的风险评估标本留取及送检是否及时标本贴错及留取不正确标本丢失 病人转运的风险评估 病人转运前无正确评估 转运准备是否充足 转运人员的观察处理能力 其它方面的风险评估医护服务系统和组织安排工作出现的问题护患沟通问题社会心理因素变化：病人维权意识增强 神经外科常见的临床高危护理风险呼吸道：误吸、窒息管道：脱管、堵管、外渗活动：下肢静脉血栓、跌倒、

5、坠床皮肤：压疮其他：院内感染 误吸、窒息发生的原因及干预措施加强吞咽功能训练（冷刺激、吞咽康复操、功能锻炼） 喂食方法不正确1、指导正确喂食方法、技巧、体位、喂食注意事项（超链接）2、做好病人及家属的健康宜教，禁止陪人自己进行鼻饲操作3、控制注入的量和速度4、注食前均应回抽确定胃残留量，吸尽痰液、进餐后30-60分钟后方可吸痰5、进食时取坐位或半坐卧位，抬高床头30-456、进餐30-60分钟后方可改变体位，防止呕吐误吸，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物 误吸、窒息发生的原因及干预措施 鼻胃管过粗过浅 1、选择合适的管型 成人应选择14号以下胃管，儿童应选择10号 2、延长插管深度 一般延长插

6、管长度10CM为宜 误吸、窒息发生的原因及干预措施 痰痂堵塞1、加强湿化：外盖湿纱布、雾化、输液泵持续湿化气道、热湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）2、适时吸痰，做好清洁消毒3、认真评估观察观道情况4、定时更换气管导管（套管） 误吸、窒息发生的原因及干预措施 气管套管松脱或移位1、固定方法正确，松紧适宜，可用美皮康保护颈部皮肤2、每班交接记录插入的深度，检查固定情况 脱管发生的原因及干预措施 病人躁动或无意识拔管1、做好约束（约束四肢法、波板、安全背心）2、必要时报告医生进行镇静3、留陪人，告知陪人管道重要性 脱管发生的原因及干预措施 管道固定不当1、气囊每天测压，压力最高不可超过18mmHg（2

7、5cmH2O），检查有无漏气，有漏气及时报告医生重新更换套管2、气管固定带松紧适宜，探讨胃管固定新方法3、使用透明敷料加强固定4、敷料松脱及时更换5、气管切口长度超过5cm的患者，应通知医生给予一定缝合 脱管发生的原因及干预措施 医护人员操作不当1、呼吸机管道固定好，避免过度牵拉，可用绳子、橡胶手套吹好气后用来支撑2、翻身时妥善固定管道，翻身后检查管道情况3、呼吸机移动位置时应暂时给病人呼吸囊通气，避免管道扯出4、更换气管固定带时应双人操作，一人固定管道5、气管内套取放时动作轻柔 脱管发生的原因及干预措施 交接班不认真巡视不到位1、交接班时由上下评估管道风险（头部管道、气管套管、胃管、深静脉管

8、、尿管等）正确评估管道风险2、加强三级查房点评，培养护士敏捷的观察能力3、制作流程、告知、指引 （超链接指引） 堵管发生的原因及干预措施 患者疾病因素1、防止痰痂堵管。及时吸痰，湿化气道，定时翻身叩背，发现吸痰管放入困难及时报告医生重新更换套管2、防止食物返流3、定时挤压管道，观察引流液性状，及时冲洗 堵管发生的原因及干预措施 人为因素1、送检查完后应检查各管道情况，及时开启夹闭管道2、加强巡视3、做好交接班4、提高评估观察能力，早期发现堵塞先兆5、定期评估堵管风险，总结经验，及时改进 气道方面出现紧急状态的处理1、气管套管滑出 临床表现：经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重。患者可出现

9、情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等。机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警，呼出潮气过低报警等。 气道方面出现紧急状态的处理处理：立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入。未形成窦道的应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高于70%的氧浓度吸入，直至经皮氧饱和度稳定大于90%以上后方可渐减至原始氧浓度。 气道方面出现紧急状态的处理2、颈部皮下气肿引起阻塞： 及时松解气管套管固定带，以能放入一指即可，同时报告医生，必要时

10、缝扎切口，放出气体，密切观察颈周围情况。 气道方面出现紧急状态的处理3、气管切开术后管道堵塞的处理：一般半阻塞病人通过湿化气道、及时吸痰、叩背、雾化吸入等处理，一般能解决。观察有堵塞先兆症状或已堵塞的，及时报告医生更换气管套。 下肢静脉血栓发生原因 1、长期卧床，少动、肢体瘫痪2、进食、水量减少3、基础病因：高脂血症、动脉硬化、粮尿病，高血压4、治疗中脱水剂的应用 下肢静脉血栓发生原因 血管内膜损伤 1、反复穿刺 2、各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留 下肢静脉血栓发生原因 腹内压增高 1、便秘 2、咳嗽 下肢静脉血栓干预措施 血液浓度粘稠1、肢体被动训练及主动的肌肉按摩2、使用理疗仪：气动治疗

11、仪3、空上弹力长袜4、控制基础病因5、多饮水，昏迷病人制定鼻饲水计划 下肢静脉血栓干预措施 血管内膜损伤 1、穿刺时使用小针头 2、尽量达到一次穿刺成功 3、勿在同一静脉反复穿刺 4、各种刺激性药物及高渗溶液用中心静脉管 下肢静脉血栓干预措施 腹内压增高 1、进食含粗纤维丰富食物，按摩腹部 2、注意保暖，预防感冒及院内感染 药物外渗发生原因及干预措施1、注意保护血管，选择粗、直、弹性好的血管2、避免一根血管重复穿刺，轮流使用静脉，提高穿刺成功率3、避免在24小时内被穿刺过静穿刺点下方重新穿刺4、选用静脉留置针，必要时使用中心静脉置管及PICC管5、勿在靠近肌腱、韧带关节处穿刺注药，高危药物避免

12、使用肘前窝部位6、避免用针头在组织中探找静脉免导到致破损7、曾做过放疗、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜穿刺8、注射高危药物前用生理盐水测试通路，避免用大力推注药物 药物外渗发生原因及干预措施 输液管道固定与维护不当1、小孩及躁动病人应且夹板及约束带固定2、使用正压接头及螺纹输液管接头3、使用头皮钢针时胶布妥善固定针头，皮管应绕围固定4、纱布敷料48小时更换1次，透明敷料可1周更换，有松动、变动、污染随时更换 药物外渗发生原因及干预措施 巡视及交班不到位1、用高危及特殊药物，使用输液或注射泵应单独设输液巡视卡，至少每小时巡视一次并签名，悬挂防外渗标志2、规范交接班流程3

13、、关注高危时段及高危人员的巡视情况 药物外渗发生原因及干预措施 缺乏药物及相关知识1、了解药物性能，找出本科室高危及特殊药物，整理出使用注意事项，供护士学习2、某些药物保存在冰箱中，应等药物恢复于室温下再用，避免静脉痉挛或疼痛3、刺激性强的药物先用，同时要缓慢注射，注射过程中反复确认有无回血4、正确使用热、冷敷主要用于血管收缩剂冷敷使血管收缩，减少渗漏5、神经外科常用高危及特殊药物：高渗葡萄糖、甘露醇、钙剂、尼莫地平、硝酸甘油、多巴胺等 药物外渗的应急处理发现高渗药物外渗，立即停止滴注，抽出外渗药物局部使用解毒剂：对抗药物的损伤效应局部封闭：0.9%NS5ml加地米5mg加1%利多卡因2ml，

14、可连续使用1-3天抬高患肢另可根据药物说明书及性能先用冷敷、喜疗妥、土豆片、中药等 压疮发生原因及干预措施1、定时翻身，动作轻巧2、采用各种减压器具，如水垫、气垫床、海绵垫、普通美皮康（术中用）3、用翻身枕、梯形垫 压疮发生原因及干预措施 皮肤潮湿 1、定时更换床单 2、加强基础护理：擦浴、大小便护理 3、及时更换衣裤 压疮发生原因及干预措施 病人年龄、营养 1、了解病情、根据病人情况预防性使用美皮康 2、与医生及营养师一起制定饮食计划 院内感染原因及干预措施1、培训护士，通过培训使人人重视卫生2、设监测员，检查工作中手卫生执行情况，随时提问院感相关知识3、规范换药及各种侵入性操作流程，随时抽

15、查4、提供便于执行手卫生要求的设施，如抹手纸5、床边或病室门口备快速手消毒液6、每月抽1个医护人员进行手卫生情况培养 院内感染原因及干预措施 病区环境 1、定时通风 2、消毒：空气消毒机，醋、苍术消毒 3、管理好陪人和探视者 4、正确使用和管理清洁工具 5、严格终未消毒 院内感染原因及干预措施 重视与认识不足 1、领导重视，常抓不懈 2、建立医护培训制度，提高认识 3、加强检查督导 4、重视护士卫生员消毒隔离知识的 培训 院内感染原因及干预措施 特殊病人管理1、预防呼吸道和泌尿系统的感染：规范吸痰、抗返流引流、吸痰用物更换等2、预防颅内及血液感染：重视消毒、管道连接包裹好3、合理使用抗生素4、

16、特殊感染病人做好标记，按要求分室放置5、特殊感染病人的垃圾严格按要求处置 跌倒、坠床风险预防 护士评估欠准确1、护士学习掌握跌倒评估表内容2、严格按跌倒评估表指引进行评估 跌倒、坠床风险预防 医院环境因素 1、护士学习掌握跌倒评估表内容 2、严格按跌倒评估表指引进行评估 3、在病区走廊及厕所安装扶手，浴室放防滑垫 4、做好病区标识 跌倒、坠床风险预防 平车及轮椅使用不当 1、定期检查保养平车、轮椅、病床等，保证患者安全 2、培训使用者 跌倒、坠床风险预防 安全防范措施及巡视制度不到位 1、对有坠床隐患的患者加床档，躁动病人约束四肢 2、检查床挡是否安全牢固 3、按分级护理要求定时巡视病房 跌倒、坠床风险预防 其他 1、加强对护士和病人的安全防范意识教育 2、出现病人跌倒事件，及时上报，分析原因