毛细血管渗漏综合征诊治策略

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1、毛细血管渗漏综合征诊治策略 5/24/2021 2 定 义q毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。q最早于1960年由Clarkson等报告。capillary leakage syndrome; CLS Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock dueto increa,ad capillarypermeabilityJAm J Med，19

2、60。29：193-216 与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS ）相区别q除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：qCLS有明确的病因和诱因qSCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病的治疗及好转，CLS不再发作qCLS病人多数无异常球蛋白血症，SCLS 多数有异常球蛋白血症。5/24/2021 3 目 录 目 录 5/24/2021 6 1.Pathogenesis 毛 细 血 管q管径一般为6-8mq一层内皮细胞+基膜组成+少许结缔组织q通透性较大，有利于血液与组织细胞之间进行物质交换q毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环5/24/2021 7 1.Pathogenes

3、is 毛 细 血 管 电 镜 结 构 分 类分类特点分布连续毛细血管continuous capillary细胞紧密连接等，基膜完整，胞内有吞饮小泡结缔组织、肌组织、肺和CNS有孔毛细血管 fenestrated capillary内皮细胞不含核的部分很薄，有许多贯穿细胞的孔，孔径60-80nm。胃肠粘膜、某些内分泌腺和肾血管球血窦 sinusoid有孔，内皮细胞间有间隙， 基板肝、脾、骨髓、一些内分泌腺 5/24/2021 8 5/24/2021 9 1.Pathogenesis毛细血管通透性内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质吞饮小泡输送液体细胞间隙有不同基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子

4、物质，如蛋白质O2、CO2和脂溶性物质等，可直接透过 微 循 环q3条途径： 迂回、直接、A-V短路q功能： 物质交换、调节体温、调节循环血量q调节： 神经、体液、代谢、自动5/24/2021 10 微 循 环 5/24/2021 11 组织液生成与回流的动态平衡滤过-重吸收学说5/24/2021 12 2.Pathogenesis四种压力，两对力量有效滤过压(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压) 两对主要力量5/24/2021 13 影响组织液生成增加的因素 5/24/2021 14 2.Pathogenesis毛细血管血压 升高毛细血管前阻力血管扩张Cap后阻

5、力增加血浆胶体渗透压当血浆蛋白减少淋巴回流受阻 CLS常见原因 ：q脓毒血症、体外循环，严重创伤，大 面积烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血 干细胞移植，药物作用（如IL-2）等5/24/2021 15 2.Pathogenesis 病理生理过程5/24/2021 16 2.Pathogenesis低氧血症MODS 血管内皮的损伤q 氧化应激(oxidative stress)： 机制复杂,主要表现为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。q 内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细胞的粘附是多种血管性疾病病理

6、变化的重要阶段。系由细胞表面的粘附分子介导的。q同型半胱氨酸 ，NOq肾素-血管紧张素系统(RAS) q 血流动力和血管应力 5/24/2021 17 参 与 的 介 质q LPSq TNF q 白细胞介素氧自由基q 血小板活化因子q 花生四烯酸代谢产物q 氧自由基q 肽类炎症介质5/24/2021 18 2.Pathogenesis q细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8 1q血管内皮损伤学说q全身炎性反应学说q补体介导学说2 5/24/2021 19 2.Pathogenesis 1. Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Cytokin

7、e he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t122. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Systemic capillary leak syndrome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report onepisodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：405-412 病理生理过程

8、5/24/2021 20 2.Pathogenesis低氧血症MODS 目 录 诊 断 标 准 -1q诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透，1的不同反应。q此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广q目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS的诊断。5/24/2021 Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluation of noninvasive determinantsfor capillary leakage syndrome in septic shock

9、patientsJIntensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258 2.Pathogenesis 诊 断 标 准 -2 q临床诊断：q特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征 伴随全身水肿和异常球蛋白血症q具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症l 严重时引起心、肺、肾等MODS。5/24/2021 23Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：7

10、68-774 诊 断 标 准 -3 q毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。q恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。5/24/2021 24I

11、ntensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774 临床分期 q渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性 水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及 时易发展为MODS；q恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临 床上表现为水肿消退，BP 、CVP 回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。5/24/2021 25Res

12、uscitation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating traumaNewYork：Williams Wilkim。1996：183-194AnnIntern Med1999130(11)：905-909 目 录 原则q原发病治疗q液体治疗q提高胶体渗透压q改善毛细血管通透性q改善氧供q抗炎症介质5/24/2021 27 3.treatment q3.1 处理原发病、减轻应激程度减少炎性介质的作用。q如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。q3.2 维持有效循环血容量5/24/2021 28 3

13、.treatment 3.3 液体治疗q液体治疗是CLS治疗的关键q 应根据不同阶段病理生理特点选择恰当的液体种类q 不同液体各有优点，如何使用存在争议5/24/2021 European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 429442 羟乙基淀粉 hydroxyethylstarch，HESq概况：羟乙基淀粉：是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物。q生化特性：q 1.取代级，MS： 葡萄糖分子的羟乙基取代程度-清除半衰期q 2.平均相对分子质量-扩容效力q 3. C2C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比-决定羟乙基淀粉代谢的快慢。

14、q对凝血系统和肾功能的影响也越显著。q低相对分子质量、低取代级及低C2C6比率羟乙基淀粉其扩容持续时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液流变学指标的改善作用均强于后者。5/24/2021 30 第一代羟乙基淀粉-q高相对分子质量、高取代级 (4800.7)q706代血浆q平均作用时间约为24 h，和5白蛋白的容量扩张效应相当q但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使用。q容量效率低而肾功能影响大q体内蓄积时间长， 20天q变态反应率较高q无堵塞和防止毛细血管渗漏作用5/24/2021 31 q分子量5/24/2021 32 HFS450 HES200 HES13

15、0MW 450000 200000 130000MS 0.7 0.5/0.6 0.4C/C 6:1 5:1 9:1持续时间 h 8-12 4-6/8-12 4-6 防堵CLS + + 羟乙基淀粉治疗机理 q生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏q生物化学作用：抑制炎症反应5/24/2021 33Ann Clin Lab Sci ,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116 5/24/2021 34 霍斯万汶分子量200KD 130KD取代级0.5 0.4C2/C6 5:1 9：1扩容效果100% 4-6小时100% 4-6小时凝血功能有影响影响小剂量限33ml/Kg

16、 50ml/Kg蓄积风险长期使用有长期大量使用无婴幼儿适应症无有 肾功能不全禁忌Cr2mg/dl中度肾功能不全患者，尿量400ml 胶 体 溶 液 容 量 效 力 的 比 较 q6%贺斯100%q白蛋白右旋糖酐60q明胶70%qRingers液q4小时q100% 6小时q1-2小时q30% 5/24/2021 35 5/24/2021 36 明胶羟乙基淀粉成分/原料琥珀酰多聚明胶中分子羟乙基淀粉分子量30-40KD 130KD扩容效果75% 2-3小时100% 4小时凝血功能有较小影响影响最小剂量限制? 50ml/kg蓄积风险无无婴幼儿适应症无有 肾功能不全禁忌无中度肾功能不全患者，尿量400

17、ml毛细血管渗漏无防堵毛细血管渗漏 qAs noted, the debate regarding the appropriate resuscitative fluid for capillary leak remains contentious, with crystalloid and colloid enthusiasts brandishing their collection of supporting studies. Few if any studies take into consideration that capillary leak syndrome is a movi

18、e and not a snapshot. It may be that both groups are correct. 5/24/2021 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 8 (Suppl.) qWhen capillary leak is at its peak, water, electrolytes, and small and large proteins leak. The administration of protein containing fluid at that time might simply increase IFS COP. O

19、n the other hand, once the leak has stopped but the IFS is flooded, the judicious use of colloid fluids might increase capillary COP and increase the return of fluid to the intravascular space. To test this hypothesis most effectively would require the use of an accurate marker of leak or studies fo

20、cused on the clinical phase of capillary leak. 5/24/2021 38 CLS 渗漏期q晶体液更容易渗漏，一般不作首选q 天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在CLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多水分渗透到组织间隙，可 能增加死亡率q 右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差q 中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好5/24/2021 39 CLS 恢复期恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，大分子物质回流人血管内，血容量增加。如果补 液过量，很容易发生急性肺水肿等并发症。 此期应在严密监测下进行液体治疗，一般 需要限制补液甚至应用利尿药物。5

21、/24/2021 40 q 44机械通气在CLS的渗漏期，肺间质的液体渗出使肺顺q应性降低，通气阻力增高，换气效率降低，此病理过程与急性呼q吸窘迫综合征相似。因此，机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合q征治疗原则，采用肺保护性通气策略o。应用呼吸机辅助通气q支持呼吸，维持有效的通气与挽气功能，改善氧合，纠正低氧血q症。除提高吸氧浓度、延长吸气时间外，还可选择适合患者的q最佳机械通气，增加呼气末正压(PEEP)及最低氧浓度，避免氧q中毒。5/24/2021 41 q改善毛细血管通透性在CLS渗漏期应用肾上腺皮质激q素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作q用。目前，多数学者认为小剂量肾上

22、腺皮质激素即可达到上述效果，同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑q制5/24/2021 42 q目前，在临床上危重患者出现毛细血管渗漏综合征尚无特q异性的预防与治疗方法，主要为经验性治疗。处理的目的仅是q尽快恢复血容量、改善低血氧、提高胶体渗透压、减轻渗漏程度q等。其目的是为了减轻炎性反应或促进某些抑制炎性反应的q物质释放，达到减轻炎性反应的疗效。因其发展快、危险性高，q在临床过程中应警惕CLS的出现。5/24/2021 43 5/24/2021 44 Hydroxyethyl Starch 130 /0.4: Does“Modern Modern”Mean Safe?q HES

23、130/0.4 is promoted for its rapid plasma clearance, which does not, however, imply low tissue storage. One third of administered HES 130/0.4 cannot be recovered in plasma or urine within 24 h an even greater proportion than that for HES 450/0.7 (19%23%). Greater tissue storage might be related to th

24、e high C2/C6 ratio of HES 130/0.4 (9 vs 5 for HES 450/0.7). In a new case report, a patient receiving HES 130/0.4 for septic shock developed acute renal failure with biopsy-proven osmotic nephrosis.q In conclusion, before alleging its safety, HES 130/0.4 needs to be evaluated in rigorous large- scale randomized trials. q International Anesthesia Research Society ，Vol. 109, No. 4, October 2009 5/24/2021 45