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1、乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案概述HBV结构：HBV复制过程：流行病学普通人群：美国、西欧0.1%1.0%东欧1.1%1.5%亚洲、非洲2%20%我国8.8%终末期肾衰（ESRF）患者：慢性HBV感染肾移植患者处理策略围手术期处理术前 1、供受者评估 供者 乙肝两对半 肝炎系列 受者 肝功能 乙肝两对半 肝炎系列 肝脏B超 乙肝携带者 HBV-DNA定量 肝穿刺活检（必要时）术后1、免疫抑制方案选择 CsA+MMF+Pred FK506+MMF+Pred2.抗乙肝病毒药物 拉米夫定 阿德弗韦（adefovir)HBsAg(+)受者围手术期处理策略 HBsAg(+)受者 肝穿刺活检 失代偿期 代
2、偿期 慢性 无肝炎 肝硬化 肝硬化 肝炎 拉米夫定 拉米夫定 肝肾联合移植 肾移植 拉米夫定 阿德弗韦 耐药（YMDD突变）随访期处理定期复查肝功能、HBV DNA定量定期复查肝脏B超 预防肝硬化和肝癌应用拉米夫定 抑制乙肝病毒复制肝功能损害时 及时调整免疫抑制剂剂量 选用对肝损害较小的药物 FK506 美卓乐 停用肝损害较大的药物 恬尔心 大扶康CsA和FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比研究对象1999年1月2003年12月 肾移植乙肝携带受者 73例男 60例(82.2%)女 13例（）年龄 2065岁 平均 42岁乙肝小三阳 61例（）乙肝大三阳 12例（）术前肝功能正常 HBV
3、-DNA（）研究分组 FK506FK506组 40例 FK506+MMF+PredCsA组 33例 CsA+MMF+Pred两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异 CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组肝功能损害时用药方法适当减少免疫抑制剂用量药物浓度控制在正常范围的低限 CsA谷浓度 150n/ml FK506谷浓度 5n/ml 护肝药：肝泰乐 肝得健 联苯双脂 HBV-DNA转阳性 加用拉米夫定 结 果术后肝功能损害 FK506组 4例（10.0）CsA组 16例（48.5%）两组有显著差异（2，）HBV-DNA转阳性 FK506组 2例（）CsA组
4、9例（）两组有显著差异(2，P0.05)CsA组肝功能损害 16例 按治疗方案分为：转换组 10例 改服FK506护肝药 对照组 6例 继续服CsA护肝药肝功能恢复正常的时间：转换组（）天 对照组 4.6)天 转换组明显较对照组恢复快（，）治疗后1周和2周 转换组肝功能明显优于对照组 转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况治疗前治疗后1周治疗后2周转换组83.014.442.810.2*32.16.3*对照组84.813.161.813.950.611.0t检验，与对照组相比，*转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况 治疗前治疗后1周治疗后2周转换组85.211.248.28.6*37.5
5、4.4*对照组85.613.167.213.543.85.4t检验，与对照组相比，*转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况 治疗前治疗后1周治疗后2周转换组30.011.318.94.5*11.42.5*对照组28.710.126.59.118.45.0t检验，与对照组相比，*讨 论乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素 HBsAg(+)患者术后长期存活率较HBsAg()患者 低34 （Pfaff WW 等，Clinical transplant 1997,11:476)6050例 Meta分析（Fabrizi F等 American J of Transplant 2005)HBsAg(
6、+)是患者死亡的独立危险因素 HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素 术后长期服用免疫抑制剂 机体免疫力 HBV激活复制 乙肝复发 肝硬化、肝衰 CsA对术后患者肝功能有损害作用CsA浓度过高 肝功能损害 CsA代谢 CsA体内积聚 肝功能损害加重术后应监测CsA血药浓度 调整CsA剂量肝功能损害时 及时减少CsA剂量 浓度控制在150ng/ml左右 FK506 减少术后肝功能损害发生率 减少术后HBV-DNA转阳性率 加快肝功能恢复 可能的原因：对肝细胞毒性作用较CsA小 FK506 调整肝细胞生长调节因子 促进肝细胞再生 加快肝功能恢复CsA转换为FK506 FK506 可加快肝功能损害的恢复
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