基本医疗制度介绍

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1、基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍人事教育处人事教育处2005年年3月月4日日主要内容主要内容一、相关政策一、相关政策二、基本医疗保险二、基本医疗保险三、大额医疗费用互助三、大额医疗费用互助四、补充医疗保险四、补充医疗保险五、注意事项五、注意事项q 国发国发199844号号 “关于建立城镇职工医疗保险制度关于建立城镇职工医疗保险制度的决定的决定”属地化管理原则属地化管理原则 基本医疗保险的特点：基本医疗保险的特点：广泛性、共济性、广泛性、共济性、强制性强制性 一、相关政策一、相关政策q 北京市人民政府北京市人民政府2001第第68号令号令 “2001年年4月月1日前参加工作，之后日前参加

2、工作，之后退休的参保人员，退休时累计缴费年限，退休的参保人员，退休时累计缴费年限，男满男满25年，女满年，女满20年，年，可享受退休人员待可享受退休人员待遇。不足上述年限的，须由参保人员按规遇。不足上述年限的，须由参保人员按规定补足，方可享受退休人员待遇。定补足，方可享受退休人员待遇。”q 京劳社医发京劳社医发2004185号号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问题的关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知通知”“除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外基本医疗保险的单位外,未参加基本医疗保未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在险的职工和

3、退休人员，应当在2005年年4月月1日前日前应当参加基本医疗保险。应当参加基本医疗保险。”q京劳社医发京劳社医发2004185号号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知”“上述单位的职工，参加基本医疗保险后上述单位的职工，参加基本医疗保险后其其2005年年3月月31日之前符合国家和本市规定的日之前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年限，视同基本医疗保险缴费年限，限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年年4月月1日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保

4、险费年限计算。年限计算。”北京市基本医疗保险规定北京市基本医疗保险规定 我市医疗保险改革的原则：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。多层次的医疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险大大 额额 医医 疗疗 互互 助助补充医疗保险补充医疗保险社会救助社会救助 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合二、基本医疗保险二、基本医疗保险 个人账户个人账户 （门诊、急诊等）（门诊、急诊等）基本医疗基本医疗 保保 险险 统筹基金统筹基金 （住院）（住院）如何缴纳基本医疗保险费？职工按本人上一年月平均

5、工资的2%缴纳基本医疗保险费；单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险部分退休人员不缴费2004年年4月月2005年年3月北京市社会平月北京市社会平均工资均工资2004元元/月月缴费工资基数的下限缴费工资基数的下限1202元元/月月 上限上限6011元元/月月 动态，每年动态，每年3月由有关部门公布月由有关部门公布个人账户的组成个人账户的组成年龄年龄个人比例个人比例 单位比例单位比例合计合计在职在职职工职工35周岁以下周岁以下2%0.8%2.8%35周岁（含）周岁（含）至至45周岁周岁 2%1%3%45周岁以上周岁以上2%2%4%年龄年龄个人比例个人比例 单位比例

6、单位比例合计合计退休退休人员人员7070周岁以下周岁以下-4.3%4.3%7070周岁以上周岁以上-4.8%4.8%张三，男，张三，男，34岁，月工资岁，月工资3000元（即缴费基数），元（即缴费基数），则：则：每月工资中每月工资中“医保医保”扣款项为扣款项为 3000*2%+3=60+3=63元，元，单位匹配单位匹配3000*0.8%=24元，元，即即 每月个人账户中为每月个人账户中为87元。元。例例1：李四，男，李四，男，50岁，月薪岁，月薪8000元（按缴费元（按缴费基数上限即基数上限即6011元），元），则：则：每月工资中每月工资中“医保医保”扣款项为扣款项为 6011*2%+3=12

7、0.22+3=123.22元，元，单位匹配单位匹配6011*2%=120.22元，元，即每月个人账户中为即每月个人账户中为243.44元。元。例例2：个人账户门诊、急诊起付标准：个人账户门诊、急诊起付标准：在职职工：在职职工：2000元元退休职工：退休职工：1300元元个人账户使用个人账户使用q由单位统一办理（存折中的资金只能取不能存）由单位统一办理（存折中的资金只能取不能存）q可以支付可以支付门诊、急诊医疗门诊、急诊医疗费用，到定点药店购药费用，到定点药店购药费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例费用，起

8、付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的费用。应由个人负担的费用。q计息计息q结转使用和继承结转使用和继承统筹基金统筹基金支付范围：住院费用支付范围：住院费用2005年起付标准：年起付标准：1300元元 最高限额最高限额7万元万元一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院起付起付标准标准至至3万元万元90%87%85%3万至万至4万万95%92%90%4万元以上万元以上97%97%95%统筹基金报销：统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付分段计算、累加支付的方法。的方法。一个结算期：一般疾病为一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾天，精

9、神病、肾透析、肾移植后排异药为透析、肾移植后排异药为180天。天。大额医疗费用互助资金的来源 用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳；职工和退休人员个人缴纳：每月3元。三、大额医疗费用互助三、大额医疗费用互助大额医疗费用互助资金支付办法大额医疗费用互助资金支付办法一个年度内：门诊、急诊一个年度内：门诊、急诊;最高最高2万元万元 (1)(1)职工：超过职工：超过20002000元、支付元、支付50%50%；(2)(2)退休：超过退休：超过13001300元元 不满不满7070周岁、支付周岁、支付70%70%；7070周岁以上、支付周岁以上、支付80%80%；一个年度内 住院医疗费用

10、支付70%最高数额10万元。四、补充医疗保险四、补充医疗保险单位缴费单位缴费个人不需要交费个人不需要交费支付范围支付范围个人账户不足支付时的医疗费用；个人账户不足支付时的医疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；付的医疗费用；大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。付的医疗费用。五、注意事项五、注意事项定点医院的选择定点医院的选择 可在可在“白本白本”中任选中任选4个个定点医院，其中定点医院，其中必须必须 有一个一级医院有一个一级医院，其他可自定，但报销比例，其他可自定，但报销比例 不同

11、，一年后可改动。不同，一年后可改动。“补充说明补充说明”中的中的11家家A类医院（动态，可能类医院（动态，可能每年不同）不用选，可直接去看病。每年不同）不用选，可直接去看病。院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残军人本次不进入。军人本次不进入。女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的，用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的，手术费可从社保统筹基金支付。手术费可从社保统筹基金支付。出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当地县级以上医保医院

12、就诊，报销时需持：地县级以上医保医院就诊，报销时需持：医院医院诊断证明、处方、收据及清单诊断证明、处方、收据及清单等报销凭证。等报销凭证。急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再按相关政策入院。按相关政策入院。审核结算：审核结算：化学所每月化学所每月1-10日申报结算。日申报结算。一年内累积超过一年内累积超过2000元的所有医疗费用请送单位结元的所有医疗费用请送单位结算算。举例说明：举例说明：一位职工，40岁，工资3000元，个人帐户1100元，患高血压、冠心病，一年

13、内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元，则：起付线2000元以下，个人账户支付;起付线2000元以上的200元，到大额互助医保支付50，自付100元2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，20000-1300=18700元，个人自付18700203740；抵消押金3000元，再交2040元，就可出院，医院再与医保结算3、一年中门诊住院，起付线以上分段累加自付部分：10020402140元4、2140元可再到补充保险报，比如报80，个人自付 2140*20%=428元。谢谢谢谢!