颅内静脉与静脉窦血栓形成

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1、颅 内 静 脉 与 静 脉 窦 血 栓 形 成 颅 内 静 脉 与 静 脉 窦 血 栓 形 成n 颅 内 静 脉 与 静 脉 窦 血 栓 形 成 是 脑 血 管 疾 病 的 特 殊 临 床类 型 ， 由 于 症 状 不 典 型 以 往 临 床 上 不 易 诊 断 ， 自 CT 、MRI 及 DSA 临 床 应 用 以 来 ， 其 诊 断 率 大 大 提 高 ， 而早 期 诊 断 ， 及 时 治 疗 对 于 提 高 生 存 率 、 减 少 严 重 并 发症 有 着 重 要 意 义 。 一 、 病 因 n 本 组 疾 病 分 感 染 和 非 感 染 两 大 类 ， 前 者 是 指 全 身 性 、局

2、 部 性 和 化 脓 性 感 染 引 起 的 静 脉 和 静 脉 窦 血 栓 形 成 ，常 见 于 中 耳 乳 窦 炎 ， 副 鼻 窦 及 眼 眶 部 感 染 灶 经 导 静 脉和 板 障 静 脉 蔓 延 到 硬 脑 膜 和 静 脉 窦 ， 以 海 绵 窦 和 乙 状窦 血 栓 形 成 为 代 表 。 后 者 常 继 发 于 多 种 疾 病 ， 如 头 部严 重 外 伤 ， 消 耗 性 疾 病 （ 如 结 核 ） 、 贫 血 、 脱 水 、 妊娠 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 恶 病 质 、 脑 膜 瘤 、 高 凝 血 状 态及 服 用 避 孕 药 等 。 二 、 病 理 1 大 体 ，

3、 脑 静 脉 梗 阻n 通 常 表 现 脑 肿 胀 ， 脑 重 量 增 加 ， 脑 沟 变 浅 、 脑 室 变 小 、脑 回 变 平 。 静 脉 性 脑 梗 塞 是 脑 静 脉 梗 阻 所 致 严 重 缺 血的 结 果 ， 局 部 组 织 坏 死 ， 肉 眼 呈 灰 白 特 征 ， 受 累 静 脉引 流 区 皮 层 和 白 质 水 肿 。 另 外 ， 可 见 多 发 性 淤 点 状 出血 ， 这 些 出 血 可 以 融 合 ， 尤 其 是 在 脑 白 质 。 与 动 脉性 脑 梗 塞 区 别 的 特 征 性 改 变 是 ， 静 脉 性 脑 梗 塞 存 在 扩张 和 血 栓 形 成 的 静 脉

4、窦 和 皮 层 静 脉 ， 常 见 脑 表 面 静 脉周 围 的 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 有 时 有 大 范 围 的 硬 膜 下 血 肿 。由 于 脑 静 脉 引 流 区 的 变 异 甚 大 ， 静 脉 梗 阻 所 致 梗 塞 的范 围 和 部 位 与 动 脉 梗 阻 所 致 的 梗 塞 相 比 缺 乏 一 致 性 。大 脑 皮 层 静 脉 梗 阻 后 ， 常 见 到 与 动 脉 分 布 不 一 致 的 出血 性 软 化 灶 ， 出 血 成 分 显 著 并 广 泛 延 伸 入 皮 层 下 白 质 。 2 光 学 显 微 镜n 继 发 于 脑 静 脉 或 静 脉 窦 梗 阻 的 脑 实

5、质 损 伤 的 特点 为 大 量 血 浆 外 渗 ， 神 经 纤 维 网 显 著 的 海 绵 样变 ， 脑 膜 周 围 和 脑 实 质 出 血 ， 大 量 中 性 白 细 胞浸 润 ， 静 脉 膨 胀 ， 动 脉 塌 陷 ， 静 脉 内 血 栓 形 成 ，大 量 的 蛛 网 膜 下 腔 出 血 以 及 显 著 的 静 脉 内 皮 细胞 肥 大 等 。 3 电 镜n 皮 层 和 皮 层 下 白 质 超 薄 切 片 检 查 发 现 严 重 脑 水肿 征 象 ： 大 量 的 水 肿 液 蓄 积 ， 末 端 神 经 突 起 和突 触 肿 胀 ； 神 经 元 线 粒 体 破 坏 ， 皮 质 网 崩 溃

6、，染 色 体 聚 集 ， 大 量 空 泡 形 成 ， 可 见 毛 细 血 管 梗阻 ， 破 裂 及 神 经 纤 维 网 的 血 管 周 围 有 大 量 红 细胞 。 三 、 诊 断 n 脑 静 脉 血 栓 的 临 床 表 现 变 化 多 样 ， 故 诊 断 上 存在 一 定 的 难 度 ， 需 结 合 病 史 ， 临 床 表 现 、 脑 脊液 及 影 像 学 改 变 ， 尤 其 是 各 种 血 管 造 影 结 果 ，才 能 做 出 较 为 明 确 的 诊 断 。 1 临 床 表 现n 脑 静 脉 血 栓 常 见 症 状 为 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 视乳 头 水 肿 、 视 物 模

7、糊 、 癫 痫 发 作 、 局 灶 性 神 经体 征 、 意 识 障 碍 、 大 脑 强 直 或 去 皮 层 强 直 、 全身 中 毒 症 状 等 。n 其 中 有 四 种 主 要 的 表 现 形 式 ： （ 1） 单 纯 颅 内 压 增 高n 单 纯 颅 内 压 增 高 是 脑 静 脉 血 栓 最 常 见 的 临 床 表 现 形 式 ， 约 占 40 。 头 痛 和 视 乳 头 水 肿 是 其 主 要 的 征 象 ， 这两 种 症 状 往 往 同 时 出 现 ， 但 个 别 情 况 下 只 有 头 痛 而 无视 乳 头 水 肿 ， 造 成 了 诊 断 的 困 难 。 有 时 也 出 现 相

8、反 的情 况 ， 只 有 视 乳 头 水 肿 而 无 头 痛 ， 此 时 ， 很 难 同 其 他有 双 侧 视 乳 头 水 肿 而 无 视 力 障 碍 的 疾 病 如 玻 璃 膜 小 疣相 区 别 ， 在 这 种 情 况 下 应 行 脑 脊 液 检 查 或 神 经 影 像 学检 查 以 协 助 诊 断 。n 其 他 颅 内 压 增 高 的 症 状 体 征 如 一 过 性 视 力 障 碍 、第 颅 神 经 麻 痹 所 致 的 复 视 、 轻 度 认 智 功 能 障 碍 、 注意 力 下 降 和 警 觉 性 丧 失 等 较 少 见 。 但 如 果 这 些 情 况 与头 痛 同 时 出 现 ， 应

9、引 起 高 度 注 意 ， 它 们 往 往 提 示 有 较重 度 的 颅 内 压 增 高 。 （ 2） 局 灶 性 症 状 和 体 征n 局 灶 性 的 神 经 功 能 损 害 是 脑 静 脉 血 栓 的 另 一 种 主 要 表现 ， 亚 急 性 起 病 占 25 ， 慢 性 经 过 者 约 占 11 。其 表 现 形 式 复 杂 多 样 ， 基 本 上 可 分 为 刺 激 性 症 状 和破 坏 性 症 状 、 体 征 ， 刺 激 性 症 状 主 要 有 感 觉 或 运 动 性癫 痫 、 视 幻 觉 发 作 等 。 破 坏 性 症 状 及 体 征 有 感 觉 缺 失 、运 动 功 能 异 常

10、、 视 野 缺 损 等 。 有 时 两 种 情 况 可 合 并 出现 。 23 的 局 灶 性 症 状 是 突 发 的 ， 其 表 现 类 似 动 脉性 脑 卒 中 如 面 部 或 肢 体 的 运 动 感 觉 功 能 异 常 、 言 语 障碍 等 ， 但 癫 痫 发 作 、 症 状 进 行 性 加 重 以 及 CT 显 示 的病 灶 缺 乏 脑 动 脉 血 管 分 布 的 特 点 等 是 支 持 脑 静 脉 血 栓的 依 据 。 （ 3） 海 绵 窦 综 合 证n 正 像 前 面 所 述 ， 海 绵 窦 血 栓 的 临 床 表 现 非 常 典 型 ，往 往 称 为 海 绵 窦 综 合 证 。

11、表 现 为 动 眼 、 滑 车 和 外 展 神经 所 支 配 的 眼 肌 瘫 痪 ， 三 叉 神 经 眼 支 障 碍 ， 结 合 膜 水肿 ， 或 眼 球 突 出 常 表 示 海 绵 窦 外 侧 壁 之 病 变 ， 当 病 变扩 大 ， 还 可 出 现 三 叉 神 经 的 上 颌 支 ， 有 时 亦 波 及 下 颌支 及 神 经 障 碍 。 （ 4） 弥 漫 性 脑 损 害n 弥 漫 性 脑 损 害 是 脑 静 脉 血 栓 的 又 一 表 现 形 式 ， 它 没 有 局 灶 症状 或 颅 内 压 增 高 的 表 现 ， 常 见 意 识 水 平 的 下 降 ， 可 呈 亚 急 性 起病 。 这

12、种 情 况 多 发 生 于 老 年 患 者 或 儿 童 ， 往 往 见 于 恶 液 质 、 恶性 肿 瘤 或 心 脏 病 患 者 。 脑 静 脉 血 栓 可 能 在 这 些 疾 病 病 程 的 终 末期 出 现 ， 有 时 是 在 尸 检 时 发 现 的 ， 其 原 因 主 要 是 严 重 脱 水 或 进食 困 难 ， 这 类 患 者 往 往 合 并 肺 栓 塞 等 其 他 部 位 的 静 脉 血 栓 。n 颅 内 静 脉 系 统 血 栓 常 存 在 多 发 性 阻 塞 ， 上 矢 状 窦 、 横 窦 、 直 窦均 较 易 受 累 ， 其 临 床 表 现 可 能 为 非 局 部 损 害 症 状

13、 ， 而 是 意 识 水平 的 下 降 ， 可 以 从 嗜 睡 一 直 到 深 昏 迷 ， 头 痛 症 状 较 突 出 ， 但 可因 意 识 障 碍 而 被 掩 盖 ， 在 此 情 况 下 也 不 易 发 现 不 伴 有 视 乳 头 水肿 的 颅 内 压 增 高 。 有 时 会 出 现 强 直 阵 挛 性 发 作 ， 这 种 情 况 在 儿童 中 最 常 见 ， 有 时 还 会 出 现 牙 关 紧 闭 或 去 脑 强 直 。 （ 4） 弥 漫 性 脑 损 害n 这 类 患 者 的 死 亡 率 很 高 ， 尸 检 可 发 现 斑 点 样 或 成 片 的神 经 元 损 伤 ， 主 要 影 响 到

14、第 3和 第 5 皮 质 层 ， 在 皮 层或 底 节 区 可 见 多 发 出 血 性 梗 塞 ， 存 在 脑 水 肿 或 脑 疝 。 脑 脊 液 压 力 可 以 正 常 ， 有 时 呈 轻 度 血 性 脑 脊 液 ，可 有 少 量 单 核 细 胞 。 这 种 类 型 的 诊 断 很 困 难 ， 对 逐 渐 加 重 的 脑 部 症 状如 进 行 性 意 识 障 碍 和 癫 痫 发 作 ， 虽 缺 乏 颅 内 压 增 高 证据 也 应 考 虑 脑 静 脉 血 栓 的 可 能 。 n 上 述 四 种 类 型 即 单 纯 颅 内 压 增 高 、 局 灶 性体 征 、 海 绵 窦 综 合 证 、 弥

15、漫 性 脑 损 害 并 不能 包 括 所 有 脑 静 脉 血 栓 的 表 现 形 式 ， 有 些单 纯 颅 内 压 增 高 患 者 晚 期 可 出 现 局 灶 性 神经 受 损 症 状 ， 有 些 患 者 起 病 形 式 为 突 发 头痛 、 颈 强 直 ， 头 颅 CT 及 脑 脊 液 检 查 结 果 类似 因 动 脉 瘤 破 裂 所 致 的 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ，有 些 在 开 始 发 病 时 表 现 为 精 神 行 为 异 常 。 n 也 有 人 将 脑 静 脉 血 栓 分 为 以 下 五 种 类 型 ： 进 行 性 颅 内 压 增 高 。 突 然 发 生 的神 经 系 统 局

16、灶 性 损 害 ， 酷 似 动 脉 性 脑 卒 中 ，常 无 癫 痫 发 作 。 神 经 系 统 局 灶 性 损 害 ，有 或 无 癫 痫 发 作 及 颅 内 压 增 高 ， 病 情 常 在数 日 内 进 展 。 神 经 系 统 局 灶 性 损 害 ， 有或 无 癫 痫 发 作 和 颅 内 压 增 高 ， 病 情 常 在 数周 或 数 月 内 进 展 。 突 然 出 现 的 头 痛 ， 类似 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ，此 型 较 少 见 。 2 辅 助 检 查 （ 1） 脑 脊 液 检 查 n 正 常 脑 脊 液 的 吸 收 主 要 是 通 过 蛛 网

17、膜 绒 毛 和 微 小 管 系统 直 接 进 入 静 脉 窦 ， 当 静 脉 窦 发 生 梗 阻 性 病 变 时 ， 则脑 静 脉 压 超 过 脑 脊 液 的 压 力 ， 微 小 管 系 统 即 发 生 闭 塞 ，影 响 了 脑 脊 液 的 再 吸 收 ， 因 此 脑 脊 液 量 相 对 增 加 ， 这种 过 多 的 脑 脊 液 可 以 存 在 于 脑 内 及 蛛 网 膜 下 腔 两 个 部位 ， 因 而 产 生 颅 内 压 增 高 。 在 进 行 腰 穿 检 查 时 ， 脑 脊液 初 压 可 正 常 或 增 高 。 脑 脊 液 外 观 清 亮 或 微 黄 色 ， 合并 蛛 网 膜 下 腔 出

18、 血 时 红 细 胞 增 多 ， 早 期 呈 血 性 ， 以 后可 产 生 黄 变 。 非 感 染 性 脑 静 脉 血 栓 ， 常 有 少 量 白 细 胞数 ， 脑 脊 液 蛋 白 量 可 增 加 ， 免 疫 系 统 疾 病 导 致 的 脑 静脉 血 栓 ， 其 脑 脊 液 中 的 免 疫 球 蛋 白 IgG 、 IgM 均 可 增高 。 有 感 染 性 原 因 存 在 时 ， 中 性 白 细 胞 数 增 多 ， 做 脑脊 液 涂 片 或 培 养 可 进 一 步 确 定 病 原 菌 。 n 一 般 不 做 压 颈 试 验 ， 以 免 引 起 脑 疝 。 仅 当 横 窦 、乙 状 窦 血 栓 形

19、 成 时 ， 做 以 下 两 种 迫 试 验 ， 结 果可 呈 阳 性 。 1） 压 迫 颈 静 脉 ， 如 果 病 变 侧 脑 脊 液 压 力不 升 高 ， 而 对 侧 脑 脊 液 压 力 迅 速 增 高 ， 则 为Tobey Ayer 征 阳 性 。 2） 压 迫 病 变 对 侧 颈 静 脉 时 ， 可 出 现 面 部和 头 皮 静 脉 扩 张 ， 即 为 Crowe 征 阳 性 。 n 横 窦 、 乙 状 窦 血 栓 形 成 时 ， Tobey Ayer 和Crowe 征 可 呈 阳 性 ， 但 因 两 侧 侧 窦 均 与 窦 汇 相互 联 通 ， 一 侧 侧 窦 与 颈 内 静 脉 的

20、 血 来 自 双 侧 大脑 静 脉 ， 且 静 脉 血 回 流 量 个 体 差 异 很 大 ， 故 此试 验 的 临 床 意 义 有 限 ， 其 阴 性 结 果 并 不 能 排 除非 完 全 性 乙 状 窦 血 栓 形 成 ， 需 通 过 影 像 学 检 查以 予 进 一 步 诊 断 。 （ 2） 影 像 学 检 查 1） CTn CT 平 扫 常 可 见 脑 白 质 内 由 于 脑 组 织 水 肿 ，坏 死 造 成 的 大 片 低 密 度 灶 ， 其 部 位 与 阻塞 的 静 脉 部 位 有 关 ， 往 往 与 脑 动 脉 分 布 区域 不 一 致 。 这 种 低 密 度 区 边 界 不 清

21、 ， 占 位征 象 较 明 显 。 有 相 当 部 分 病 例 出 现 颅 内 出血 ， 以 皮 质 最 多 见 ， 有 时 亦 可 见 深 部 白 质或 梗 塞 区 中 心 出 血 ， 与 动 脉 梗 塞 出 血 不 同 、静 脉 性 出 血 其 血 肿 周 围 边 界 不 清 ， 多 靠 近脑 表 面 ， 而 且 周 围 环 以 大 片 低 密 度 灶 。 n 在 静 脉 性 血 栓 形 成 1 2周 ， CT 平 扫 可 见静 脉 窦 ， 脑 表 面 静 脉 和 深 部 静 脉 内 密 度 增高 影 ， 其 CT 值 为 50 90 H u ， 代 表 较 新鲜 的 血 栓 形 成 ，

22、为 诊 断 的 直 接 征 象 。 这 种高 密 度 灶 的 形 态 取 决 于 扫 描 方 向 与 梗 塞 静脉 之 间 的 关 系 ， 在 垂 直 层 面 上 最 清 楚 ， 为圆 点 状 ； 在 平 行 层 面 上 则 呈 线 条 状 ， 后 者称 为 “ 束 带 征 ” ， 常 见 于 脑 凸 面 和 静 脉 窦内 。 n CT 增 强 扫 描 常 可 显 示 闭 塞 静 脉 ， 静 脉 窦 区 的 脑 皮 层 明 显 强 化 ，这 是 由 于 静 脉 回 流 障 碍 导 致 的 毛 细 血 管 扩 张 和 血 脑 屏 障 破 坏 所致 。 增 强 扫 描 有 时 还 可 显 示 一

23、特 征 性 改 变 ， 即 所 谓 “ Delta 征 ” ， 表 现 为 三 角 形 的 硬 膜 断 面 ， 中 心 不 强 化 而 周 围 强 化 ， 类似 希 腊 字 母 “ ” ， 故 此 得 名 。 这 一 征 象 在 横 断 面 CT 扫 描 常见 于 矢 状 窦 后 三 分 之 一 处 ， 冠 状 面 CT扫 描 见 于 顶 部 上 矢 状 窦 ，往 往 需 要 多 窗 位 观 察 。 其 机 理 推 测 是 由 于 静 脉 窦 闭 塞 时 造 影 剂可 能 通 过 静 脉 窦 的 侧 枝 吻 合 ， 未 完 全 闭 塞 的 静 脉 及 增 生 的 毛 细血 管 进 入 血 栓

24、周 围 的 窦 隙 ， 同 时 由 于 硬 膜 构 成 的 窦 壁 亦 可 强 化 ，而 造 成 边 缘 强 化 现 象 。 此 外 ， 本 病 增 强 CT 扫 描 还 可 以 见 到 脑深 部 线 状 ， 条 状 强 化 影 ， 亦 可 呈 点 状 扭 曲 状 ， 这 一 征 象 代 表 静脉 梗 塞 后 脑 深 、 浅 静 脉 的 吻 合 枝 和 回 流 障 碍 所 致 的 静 脉 郁 张 。CT A （ CT 血 管 造 影 ） 和 CTV （ CT静 脉 血 管 造 影 ） 亦 可 较 精确 显 示 脑 静 脉 及 静 脉 窦 的 结 构 和 病 变 。 2） MRIn MRI 检

25、查 对 脑 静 脉 和 静 脉 窦 血 栓 形 成 高 度敏 感 ， 而 且 可 更 早 地 发 现 本 病 的 直 接 征 象 。在 血 栓 形 成 之 初 ， 即 中 见 原 静 脉 窦 内 流 空效 应 消 失 ， 为 新 鲜 血 栓 所 替 代 ， 表 现 为 T1 加 权 图 像 上 等 信 号 和 T2 加 权 图 像 上 高 信 号 ； 发 病 1 2 周 后 ， 血 栓 内 红 细 胞 开 始 溶 解 ，高 铁 血 红 蛋 白 增 多 ， 表 现 为 T1 加 权 图 像和 T2 加 权 图 像 上 均 为 高 信 号 ； 此 后 ， 由 于血 栓 溶 解 ， 血 管 重 新

26、出 现 静 脉 和 静 脉 窦 的流 空 现 象 。 MRV （ 脑 核 磁 共 振 静 脉 血 管 造 影 ）n 是 一 种 无 创 、 方 便 和 快 捷 显 示 脑 静 脉 结 构的 成 像 技 术 ， 可 作 为 脑 静 脉 病 变 重 要 的 诊断 方 法 ， 是 诊 断 脑 静 脉 血 栓 敏 感 、 准 确 和便 捷 的 方 法 ， 同 时 存 在 缺 陷 ， 即 伪 影 和 信号 丢 失 。 3） DSAn 脑 静 脉 和 静 脉 窦 的 充 盈 缺 损 或 “ 空 窦 现 象 ” 是 直 接 显 示 脑 静 脉 血 栓 的 最 佳 血 管 造影 征 象 。 脑 血 管 造 影

27、 有 时 会 使 诊 断 难 以 确 定 ， 对 于 有 些 皮 层 静 脉 而 言 ， 可 以 存 在 ，而 有 些 皮 层 静 脉 亦 可 缺 如 ， 因 为 这 也 是 正 常 的 解 剖 变 异 ， 所 以 很 难 确 定 哪 些 皮 层静 脉 发 生 了 血 栓 形 成 。 因 此 血 管 造 影 显 示 某 些 皮 层 静 脉 未 显 影 无 特 殊 病 理 意 义 ，在 深 部 脑 静 脉 系 统 中 ， 无 造 影 剂 的 充 盈 缺 损 或 不 显 影 是 容 易 确 定 的 ， 因 为 基 底 和大 脑 内 静 脉 是 恒 定 的 ， 位 置 也 固 定 。 通 常 静 脉

28、 回 流 至 脑 顶 部 ， 当 上 矢 状 窦 血 栓 形成 时 ， 使 用 大 剂 量 造 影 剂 ， 采 取 最 佳 的 投 照 角 度 ， 可 以 发 现 硬 膜 富 含 血 管 ， 上 矢状 窦 未 完 全 充 盈 ， 即 所 谓 充 盈 缺 损 ， 静 脉 流 出 道 受 限 。 甚 至 上 矢 状 窦 完 全 不 显 影 ， 即 “ 空 窦 现 象 ” 。 对 横 窦 而 言 一 侧 缺 如 常 常 可 以 见 到 ， 这 种 不 对 称 同 样 是 正 常 解剖 变 异 ， 血 流 可 以 主 要 从 一 侧 或 另 一 侧 回 流 ， 或 主 要 引 流 前 循 环 血 流

29、或 后 循 环 血液 。 因 此 更 为 重 要 的 是 ， 当 造 影 发 现 脑 静 脉 或 静 脉 窦 的 充 盈 缺 损 或 “ 空 窦 现 象 ” 应 结 合 颅 内 血 液 动 力 学 来 进 行 诊 断 。 如 果 真 正 发 生 脑 静 脉 或 静 脉 窦 血 栓 形 成 ， 通常 会 出 现 不 寻 常 的 静 脉 回 流 ， 海 绵 窦 和 岩 下 窦 较 通 常 负 担 更 多 的 血 液 回 流 。 再 通过 眼 上 静 脉 、 面 静 脉 引 流 颅 内 静 脉 血 液 。 当 乙 状 窦 闭 塞 时 ， 血 管 造 影 可 见 血 液 经椎 旁 及 椎 前 静 脉

30、丛 回 流 ， 甚 至 通 过 穿 颅 导 血 管 经 颅 外 静 脉 回 流 。 上 矢 状 窦 血 栓 形 成 或 双 侧 横 窦 狭 窄 、 闭 塞 ， 在 实 时 数 字 减 影 血 管 造 影 时 可 以 发 现 动 静 脉 循 环 时 间明 显 延 长 ， 血 流 逆 流 充 盈 皮 层 静 脉 。 由 于 出 口 受 阻 ， 通 畅 的 皮 层 静 脉 需 携 带 更 多的 血 液 ， 因 此 显 影 的 皮 层 静 脉 较 通 常 浓 染 。 四 、 治 疗 n 作 为 治 疗 脑 静 脉 窦 血 栓 形 成 的 惟 一 方 法 ， 水 合 作 用（ hydration） 和

31、肝 素 化 治 疗 应 用 了 很 多 年 ， 甚 至 在对 已 经 出 现 出 血 性 梗 塞 的 情 况 下 ， 肝 素 化 治 疗 仍 被 当作 一 种 有 效 的 手 段 。 随 着 纤 维 蛋 白 溶 解 剂 应 用 的 日 益广 泛 ， 为 有 效 治 疗 脑 静 脉 及 静 脉 窦 血 栓 形 成 提 供 了 有效 的 治 疗 手 段 。 1 溶 栓 方 法n 随 着 脑 血 管 病 诊 断 、 治 疗 技 术 的 发 展 ， 溶 栓 治 疗 方 法也 发 生 了 相 应 的 变 化 。 最 早 主 要 采 用 全 身 溶 栓 治 疗 ，即 溶 栓 剂 通 过 静 脉 点 滴 进

32、 入 到 全 身 循 环 中 而 起 到 全 身溶 栓 作 用 。 后 来 随 着 导 管 技 术 的 发 展 ， 出 现 了 局 部 血管 内 溶 栓 治 疗 ， 尤 其 是 近 年 来 由 于 对 脑 静 脉 性 血 栓 溶栓 治 疗 的 重 视 ， 局 部 血 管 内 溶 栓 技 术 得 到 了 极 大 的 发展 。 脑 静 脉 及 静 脉 窦 血 栓 的 溶 栓 方 法 有 ： 全 身 静 脉 内溶 栓 ， 又 称 非 选 择 性 溶 栓 ， 局 部 静 脉 内 溶 栓 和 局 部动 脉 内 溶 栓 ， 又 称 选 择 性 溶 栓 。 1.1） 全 身 性 静 脉 内 溶 栓n 此 种

33、 方 法 最 大 的 优 点 是 使 用 方 便 ， 无 论 在 急 诊 ， 门 诊还 是 在 病 房 内 均 能 使 用 ， 便 于 重 复 应 用 ， 患 者 容 易 接受 。 其 缺 点 是 因 溶 栓 剂 半 衰 期 短 ， 全 身 用 药 很 快 在 体内 灭 活 而 不 易 维 持 血 液 浓 度 ， 故 病 灶 局 部 浓 度 低 ， 因此 所 需 用 量 偏 大 ， 全 身 性 出 血 的 危 险 性 较 大 。 1.2） 局 部 动 脉 内 溶 栓n 此 种 方 法 经 股 动 脉 或 颈 动 脉 穿 刺 将 导 管 插入 颈 内 动 脉 内 注 射 溶 栓 剂 ， 数 秒

34、钟 可 达 静脉 窦 以 起 到 局 部 溶 栓 作 用 ， 其 优 点 是 可 保持 病 灶 局 部 较 高 的 药 物 浓 度 ， 其 用 量 较 全身 用 药 小 ； 对 范 围 较 广 的 静 脉 窦 血 栓 ， 动脉 给 药 可 全 面 发 挥 作 用 。 其 缺 点 是 操 作 需要 相 应 的 设 备 、 场 所 和 人 员 ， 其 应 用 受 到一 定 限 制 ， 穿 刺 及 插 管 技 术 较 复 杂 。 1.3） 局 部 静 脉 内 溶 栓n 通 过 颈 静 脉 或 股 静 脉 穿 刺 或 经 颅 静 脉 穿 刺 ， 将 导 管 插入 血 栓 部 位 注 射 溶 栓 剂 ，

35、 而 起 到 局 部 溶 栓 作 用 ， 其 优点 是 可 用 较 小 剂 量 的 溶 栓 剂 ， 而 达 到 较 好 的 溶 栓 效 果 。因 局 部 用 药 剂 量 小 ， 故 出 血 危 险 性 小 ， 其 局 限 性 同 动脉 内 溶 栓 。 效 果n 尽 管 局 部 选 择 性 溶 栓 操 作 复 杂 ， 技 术 要 求 高 ， 但 通 常认 为 效 果 较 全 身 非 选 择 性 溶 栓 好 。 是 选 择 动 脉 途 径 还是 静 脉 途 径 存 在 争 议 ， 有 些 学 者 认 为 经 静 脉 途 径 更 合理 ， 因 为 血 栓 恰 恰 位 于 静 脉 内 ， 而 且 导

36、管 很 容 易 达 到大 静 脉 内 ， 但 似 乎 对 于 清 除 位 于 脑 皮 层 静 脉 内 的 血 栓帮 助 不 大 ， 同 时 由 于 血 栓 闭 塞 了 皮 层 静 脉 ， 即 使 可 见静 脉 造 影 剂 充 盈 不 良 或 可 能 显 示 出 可 疑 血 栓 ， 脑 血 管造 影 仍 难 以 发 现 哪 根 静 脉 血 栓 已 形 成 。 效 果n 另 外 一 些 学 者 认 为 经 动 脉 途 径 可 使 溶 栓 剂 浸 泡 引 流 静脉 内 血 栓 而 达 到 溶 栓 效 果 。 然 而 此 技 术 可 能 导 致 颅 内出 血 ， 其 理 由 是 动 脉 和 毛 细 血

37、 管 系 统 压 力 已 经 升 高 且可 能 已 经 发 生 出 血 性 改 变 ； 此 外 ， 众 所 周 知 ， 经 动 脉灌 注 溶 栓 剂 治 疗 腓 肠 肌 静 脉 血 栓 形 成 时 ， 溶 栓 剂 经 未发 生 血 栓 的 正 常 静 脉 回 流 ， 使 到 达 血 栓 部 位 的 溶 栓 剂量 较 少 。 鉴 于 以 上 这 两 种 原 因 ， 虽 然 目 前 有 一 种 倾 向主 张 动 脉 、 静 脉 同 时 溶 栓 ， 但 应 用 最 为 广 泛 的 介 入 治疗 手 段 是 经 静 脉 途 径 。 以 下 重 点 介 绍 。 2 经 静 脉 溶 栓n 经 静 脉 溶

38、栓 虽 然 效 果 较 好 ， 但 困 难 较 大 。 首 先颅 内 静 脉 内 的 血 栓 远 大 于 动 脉 内 的 血 栓 ， 其 次血 流 的 方 向 也 使 治 疗 困 难 重 重 ， 再 者 ， 颅 内 静脉 的 大 小 、 变 异 、 分 枝 的 方 式 及 可 能 存 在 的 静脉 网 或 粘 连 使 得 技 术 操 作 更 为 复 杂 。 2 经 静 脉 溶 栓n 典 型 症 状 性 静 脉 窦 闭 塞 会 累 及 一 侧 横 窦 的 大 部 分 或 双 侧横 窦 和 上 矢 状 窦 ， 如 一 侧 横 窦 发 生 血 栓 ， 血 栓 通 常 向 下延 伸 至 下 一 级 大

39、 静 脉 重 新 建 立 的 静 脉 通 道 处 ， 该 点 引 流来 自 枕 窦 、 岩 窦 、 斜 坡 、 椎 旁 静 脉 等 其 他 静 脉 的 血 流 。为 达 到 溶 栓 的 目 的 ， 需 克 服 诸 多 因 素 ， 如 缺 乏 了 解 局 部解 剖 、 迂 曲 的 乙 状 窦 及 血 栓 的 存 在 ， 将 导 管 逆 行 插 入 阻塞 的 乙 状 窦 或 横 窦 ， 也 可 经 对 侧 颈 内 静 脉 乙 状 窦 横窦 到 达 阻 塞 的 静 脉 窦 。 应 对 静 脉 窦 盲 腔 进 行 探 查 ， 可 使用 头 端 呈 “ J” 形 的 带 亲 水 膜 的 导 丝 （ 如

40、新 型 Connors J wire ， Cook ， Inc） 或 大 弯 的 微 导 丝 ， 而 不 是 头 端 弯曲 的 带 亲 水 膜 的 导 丝 ， 该 导 丝 可 刺 破 坚 韧 的 窦 壁 。 （ 1） 机 械 性 碎 栓n 一 旦 导 管 到 位 ， 对 血 栓 任 何 形 式 的 机 械 性 破 坏 有 助 于清 除 大 血 栓 ， 由 置 入 血 管 内 透 析 膜 收 集 到 的 脱 落 栓 子 ， 其 量 最 多 不 过 3 5 ml ， 对 正 在 进 行 溶 栓 的 患 者 而言 ， 这 些 脱 落 的 栓 子 进 入 肺 循 环 后 不 至 于 威 胁 生 命 。

41、但 对 那 些 已 经 患 有 失 代 偿 性 高 排 量 心 力 衰 竭 或 肺 动 脉高 压 的 患 者 ， 可 能 会 致 命 。 对 血 栓 的 逐 步 破 坏 可 通 过 导 丝 反 复 血 栓 内 穿 刺 ，微 套 圈 及 置 于 血 栓 远 端 的 球 囊 ， 向 下 牵 拉 等 方 法 来 完成 。 （ 2） 溶 栓 剂 的 灌 注n 回 撤 球 囊 ， 不 能 完 全 去 除 血 栓 或 治 疗 过 程 中 遇 到 的 困难 的 原 因 ， 可 能 是 乙 状 窦 存 在 静 脉 狭 窄 。 当 机 械 性 去除 尽 可 能 多 的 血 栓 后 ， 即 可 以 进 行 溶 栓

42、 剂 的 灌 注 治 疗 。选 择 理 想 的 灌 注 部 位 至 关 重 要 ， 应 尽 可 能 将 导 管 插 至远 端 ， 在 溶 栓 的 过 程 中 ， 应 反 复 经 微 导 管 行 血 管 造 影 ，评 价 血 液 动 力 学 变 化 ， 了 解 药 物 的 确 切 流 向 ， 以 便确 定 导 管 头 端 的 正 确 位 置 。 提 示n 如 果 动 脉 和 静 脉 途 径 同 时 进 行 ， 剂 量 应 各 半 。 血 栓 量大 及 插 管 时 间 长 将 延 长 整 个 治 疗 时 间 。 根 据 报 告 静 脉再 通 的 时 间 3 10 天 ， 平 均 100 小 时 ，

43、 如 果 能 尽 可能 多 地 机 械 性 去 除 血 栓 ， 再 通 时 间 将 大 为 缩 短 。 （ 3） 溶 栓 剂 及 剂 量n 目 前 常 用 的 溶 栓 剂 有 尿 激 酶 （ Urokinase） ， 组织 型 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 （ t P A） ， 尿 激 酶 前体 （ Prourokinese） 及 链 激 酶 （ Streptokinase） 等 。 1） 尿 激 酶 ： 局 部 灌 注 溶 栓 剂 量 为 250000 750000 U hr 。 2） 组 织 型 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 ： 局 部 灌 注 溶栓 剂 量 为 5 l

44、O mg hr 。 3） 尿 激 酶 前 体 ： 局 部 灌 注 溶 栓 剂 量 为 4 5 mg hr 。 （ 4） 肝 素 化 问 题n 尽 管 有 关 在 脑 静 脉 窦 血 栓 形 成 的 治 疗 过 程 中 是 否使 用 肝 素 还 存 在 争 议 。 但 是 即 使 是 没 有 采 取 积 极 溶 栓治 疗 ， 肝 素 化 通 常 被 当 作 一 种 治 疗 选 择 。 另 外 ， 溶 栓过 程 中 没 有 肝 素 的 支 持 将 无 功 而 返 ， 道 理 很 简 单 ， 已存 在 的 血 栓 可 刺 激 形 成 更 多 的 血 栓 。 甚 至 静 脉 窦 血 栓形 成 后 静

45、脉 性 梗 塞 已 发 生 血 液 渗 出 的 情 况 下 ， 溶 栓 过程 仍 使 用 肝 素 ， 使 活 化 的 部 分 凝 血 酶 原 激 酶 时 间 （ A FIT） 维 持 在 正 常 值 的 1 5 2 倍 。 （ 5） 效 果 评 价n 主 要 通 过 动 脉 行 全 脑 血 管 造 影 和 头 颅 CT 扫 描 进 行 评 价 。近 年 来 由 于 超 选 择 微 导 管 技 术 的 发 展 ， 血 管 内 药 物 溶 栓治 疗 脑 静 脉 血 栓 形 成 已 获 得 很 大 成 功 。 经 股 静 脉 路 径 ，能 比 较 迅 速 地 进 入 到 静 脉 窦 或 颅 内 静

46、脉 ， 损 伤 小 ， 成 功率 高 ， 已 成 为 血 管 内 溶 栓 的 常 规 方 法 。 已 报 道 的 46 例 血管 内 溶 栓 治 疗 的 脑 静 脉 血 栓 形 成 ， 临 床 显 著 改 善 率 为 93 ， 死 亡 率 仅 2 。 经 M R 静 脉 造 影 证 实 ， 治 疗 后 血 流再 通 率 相 当 高 （ 92 100 ） ， 神 经 功 能 恢 复 与 血流 再 通 相 一 致 。 血 流 恢 复 神 经 功 能 大 多 完 全 恢 复 ， 而 血流 未 恢 复 者 预 后 较 差 。 治 疗 前 已 有 出 血 性 梗 死 后 ， 治 疗后 未 发 现 出 血 范 围 扩 大 。