病历查房急性脑梗死

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1、病历查房急性脑梗死目目 录录一、概述一、概述二、病例汇报二、病例汇报三、查体及辅助检查三、查体及辅助检查四、诊断四、诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断六、治疗要点六、治疗要点教学查房教学查房教学查房教学查房一概一概 述述教学查房教学查房教学查房教学查房教学查房教学查房教学查房教学查房脑梗死动脉粥动脉粥样硬化样硬化性血栓性血栓性脑梗死性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死出血性脑梗死无症状性脑梗死其他原因不明心源性动脉源性其他急性脑梗死定义 脑血栓形成：是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和

2、体征。它是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%教学查房教学查房教学查房教学查房病因1、动脉硬化 是本病基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化进程；2、动脉炎 如结缔组织病、细菌、病毒等感染可导致动脉炎，使其狭窄闭塞；3、其他少见原因 药源性（可卡因）、血液系统疾病、蛋白C和蛋白S异常、烟雾病等教学查房教学查房教学查房教学查房二、病例汇报二、病例汇报教学查房教学查房教学查房教学查房 病人信息：周恩国周恩国 男性男性 5858岁岁 农民农民 主诉：言语不清，右侧肢体无力言语不清，右侧肢体无力2 2天天 现病史：患者于患者于2 2天前无明显原

3、因及诱因于睡眠中天前无明显原因及诱因于睡眠中出现右上肢无力，约半小时后，出现右下肢无力，出现右上肢无力，约半小时后，出现右下肢无力，行走不能，左侧肢体活动良好，伴言语含糊不清，行走不能，左侧肢体活动良好，伴言语含糊不清，问答切题，后渐出现嘴角略向左偏，伴饮水呛咳，问答切题，后渐出现嘴角略向左偏，伴饮水呛咳，无吞咽困难，无四肢及面部麻木，无意识障碍及无吞咽困难，无四肢及面部麻木，无意识障碍及四肢抽搐，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视四肢抽搐，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转及耳鸣，无一过性黑物旋转及耳鸣，无一过性黑曚曚，大小便自控。发，大小便自控。发病病3 3小时后就诊于当地医院，诊断为小

4、时后就诊于当地医院，诊断为“脑梗死脑梗死”(具体诊疗过程不详具体诊疗过程不详)，治疗，治疗1 1天后，不适症状缓天后，不适症状缓解不明显，遂来我院，门诊以解不明显，遂来我院，门诊以“急性脑梗死急性脑梗死”收收住入院。发病以来，患者一般情况可，精神可，住入院。发病以来，患者一般情况可，精神可，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，食纳可，夜休可。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，食纳可，夜休可。教学查房教学查房教学查房教学查房既往史既往史：既往患高血压病既往患高血压病5 5年余，最高达年余，最高达180/110mmHg180/110mmHg，未予规律治疗。否认糖尿病及心脏，未予规律治疗。否认糖尿病及心脏病史，否

5、认肝炎、结核等传染病史，否认手术、病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史，无特殊不良嗜外伤及输血史，否认药物过敏史，无特殊不良嗜好。其姐姐曾患有脑出血病史。好。其姐姐曾患有脑出血病史。查体：查体：T T：36.336.3、P:72P:72次次/分、分、R R：2020次次/分、分、BPBP：120/80mmHg120/80mmHg。心、肺、腹未查见明显异常。心、肺、腹未查见明显异常。神经系统查体：神经系统查体：1 1：意识清楚，问答切题，言语略含糊不清，自主体：意识清楚，问答切题，言语略含糊不清，自主体位，查体合作。记忆力、计算力、定向力、理解位，查体合作。记忆

6、力、计算力、定向力、理解力、判断力正常，无失用、失认及失语。右利手。力、判断力正常，无失用、失认及失语。右利手。2 2：粗测嗅觉正常；粗测视力正常；双眼视野无缺损，眼：粗测嗅觉正常；粗测视力正常；双眼视野无缺损，眼底未窥入；双眼睑无下垂，双眼球个方向运动自如，底未窥入；双眼睑无下垂，双眼球个方向运动自如，无复试，双瞳孔等大等圆，直径约无复试，双瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，直接及间接对，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射稍迟钝；双侧颞肌、咀光反射灵敏，调节及辐辏反射稍迟钝；双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，咬合有力，右侧面部痛觉略减退，嚼肌对称无萎缩，咬合有力，右侧面部痛觉略减退，角膜反射、

7、下颌反射正常存在；角膜反射、下颌反射正常存在；双侧额纹、眼裂、闭眼正常，右侧鼻唇沟略浅，示齿时双侧额纹、眼裂、闭眼正常，右侧鼻唇沟略浅，示齿时口角略向左偏斜，鼓腮无漏气；听力正常，无眼球震口角略向左偏斜，鼓腮无漏气；听力正常，无眼球震颤；饮水呛咳，无声音嘶哑，悬雍垂略偏向左侧，双颤；饮水呛咳，无声音嘶哑，悬雍垂略偏向左侧，双侧软腭上抬对称有力，右侧咽反射减弱，左侧正常。侧软腭上抬对称有力，右侧咽反射减弱，左侧正常。右侧耸肩及转颈稍差，左侧有力，伸舌略左偏，舌肌右侧耸肩及转颈稍差，左侧有力，伸舌略左偏，舌肌无萎缩，未见肌纤维震颤。无萎缩，未见肌纤维震颤。教学查房教学查房教学查房教学查房3 3、四

8、肢肌容积正常，右侧肢体肌张力减低，右上肢、四肢肌容积正常，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力为肌力为1 1级，右下肢肌力为级，右下肢肌力为4+4+级，左侧肢体肌力为级，左侧肢体肌力为5 5级，未见不自主运动；右侧指鼻试验、轮替试验级，未见不自主运动；右侧指鼻试验、轮替试验不能配合，右侧跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体痛不能配合，右侧跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体痛温觉、触觉减退，关节位置觉、震动觉对称存在。温觉、触觉减退，关节位置觉、震动觉对称存在。左侧正常。腹壁反射正常对称存在。右侧肱二头左侧正常。腹壁反射正常对称存在。右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜

9、反射（+），左侧肌腱反射（），左侧肌腱反射（+），右侧膝腱反射），右侧膝腱反射（+）、双侧跟腱反射（）、双侧跟腱反射（+）无髌震挛及踝阵挛。）无髌震挛及踝阵挛。右侧右侧ChaddockChaddock征阴性。右侧征阴性。右侧BabinskiBabinski征（征（+）。）。4 4、皮肤无潮湿，双侧指甲无松脆，大小便正常。颈、皮肤无潮湿，双侧指甲无松脆，大小便正常。颈软无抵抗，颏胸二横指，软无抵抗，颏胸二横指，BrudzinskinBrudzinskin征、征、KernigKernig征均阴性。征均阴性。教学查房教学查房教学查房教学查房辅助检查：血流变学：全血粘度辅助检查：血流变学：全血粘度1.

10、00:24.95mPa.s,1.00:24.95mPa.s,全血粘度，全血粘度，提示血液粘度较高。同型半胱氨酸提示血液粘度较高。同型半胱氨酸28.9umol/l28.9umol/l，余实验室，余实验室检查未见明显异常。检查未见明显异常。双下肢双下肢B B超：右侧胫后动脉斑块形成，右下肢深静脉未见明超：右侧胫后动脉斑块形成，右下肢深静脉未见明显异常。显异常。四肢动脉硬化监测：外周动脉中度硬化。四肢动脉硬化监测：外周动脉中度硬化。头颅头颅TCDTCD示：双侧基底动脉、椎动脉血流均减缓。示：双侧基底动脉、椎动脉血流均减缓。心脏心脏B B超超:全心大，左室壁运动减弱，左室收缩、舒张功能受全心大，左室壁

11、运动减弱，左室收缩、舒张功能受损，主动脉瓣返流。损，主动脉瓣返流。颈部血管颈部血管B B超未见明显异常。微栓子监测未见明显异常。超未见明显异常。微栓子监测未见明显异常。头头MRI+DWI+MRAMRI+DWI+MRA示：左侧基底节区示：左侧基底节区-左侧侧脑室旁急性期脑梗左侧侧脑室旁急性期脑梗死。左侧基底节区腔梗。脑白质缺血脱髓鞘改变。死。左侧基底节区腔梗。脑白质缺血脱髓鞘改变。教学查房教学查房教学查房教学查房四、诊四、诊 断断教学查房教学查房教学查房教学查房1、急性脑梗死（左侧基底节区-左侧侧脑室旁）大动脉粥样硬化型2、陈旧性腔隙性脑梗死3、脑白质缺血脱髓鞘4、外周动脉粥样硬化症5、高粘血症

12、6、高同型半胱氨酸血症教学查房教学查房教学查房教学查房五、鉴别诊断五、鉴别诊断教学查房教学查房教学查房教学查房1、脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒或数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础性疾病如心源性、非心源性，症状基本同脑梗死，可进一步行颈部血管超声，心脏超声，明确；2、脑出血：患者此次主要表现为右侧肢体无力，言语略含糊不清，神经系统查体如上，可行颅脑影响学排除；3、颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可呈卒中样发作，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高症向不明显时易于脑梗死混淆，行头颅影响学检查可排除。教学查房教学查房教学查房教学查房六、治疗要点六、治疗要点教学查房教学查房教学查房教学

13、查房治疗原则：治疗原则：超早期，个体化（年龄、卒中类型、病情程度、超早期，个体化（年龄、卒中类型、病情程度、基础疾病），整体化（对症加支持、早期康复理基础疾病），整体化（对症加支持、早期康复理疗、危险因素预防）疗、危险因素预防）治疗方法：治疗方法：1、一般治疗：维持生命体征、处理并发症；、一般治疗：维持生命体征、处理并发症；包括血压、吸氧和通气支持、脑水肿、感染、包括血压、吸氧和通气支持、脑水肿、感染、上消化出血、发热、深静脉血栓、水电解质紊乱、上消化出血、发热、深静脉血栓、水电解质紊乱、脑心综合征、癫痫。脑心综合征、癫痫。2、特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、细、特殊治疗：超早期溶栓、抗

14、血小板、抗凝、细胞保护、康复理疗、中药；胞保护、康复理疗、中药；教学查房教学查房教学查房教学查房该病例给予的治疗如以下：该病例给予的治疗如以下：1、血压监测、血压监测 2次次/日、低盐低脂饮食。日、低盐低脂饮食。给予急性期预防应激性溃疡治疗。给予急性期预防应激性溃疡治疗。2、给予清除氧自由基、改善脑血液循环、补充电解质等对、给予清除氧自由基、改善脑血液循环、补充电解质等对症治疗。症治疗。3、给予口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷片抗血小板、给予口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡咯雷片抗血小板聚集治疗，给予口服阿托伐他汀钙聚集治疗，给予口服阿托伐他汀钙 片调脂稳定斑块治疗。片调脂稳定斑块治疗。4、给予、给予 高压辅助治疗。高压辅助治疗。教学查房教学查房教学查房教学查房谢 谢教学查房教学查房教学查房教学查房