慢病管理的现状

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1、慢病管理的现状Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur2005年青海省对慢病防治十分重视。青海省疾病预防控制中心主任王晓节在2005年工作计划中明确提出要加强对西宁市社区慢病档案的建立和管理，卫生厅也将社区居民健康档案纳入我省的慢病综合防治示范点的主要工作，足以看出领导对档案的重视，也显现出人们健康档案的利用价值。近期青海省疾病预防控制中心抽调60余人进行“青海省2005年居民重点疾病死因调查”社区档案也发挥了极大作用。随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，以及越来越多的人接纳不良的生活方式。使高血压、心脑血管疾病、肿瘤，糖尿病等慢性病已成为我国疾病负担

2、、医疗费用过度上涨和威胁人民生命健康的重要公共卫生问题。开展慢性病综合防治也成为各级卫生工作的重要任务。2008年中央财政安排专项经费对慢性病综合干预防治工作给予支持，我省于2008年正式启动中央补助地方慢性病综合干预项目。建立以社区和家庭为基础的居民健康信息库，个人电子健康档案，规范慢性病档案管理办法及标准；开展以“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的人群干预，创建人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式，促进社区慢性病的综合防治；长期追踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。随着社会经济的发展人民生活水平的提高和人口老龄化进程的

3、加快。我国的疾病谱死因谱正在发生变化，高血压，肿瘤，糖尿病，慢性阻塞性肺部疾病等等慢性非传染性疾病严重威胁着人民健康。特别是与生活方式密切相关。自1997年以来，全国以先后建立了三十二个慢病社区综合防治示范点。实践证明社区卫生服务是慢病防治的最佳工作平台！本研究旨在通过应用适宜技术。直到居民控制超重肥胖血压和血糖水平。实现关口前移重心下移的策略。掌握个体和人群健康状况危险因素变化情况，同时为制定慢病防御防治策略服务经过一年的管理。管理人群的吸烟率高值血压构成等均有所下降，说明群体干预结合个体化的生活方式指导在。社区慢病综合干预中非常有效而血脂异常，空腹血糖受损，超重。肥胖均无明显改变。总胆固醇

4、异常，反而有所提高，也表明短时间的健康教育对身体一些异常指标的改变效果不明显青海省卫生人员慢病患病现状及其危险因素分析卫生人力是提高人民健康水平，促进社会经济发展的重要资源。二卫生人员健康状况是卫生人力的关键因素。直接影响卫生服务的质量。影响卫生事业的发展和卫生队五的稳定。为做好青海省卫生人员健康状况调查工作。沈疾控中心慢病所根据卫生厅要求成立专业题调查小组于2003年11月20日到12月20日开展了专项调查工作慢病谱现状，患病居前八位的病种及患病率。在前八位慢病中。高脂血症高血压，慢性消化性疾病，COPD。男性明显高于女性，胆囊疾患及贫血女性明显高于男性。主要危险因素是年龄，体重指数，吸烟，

5、食肉类型，睡眠质量，生活紧张程度等。多因素回归分析发现年龄体质指数吸烟食肉类型，睡眠质量生活紧张程度等，是本省卫生人员慢性病的主要危险因素。美国医药协会指出。每次花费一美元与病人教育服务，能够节约六美元的医疗卫生支出费用支出。天津市1996年慢病综合干预的成本效益分析也表明。当年投入亿元人民币可减少心血管病产生的效益为4.98元。因此，在卫生系统内应根据机构间患病特点以及慢病患病的年龄，性别等特点，积极开展健康教育和健康，促进活动。如果烟控制体重，均衡营养，心理平衡等倡导健康的生活方式和行为，从而提高卫生人员的自我保健意识和健康水平慢性非传染性疾病(慢病),是指以心脑血管疾,病、糖屎柳、恶林肿

6、瘤、慢性阻寒性肺部疾病、精神异常等为代表的一组疾病 慢病通常发病隐匿,且港,伏期长,一旦发病不能治食或很难治念,愈后差、易复发,并伴有严重的并发症。近年来,随着人类疾病谱的变化,因慢病引耙的,发病和死亡比例呈上井趋势,布的第4次国家卫生服务调查主要结果显示:全国,有医生明确诊断的慢病病例数达到2.6亿12),过去,10年,平均每年新增1000万例,国内研究资料显示,20世纪90年代以来,慢病已成为我国人群的主,要死因,患病率达32.3%,是影响社会经济发展的,严重公共卫4问题1.1、慢病在我国的流行现状,随着我国经济的发展,人民生活水平的提高,城市人口的老龄化和生活方式的改变,导致慢病升高,的

7、危险因素水平还在持续上开。主要流行特点为:0发病率和死亡席居高不下:2农村较城市增长幅度快:增长速度加快,发病年龄提前;城市人口趋于老龄化:5)危险因素水平持续上升,多种意险因积相互作用。2慢病所带来的经济负担,懂病作为终身性疾患,某所导致的病痛,伤残以,及民贵的医疗费用不仅严重影响患者的生活质量,而且带来不址重负的社会和经济负担,已成为严重公共卫生问题。据统计,全国仅用于高血压、赞保病、冠心病、脑血管梅4种慢病的医疗费用,就占全国卫生总费用的12.5%1,由此可见,医疗费用的增长速度已超计居民的承受能力,甚至将会对宏观经济的发展产生重大影响。因此,充分利用有效资源,从根本上做奸慢病防治管理工

8、作,是摆在眼前的首要问题。3慢病管理现状:我国政府非常重视慢病防治工作,在中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)和中国慢性病防治规划(2006-2015)中,对慢病防治有了纲领性的要求,同时把“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等懂病”纳入国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要,另外,卫生部相维出台了心脑血管病及肿编的防治规划;发有了高血压、肥胖、神尿病等防治指南及一系列技术指导手册,为慢病防治工作创造了良好的政策及支按环婚.基于良好的国内政策支持,目前我国慢病管理现有模式主要有以下几类。3.1 慢病信息益测系统模式 1982年我国建立了“综合疾病监测系统”,对慢病发病、死亡模式进行,了

9、系统监测,对病因进行了探讨1,提供了详细的死因颗位资料,反映了慢病的死亡趋势。在1957年、1979年和1991年进行了3次全国高血压现患率的抽样调查6:在20世纪70年代和90年代初开,墨了2次以恐性肿察为主的全国死因问预调查1:1979-1980年开展了全国糖尿病的大调查,根据各,类慢病患病情况及危险因素水平,在1996年建立了,针对慢病的“行为危险因素监浦系统is.1997年卫生部在全国17个地区建立了“社区,慢病综合防治示范点”9,探索适合省地情况的,技术上可行,经济上又承受得起的慢病防治策略,项目的开展不但促进了慢病防治理论和实践的发展,而且培春了人才,锻炼了专业队伍,为慢绸防治提供

10、了人员结备”,目前示范点已由原来的17 省,扩,大到23个省。通过慢桐监测系统,初步掌握了主要慢病的发e掰情况,建立了一批防治科研基地,以及为慢病防治效果评价标供科学依据。3.2社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使患者获得最佳医疗照顾的管理模式.目前,我国已对2型糖尿病、高血压、冠心病、脑率中进:行了社区临床路径、照顾路径和,向转诊路径的研,制与应用评价,通过该模式,实施有计划的社区临床语疗护理,既保证治疗效果,节约医疗费用,又可及时合理的进行双向转诊,有效地提高服务质量和患者满意度.3.3 慢病自我管理模式(CDSMA)指在医疗专业人员的协

11、助下,患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务,在自我管理技能指导下进行自我保,健。该模式注重以技能培训为主的健康教育，在管理中患者是积极的参与者,承担一定自我保健职贵,包括自我监测病情等;专业医师是患者的伙伴、顾问、老师,为患者提供建议,医师患者共同参与.互为支持。3.4社区慢病健康管理模式 杜区慢糊健康管理,是指细织慢病专业医生及护理入员,为慢病患者提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健康、延缓慢!病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式4.主要步骤是:定义社区人群范围、收集社区健想信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估,探索

12、出本地特色肉漫病社区卫生工作模式;并通过采取适当的挫施,合理地安排分流二、三级医院,和社区对慢性病患者的治疗,降低医疗费用,减少卫!生资源的盲目需求和过度利用。4慢病管理目前存在的问题,D慢病防治工作缺少相关政策和法律保障,2重治经防,预防为主的观念不强。(3对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧读感。慢癌防治经费投入不足,(5)慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调、6城市社区慢病管理工作量大、任务重,主要表现在:a.社区卫生服务机构资源缺位:b.社区慢病综合防治能力缺位;e.动态资料不足、管理资料不齐;d.健康教育针对性整。)缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人5、

13、发展方向,针对目前慢,管理现状及存在的问题,除了巩国原来有成效的模式,还要积极学习和探索新的方法,创新管理模式,探索慢病管理方法。5.1 加强我国城市社区慢病防治环境,5.1.1 建立有利于慢病防治管理的政策体系和法律法规 各级政府职能部门需进一步制定有利于健康的政策、规定,促进有利于慢病防治的社会,经济、文化和市场环境的形成15:倾布关于慢病防治的法律法规,使慢性病防治工作有法可依,有章可霍,从根本上解决我国慢性病防治工作中现存的一系列问题。同时,保障足够的经费,使慢病管理体系旋够有条不素的进行。5.1.2 各部门闻相互协作,提高管理率 在慢性病防治工作中,政府牵头、卫生先行、所涉及的各部门

14、应紧寄配合,形成全社会的整体慢病防治体系1161:三级医院、二级医院及社区医院之间协调合作,做到小病不出社区、大病入住大医院、病情稳定后转入社区医院进行康复治疗;患者回家后,社区医生上门随访、提供所需的卫生服务,使慢病患者由被动接受管理，转为主动参与管理,从而提高管理率,5.1.3加强国家的慢病防治与各项目防治的协调 目前,我国慢病防治工作多数以项目的形式来实益的,其中对外合作项目投入的资金是我国漫病防治重要的资金来源,已成为推动我国慢病防诊工作的主妻力量。因此,建立国家统一的慢病防治体系需要信鉴各项目的经验,加强国家的慢病防治与各项目防治的协调,做到资源的精筒、有序、合理使用1.5.2 规范

15、社区慢病卫生服务管理,建立完善社区居,民健康档案 进行慢蹦管理的第一步是建立社区慢病管理档案、现阶段,大多数服务机构采取挨家奖户上门建档的方式,这样不但居民不容易接受,而且,区社区医生工作量也大。可以利用灵活机动的形式为民居民建档,如利用开展义诊宣传、健康咨询及教育、门诊诊、出诊服务等活动现场建档,或电话预约上门球等。服务机构应该做到以患者为中心、家庭为单立、社区为范围,充分发挥个人及其家庭的主观,能动1,利用一切可以利用的资源,完善社区居民健,康档案。5.3 实造社区-医院之间分级管理,5.3.1 管理体系 医院和社区分别成立慢病管理专门工作机构,设立专职或兼职人员,制定工作制度;医院专家、

16、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队,具体实施慢病管理方案。5.3.2 搭建计算机网络信息管理共享平台 以发展城市社区卫生服务为基础,采用现代化信息网络技末,构建慢病管理信感网络系统,实行微机化、网络化管理,使社区的慢病患者“活”的电子档案通过信息平台连接医院的漫病患者电子搦历和管理系统,使其具备管理目标评估和双向转诊的功能。将社区卫生,服务站、医疗机构、疾病预防控制中心的慢病发病.死亡等数据连成一体,提高报病效率,实现社区与医院之间的分级管理资料和病历资料数据共享功能。5.3.3 建立管理构架 社区医生利用已建立的慢病管理团队,对所管籍的社区卫生服务站的工作进行资促、指是和评估。

17、落实专科医生制定的治疗方案:主要观察药物不良反应,健康教育,提高患者治疗依从生、生活方式干预等,同时监测患考的血压和各种危险因素:(2分层管理:杜区根据患者的危险度级别不同进行分层管理。5.3.4健全队伍,提高能力 为进一步提高社区医生对疾病的诊治水平,统一与医院专科医生对慢病的管理认识、治疗方案和预期目标,应定期系统对社因全稻医坐、医院专科医生进行统一培训,使之在慢病治疗和管理方面形成共识。其次,社区配备合理知识结构的卫生人员,他们需要具备扎实而全面的临床与基础医学理论,一定的社会医掌、社区医学和心理学的知识。5.3.5 针对个体进行分级管理策略 根据个体的差异性,社区医生利用与患者的接触完

18、成针对个人的干预计划,比如周期性健康检查表等;或分级管理不同,病情程度的患者,决定随访的次数以及检查的频率、干预的措施等。除此之外,病情流程表、患者日记也,是较为创新的做法8:5.3.6 阶段性评估 慢病患者在社区进行分级管理和阶段性随访后,定期(612个月)到医院由专科医生进行阶段性评估,并根据评估结果调整今后的管理与治疗目标,调整及规范治疗方案。评估的主要目标是管理初期制定的管理目标:治疗率、达标率、致残率和死亡率。社区-医院分级管理可以提高社区资源使用效率,目前社区卫生服务中心的门诊量、出诊量连年大幅度增长,实施慢病分级管理后可以提高卫生人力、药品等资源的使用效率。6结语:综上所述,在继续巩固原来有成效的慢病管理,模式基础上,以社区为中心,创新模式,对社区中的,慢病患者采取综合性的管理措施,才能有效地控制疾病的发展,提高非特异性治疗的效益,减少患者的,痛苦,改善疾病的预后,提高患者的生活质量,同时大大降低医疗费用,使有限的资源产生最大的效益。作为此项工作的主要承担者,社区卫生服务机构今后应大力提高管理水平,扩大服务对象的范围,丰富,管理内容,将慢病管理质量提高到一个新水平。