直肠癌的诊治进展胃肠肿瘤上海论坛

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1、直肠癌的诊治进展直肠癌的诊治进展复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院蔡三军教授蔡三军教授联合国报告联合国报告 200720074 43 3 联合国预测：联合国预测：2030年全球每年死于年全球每年死于 癌症的人癌症的人1700万万 2000年年 2030年年 估计新发数估计新发数 1100万万 2700万万现患病人数现患病人数 2500万万 7500万万死亡人数死亡人数 700万万 1700万万新民晚报新民晚报200720073 3中国年新发病例中国年新发病例160万万临床治愈率临床治愈率20302000年全世界全世界70万人患大肠癌万人患大肠癌50万人死于大肠癌万人死于大肠癌2003年上海市区主

2、要癌症发病数在全部恶性肿瘤中占的比率（）肺癌肺癌 3508例例16.73大肠癌大肠癌 2896例例13.81胃癌胃癌 2470例例11.78乳癌乳癌 1889例例 9.01肝癌肝癌 1594例例 7.60%五大常见肿五大常见肿瘤占常见肿瘤占常见肿瘤的瘤的58.93%年上海市区大肠癌中老年病人所占比率（）岁例岁例.岁岁 例例.岁岁 例例.上海市区年上海市区年岁老年大肠癌患者占岁老年大肠癌患者占.；年占年占.美国年美国年岁老年大肠癌患者占岁老年大肠癌患者占.岁占岁占.上海市青年人大肠癌发病情况年全市年全市例例例例共计例例例例例共计例在全市例大肠癌中占在全市例大肠癌中占.丹麦丹麦Bulow统计岁以下

3、大肠癌占统计岁以下大肠癌占.，美国，美国Walton统计占统计占.国内国内搜集全国例大肠癌，岁以下共搜集全国例大肠癌，岁以下共例，占例，占.；搜集上海例大肠癌，；搜集上海例大肠癌，岁以下共例，占岁以下共例，占.大肠癌部位分布变化1970全国大肠癌部位分布全国大肠癌部位分布 结肠癌占结肠癌占 直肠癌占直肠癌占 2003年上海市大肠癌部位分布年上海市大肠癌部位分布 结肠癌占结肠癌占.直肠癌占直肠癌占.美国大肠癌部位分布美国大肠癌部位分布 1950 结肠占，结肠占，直肠占直肠占 2002年年 结肠占结肠占72.6，直肠占直肠占27.4大肠癌的变化趋势大肠癌的变化趋势 经济发展经济发展生活方式改变生活

4、方式改变饮食结构改变饮食结构改变 大肠癌发病率升高大肠癌发病率升高 大肠癌发病年龄上升大肠癌发病年龄上升 大肠癌发生部位升高大肠癌发生部位升高 中高分化腺癌比例升高中高分化腺癌比例升高 大肠癌合并肝转移增加大肠癌合并肝转移增加 大肠癌的治疗方式的进步大肠癌的治疗方式的进步 大肠癌的多学科治疗模式发展大肠癌的多学科治疗模式发展 大肠癌治疗效果逐步改善大肠癌治疗效果逐步改善直肠癌术前病理诊断直肠癌术前病理诊断解读病理报告决定治疗方案病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）病理不是癌，不能说不是癌

5、（局部不能代表整体）临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊 -不能保肛直肠癌不能保肛直肠癌临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤 -不必需要病理确诊不必需要病理确诊决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除术前大肠腺瘤的术后分析分析本院术前诊断腺瘤分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果例病理结果 侵犯粘膜层及下层侵犯粘膜层及下层 12/51 （23.5%）

6、侵犯肌层侵犯肌层 11/51 （21.6%）侵犯浆膜层侵犯浆膜层 28/51 （54.9%）淋巴结转移淋巴结转移 10/51 （19.6%）血道或种植转移血道或种植转移 7/51 （13.7%）术前大肠腺瘤癌变的术后分析148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变大肠癌术前诊断为腺瘤癌变 27/144肿瘤侵犯粘膜层（肿瘤侵犯粘膜层（18.8%）45/144肿瘤侵犯肌层（肿瘤侵犯肌层（31.2%）72/144肿瘤侵犯浆膜层（肿瘤侵犯浆膜层（50%）43/144发现有淋巴结转移（发现有淋巴结转移（30.7%）18/144发现有血道或种植转移（发现有血道或种植转移（12.5%）*腺瘤癌变不是早期癌、低恶度

7、癌腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌*大肠癌病理诊断概念的变化大肠癌病理诊断概念的变化低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤轻度不典型增生轻度不典型增生 高度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生 原位癌原位癌不能保肛直肠癌的病理诊断综合分析综合分析临床全面的肿瘤描述临床全面的肿瘤描述内窥镜检查的病灶描述，多点活检内窥镜检查的病灶描述，多点活检,活检深度活检深度多切片多切片,仔细病理检查仔细病理检查结合超声内镜及结合超声内镜及MRI的肿瘤的肿瘤T分期分期直肠癌的进展-术前分期检测手段检测手段超声内镜超声内镜-EUS计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT核磁共振成像

8、核磁共振成像-MRI正电子断层扫描正电子断层扫描-PET直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期META分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%淋巴结检测淋巴结检测:EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标在直肠癌分期的价值EUS的准确性与样本量成正比的准确性与样本量成正比EUS在预测在预测T3和和T4时较时较 T1和和T2有更高的准确率有更高的准确率PET在直肠癌处理中的价值在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移 1

9、7%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET优于优于CT 治疗后治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗直肠癌术后辅助治疗直肠癌术后辅助治疗1990 NCI 共识：共识：For T3 with/or N+patients,post-op chemoradiation is the standard treament2002 ASCOPost-op che

10、moradiation in T3N0 is controversial直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗local failure decreases by approximately 50%with the use of adjuvant radiation therapy.Adjuvant radiation therapyAdjuvant Radiation in Stage II/III patientsLocal Failure：15-22%5 year DFS：50-57%Dosage 45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9GyResults of Adjuv

11、ant Radiotherapy SeriesLocal failure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT 01149-1378-80%(3-years)NSABP R-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为以上中低位直肠癌的金标准II or III直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症较低的并发症降低局部复发降低局部复发增加保肛机会增加保肛机会Sauer R et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

12、;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部复发率局部复发率8.7%8%-6%总生存率总生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005CAO/ARO/AIO 94(德国德国)50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较术前与术后放疗比较5-yea

13、rPost-op（%）Pre-op（%）P valueLocal Recurrence1170.02Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狭窄吻合口狭窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗直肠的全系膜概念直肠的全系膜概念传统的直肠解剖概念是没有系膜的传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978 年英国学者年英国学者 Heald提出直肠系膜概念提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜

14、结构直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除：临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平广义切除直肠系膜达提肛肌水平广义切除直肠系膜到肿瘤下方切除直肠系膜到肿瘤下方CM 狭义狭义直肠肿瘤的环形切缘直肠肿瘤的环形切缘直肠肿瘤的环行切缘概念直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential(radial)Margin是指包绕受到是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：研究显示：CRM 1cm LRR 3%DUTCH研究显示：研究显示：CRM 2mm LRR 6%CRM 2mm LRR16%CRM 1mm LRR38%环形切

15、缘直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的最主要因素被认为是预测局部复发的最主要因素直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料病理学和予后的资料Nagtegaal病理全系膜切除评估标准病理全系膜切除评估标准不完整的切除不完整的切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层大标本横切面显示：周缘不规则大标本横切面显示：周缘不规则小块的不完整系膜小块的不完整系膜近完整的切除近完整的切除系膜表面不规则缺陷未达肌层系膜表面不规则缺陷未达肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层除了远端的提肛肌无区域

16、见到肌层中等块的不完整系膜中等块的不完整系膜完整的切除完整的切除完整的直肠系膜，表面光滑完整的直肠系膜，表面光滑系膜表面仅有小的不规则系膜表面仅有小的不规则没有表面缺陷超过没有表面缺陷超过大标本横切面，环行外缘是光滑的大标本横切面，环行外缘是光滑的直肠癌的局部切除直肠癌的局部切除早期直肠癌的局部切除早期直肠癌（）的诊断率不断提高早期直肠癌（）的诊断率不断提高局部切除的优点：安全性好局部切除的优点：安全性好恢复快恢复快远期功能好远期功能好治愈率一直是关键治愈率一直是关键早期直肠癌的局部切除文献汇总：肿瘤复发率文献汇总：肿瘤复发率总生存率总生存率技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据技术因素起着重要

17、作用，但缺乏研究数据严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定随访的长短和完整性随访的长短和完整性：例局切年生存率：例局切年生存率年年早期直肠癌的局部切除肿瘤的复发主要是局部肿瘤的复发主要是局部局部切除不完全是复发的主要原因局部切除不完全是复发的主要原因直肠下段的期癌症发生淋巴结转移的危险性直肠下段的期癌症发生淋巴结转移的危险性，高于其他部位的癌症，高于其他部位的癌症研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测和治疗隐蔽的淋巴结的转移和治疗隐蔽的淋巴结的转移播散播散局切和根切的比较（篇）局切的治疗效果较差局切的治疗效

18、果较差癌症复发率增加倍癌症复发率增加倍生存率降低但不如复发率升高明显生存率降低但不如复发率升高明显注意注意:以上结果是非随机研究结果以上结果是非随机研究结果局切和根切的比较（篇）局切和根切的比较（篇）-MSKCC TAE 23%15%89%RES 6 3 93MAYO TAE 7 72 RES 3 90UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80 直肠癌局切与辅助治疗局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚主要辅助治疗主要辅助治疗:放疗和放化疗放疗和放化疗结果显示仍不如根治性手术结果显

19、示仍不如根治性手术T1/T2局切加放疗局部失败率局切加放疗局部失败率14-30%注意注意:结论有数据及病例选择性偏倚结论有数据及病例选择性偏倚局切后复发的姑息性切除姑息性手术可以用于大多数复发病人姑息性手术可以用于大多数复发病人姑息性手术的治愈率明显低于姑息性手术的治愈率明显低于30-50%约约25%的患者可以治愈的患者可以治愈对高危患者对高危患者:深层侵犯、低分化、深层侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切缘阳性淋巴管侵犯、切缘阳性局切后立刻根治术治愈率高于局切后立刻根治术治愈率高于90%早期肠癌的局部切除T2趋向于不是局部切除的适应症趋向于不是局部切除的适应症T1局部切除仍进退两难局部切除仍进退两难

20、 70-80%治愈，治愈，20-30%复发复发辅助治疗治疗的价值尚不肯定辅助治疗治疗的价值尚不肯定复发后的姑息性手术的价值是有限的复发后的姑息性手术的价值是有限的根治性手术治愈率很高但可能过度治疗根治性手术治愈率很高但可能过度治疗直肠癌辅助化疗直肠癌辅助化疗大肠癌的综合治疗进展大肠癌的综合治疗进展大肠癌辅助化疗大肠癌辅助化疗-改善生存率改善生存率晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗-改善生活质量延长生存时改善生活质量延长生存时间间直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗-增加保肛改善局控增加保肛改善局控直肠癌术后辅助放化疗直肠癌术后辅助放化疗-减少复发改善生存率减少复发改善生存率肛管鳞癌的放化疗治疗肛

21、管鳞癌的放化疗治疗-疗效改善保肛增加疗效改善保肛增加不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗+手术治疗手术治疗 -增加切除率改善生存率增加切除率改善生存率生物免疫治疗药物生物免疫治疗药物-加强化疗的效果加强化疗的效果 结肠癌的辅助化疗进展结肠癌的辅助化疗进展不断发展不断发展 大肠癌的辅助化疗大肠癌的辅助化疗I 期肠癌期肠癌:不必辅助化疗不必辅助化疗II 期肠癌：期肠癌：总体：辅助化疗有争议总体：辅助化疗有争议高危：高危：（、清扫不足、（、清扫不足、周围神经受侵周围神经受侵静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）穿孔梗阻）III期肠癌：需要辅助化

22、疗可以改善生存期肠癌：需要辅助化疗可以改善生存III期肠癌的辅助化疗期肠癌的辅助化疗期别期别 例数例数 5年生存率年生存率单纯外科单纯外科 20110 50%外科外科+辅助化疗辅助化疗 12505 70%Greene F.Ann Surg Assoc.2006ASCO-直肠癌的最新进展Aaron R.Sasson对于大多数远端直肠肿瘤而言：对于大多数远端直肠肿瘤而言：厘米厘米的下切缘已足够的下切缘已足够？大肠癌术后淋巴结检测通常研究显示枚淋巴结被认为清扫合理通常研究显示枚淋巴结被认为清扫合理近一项直肠癌的研究显示：近一项直肠癌的研究显示：检测淋巴结最少需要枚才足以说明淋巴结状态检测淋巴结最少需

23、要枚才足以说明淋巴结状态送检淋巴结数与生存之间的相关性具有统计学意义送检淋巴结数与生存之间的相关性具有统计学意义临床分期低估临床分期低估接受新辅助治疗者需谨慎接受新辅助治疗者需谨慎腹腔镜结肠切除术随机实验已经确定腹腔镜结肠切除术可以随机实验已经确定腹腔镜结肠切除术可以作为结肠癌的手术方式作为结肠癌的手术方式优点：切口小优点：切口小疼痛减轻疼痛减轻短期内进食短期内进食住院时间短住院时间短相同的肿瘤学结果相同的肿瘤学结果直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率高中转开腹率手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高12%:6%(开腹开腹)高自主神经受损率高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性

24、需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益巴西的早期直肠癌研究256例患者例患者T1，T2，T3，T4期期接受新辅助放化疗接受新辅助放化疗观察组：观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中22例标本中未存在肿瘤例标本中未存在肿瘤结果结果 5年生存率年生存率 无病生存率无病生存率-71例观察组例观察组 100%92%治疗治疗 88%83%大肠癌的术后随访随诊与体检随诊与体检ASCO：1-3年每三月；年每三月；4-5年每六月。年每六月。NCCN：1-2

25、年每三月；年每三月；3-5年每六月。年每六月。CEAASCO：1-3年每三月，辅助化疗结束后开始年每三月，辅助化疗结束后开始NCCN：与随诊时间一致：与随诊时间一致大肠癌的术后随访血液检查血液检查大便隐血大便隐血胸片检查胸片检查ASCONCCN 不建议常规检查不建议常规检查大肠癌的术后随访CT检查检查ASCO：高危患者术后每年胸腹：高危患者术后每年胸腹CT，直肠加盆腔，直肠加盆腔CT；NCCN：高危患者：高危患者1-3年每年检查胸腹、盆腔年每年检查胸腹、盆腔CF检查检查ASCO：术前及围手术期全大肠检查以后每：术前及围手术期全大肠检查以后每3-5年年NCCN：如无息肉，：如无息肉，1-2年每年一次，后年每年一次，后2-3年一次年一次