没有精神健康就没有健康

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1、Serstategy搜索策略 检索了相关数据库（ Medine , Pubme, Emas ， 和系统评价和临床试验的crane 图书馆）。符合以下条件： 精神障碍 ， ” 物质有关的疾病 ” , 心血管疾病 ” ， 脑血管疾病, ” 糖尿病 ， 糖尿病并发症”， 艾滋病毒感染 , ” 疟疾 ”， 结核病 , ”生殖器官疾病 ”， 女性 ， 婴幼儿营养障碍 ” , 和“意外 ” ,再加上 ube 临床检索,查询算法的病因，预后,治疗和系统综述.非常见疾病（冠状动脉心脏病，中风,糖尿病等），以及常见疾病(艾滋病毒/ 艾滋病,肺结核和疟疾）.重点是指数的条件,尤其是突出公众健康。集中于发表自 20

2、0 年以来论文,有来自低收入和中等收入国家证据，并从系统综述和 Meta 分析出发。 全球大约 4的疾病可归因为神经精神障碍，主要是由于抑郁和其它常见精神障碍、酒精滥用和物质滥用障碍和精神病的慢性致残作用.这些评估使人们认识到精神健康对公众健康的重要性.但是,因为这些评估强调了精神障碍和身体障碍对致残和死亡率的不同作用，反而可能加大了对精神健康认识初衷与目前改善健康和降低贫困所采取措施之间的不同. 精神疾病与其他健康情况之间的联系至今认识不足，使得精神障碍的实际负担可能被低估.因为这些相互作用关系千变万化，可以这样说,没有精神健康就没有健康.精神障碍可以增加患传染性疾病和非传染性疾病的危险,并

3、可能导致非故意伤害和故意伤害事件的发生;但同样许多生理健康问题也会增加患精神障碍的危险。因此，共病使得患者的求医、诊断和治疗复杂化，并影响到预后。精神障碍患者所接受的健康服务水平往往参差不齐，其治疗的质量并没有得到真正的改善。我们需要发展和评估可被整合到传染性疾病和非传染性疾病治疗中的心理社会干预措施。应关注并致力于现有项目和活动的制订与实施，如加强 I 、肺结核和疟疾的预防和治疗,对性暴力、产前保健及儿童疾病和营养的综合干预,以及通过采用新的治疗方法处理慢性疾病等来强化卫生保健系统,以提高精神方面的治疗。因此,在制订新世纪的几项发展规划中,如促进性别平等和女性赋权，降低儿童死亡率、改善母体健

4、康，并控制 HIV/ADS 的传播等,需考虑到精神健康的影响，必须在这些规划中有明确的精神健康预算.即应将精神健康意识整合到以下各个方面:卫生和社会政策,保健系统计划,初级和次级卫生保健的实施。 简 介 WO 称 “ 没有精神健康就没有健康 ”，并得到泛美卫生组织、欧洲部长理事会、世界心理卫生联合会、英国皇家精神病学会的认同。然而,该口号的实质是什么? 在世界范围内，精神障碍加重了疾病的负担（组 1 )。 W 05 年估计,全球的疾病负担为全世界健康问题的相对影响提供了证据。非传染性疾病迅速成为除撒哈拉以南非洲（表 1 ）以外所有发展中国家与地区的疾病负担主要原因。通过使用整合的疾病负担评估方

5、法 - 伤残调整生命年,即伤残和生命年损失的总和,全球疾病负担报告显示，精神障碍的影响至关重要。报告显示，神经精神疾病占所有伤残调整生命年的四分之一，占非传染性疾病的三分之一，尽管这种比例在不同国家间因收入水平的差距（表1 ）而有所不同。对伤残调整生命年影响最大的神经精神疾病是精神障碍,尤其是单相和双相情感障碍、物质滥用和酒精滥用、精神分裂症和老年痴呆。神经系统疾病 （如偏头痛、癫痫、帕金森氏病和多发性硬化 ） 所占比例较小,但也不容忽视。 在非传染性疾病中，神经精神疾病所占比重最大(图 1 和表1 )，多于心血管疾病或癌症。这是本次调查的新发现，事实上，自 WHO 第一次全球疾病报告以来,心

6、理健康在大多数低收入和中收入国家仍不占主要优势。发展中国家倾向于优先控制和消除传染性疾病和关注生殖、母婴健康，而在发达国家，引起早亡的非传染性疾病（如癌症和心脏病）要优先于引起健康生命损失年的疾病（如精神障碍、老年性痴呆和中风)。如果精神障碍被视为一个独立的健康领域,具有独立的服务和预算，则对精神健康所投入的机会成本将难以承担. 本文的目的有三，首要目的是评估致残和早亡的分布情况，在 WHO对全球疾病的评估中，在各组障碍的潜在条件之间，具体评估这些估计结果是否可完全解释精神障碍对死亡和致残的影响.第二个目的是回顾精神障碍和其他健康条件（如医学上无法解释的身体症状、传染性疾病、母体疾病和围产疾病

7、、非传染性疾病和损伤)之间的相互作用的证据。第三个目的是探讨这些关联的意义，用于未来健康政策、健康系统和服务的制订. 精神障碍对致残和死亡的影响 精神障碍是引起长期致残和生活不能自理的重要原因。 H 20 年报告将 17的健康生命损失年归因为神经精神疾病：其中五种重要疾病为单相抑郁症（11。8 ）,酒精使用障碍( 33）,精神分裂症（2.8% )，双相情感障碍（24 ）,以及老年期痴呆（ 16）。但是,精神障碍和残疾之间的相互作用比 HO 报告更复杂。抑郁症预示躯体和社会残疾的发生和进展。反之，残疾是老年抑郁症患者的一项重要危险预测因素，并主导这组患者，的大多数健康效应。社会支持是一种效应调节

8、器。人口归因分数(在未发生精神障碍的情况下不会致残的比例）可达到 09,这表明健康状况下降和所致的残疾可能为老年抑郁症的最重要原因。两项研究表明，残疾尽管不是很普遍,但却是年轻抑郁症患者中同样重要的前瞻性危险因素。精神障碍也会导致死亡。根据 HO 200 年的估计，神经精神障碍引起的死亡人数每年为 00200 万，占所有生命年损失的1-4% ;其中大多数由痴呆、帕金森氏病和癫痫引起.只有 400 例死亡是由精神障碍引起（主要为单相和双相抑郁、精神分裂症和创伤后应激障碍），18。2 万例死亡是由药物和酒精使用引起。这些数字显然是低估的,因为报告将自杀引起的死亡归因为故意伤害。每年大约有 80 万

9、人自杀，其中 8%在低收入和中收入国家,一半以上年龄在15-44岁之间。即便这些数据也可能被低估,因为低收入和中收入国家的官方统计数字不可靠。例如,对印度南部的研究使用有效的口头尸检调查表明,自杀率比官方的全国数字估计高 10倍 19 ，20 ；自杀是 10-9 岁人群死亡的首要原因；自杀占年轻男性死亡原因的四分之一,占所有年轻女性死亡原因的四分之三。一项对心理解剖病例对照的系统回顾表明，精神障碍（抑郁症、精神分裂症和其他精神病，以及酒精滥用和物质滥用障碍)是自杀的重要危险因素,有精神障碍病史者在自杀者中约占91 ，在意外死亡人群中约占 44。印度和中国的心理解剖研究结果也相似。因此，对精神健

10、康问题的预防、鉴别和适当的治疗是预防自杀的一项重要措施。 精神障碍是引起所有原因死亡过多的一项独立因素.大多数研究聚焦于与抑郁症的关联:一项对 15个研究的荟萃分析表明,抑郁症的诊断与随后的所有原因死亡率相关，汇总的比值比(O ）为1。7 （ 95CI,1。5-。0）。几项研究报告发现，这种联系部分由残疾所导致，但并不由心血管疾病、心血管危险因素或抗抑郁药使用所引起。死亡率增加的可能原因中，除自杀外，还有精神分裂症(相对危险 RR2.9, 95%CI .52.63 ），双相障碍(男性和女性的标准化死亡率分别为 .9 和 2.)，和老年痴呆( RR 2。63, 95% CI 2。7-3.)。 在

11、对澳大利亚西部的精神健康服务使用者的记录链研究中，尽管缺血性心脏病的住院率相似,但缺血性心脏病的死亡率大多与共病精神障碍相关，尤其是共病老年痴呆、精神分裂症和其他精神病。因为对心脏病同时共病精神分裂症（男性 RR 0.31,95% 21-0。45，女性 3.。64)和老年痴呆的患者（男性 RR 10070。,女性 。531.74 )进行血管重建手术（如冠状动脉旁路移植)的可能性很小。在一般人群中， 8198年之间,缺血性心脏病的死亡率在男性和女性中分别下降 34 和 3%。但是,在精神健康服务使用者中，男性患病率稳定，女性患病率增长4%。尽管从低收入国家获得的证据很少，但是一项在埃塞俄比亚进行

12、的大型人群研究表明,严重抑郁症 (SMR 3.55, 9 CI 1。97 6.39） 和精神分裂症 （ 接近每年 5）的死亡率很高.酒精滥用和死亡率之间的关系很复杂，为 U 型关联，效应根据死亡原因而不同；但是,在英国,.5 的 5 岁的男性生命年损失和 4。0的女性生命年损失可归因为饮酒过量。在俄罗斯，酒精相关死亡在 20世纪 9 年代明显增多,使得总死亡率在这期间有巨大的波动. 精神障碍与其他健康问题的相互作用 医学上无法解释的躯体症状 通常，在普通人群和病人中,至少三分之一的躯体症状在医学上无法解释.常见的医学上无法解释的症状包括疼痛、疲劳和眩晕。对医学上无法解释的特殊症状也进行了界定:

13、肠易激综合征,纤维性肌痛，慢性疲劳综合征,慢性盆腔疼痛,颞颌关节紊乱综合征,和生殖器官分泌物。医学上无法解释的躯体症状和体征与常见精神障碍具有密切联系;但是，至少三分之一有躯体化障碍的患者并未共病精神障碍.在初级医疗保健门诊患者中大约有 15 具有可被定义为医学上无法解释的躯体化障碍,同时具有心理困扰和求助行为.在控制了共病精神障碍之后，躯体化障碍与生活质量较差及卫生保健费用的大幅增加具有独立相关性.在美国，躯体化障碍每年所消耗的卫生保健费用大约为560 亿美元.随机对照试验证据支持有针对性的干预策略，如规范化治疗流程、抗抑郁药治疗和认知行为治疗可以减少患者的行为症状和提高卫生保健的疗效,卫生

14、保健费用也可减少三分之一.一项在斯里兰卡初级医疗中心进行的对医学上无法解释症状的认知行为疗法预初试验（唯一一项发展中国家发表的试验）表明，可使得医学上无法解释症状的患者就诊和问题的困扰显著减少。 非传染性疾病 除神经精神障碍之外,导致残疾和死亡的非传染性疾病主要为心血管疾病和癌症.冠心病和中风占该组人群伤残调整生命年的1 ，癌症占1% (图 1 )。内分泌障碍（主要为糖尿病)占非传染性疾病引起的伤残调整生命年的 3.7 ，这一比例在 030 年将迅速增长到 5。4%,低收入和中收入国家将发生大量增加.非传染性疾病是一项全球挑战：它们是除撒哈拉以南非洲以外全世界所有地区死亡的首要原因,80%的死

15、亡发生在中低收入国家. 心血管疾病 一项对人群研究证据的系统性回顾报告称,抑郁(15/22 研究）、焦虑(48 研究）和冠心病， 之间存在中度到很强的前瞻性关联.研究结果包括心绞痛、非致命性和致命性心肌梗死.以人群为基础的队列研究也表明，抑郁症是非致命性和致命性中风的一项独立危险因素。这些研究中有许多随访的时间是长达10 余年，因此单纯用临床前心血管疾病可能导致抑郁症发生的解释缺乏依据。 抑郁与焦虑目前已认为是心血管疾病的独立危险因素，因为大多数被引用的研究证据都是在控制其它影响因素之后得出的结论。然而,对这些危险因素干预的证据却令人惊讶地缺乏，尽管已知精神健康与心血管危险因素密切相关。美国

16、项全国普查显示，肥胖与抑郁症、双相障碍、惊恐障碍或广场恐惧症终生患病率呈显著正相关。社区人群样本研究亦发现,吸烟与抑郁症、焦虑障碍(O 1。5 20）以及精神分裂症(5. ）相关，这些联系可能为互为因果的.对年轻人群的前瞻性研究表明，情感障碍和酒精滥用障碍都预示可能具有日常吸烟习惯，而吸烟可能与常见情感障碍的发作相关。不过,该结果与过去报道的精神障碍可预测戒烟失败是矛盾的。在 1 项对受试者随访 716 年的研究中,在对年龄、性别、教育、吸烟、体重指数、酒精使用、糖尿病或心血管病史、以及基线时的收缩压等因素进行校正后，基线时的抑郁量表评分（ OR 1, 95 C 1 2.8)和焦虑量表评分高(

17、 。8，.3.5 )是偶发性高血压的独立预测因素。心肌梗死后出现抑郁症状的患病比例增高，可达到 13% ,大多发生在心肌梗死事件后的第一个月。对预后研究的系统性回顾表明，校正疾病严重程度和治疗等相关因素后，共病抑郁症患者是非致命性心肌梗死后不良结局(包括重复发生的冠心病事件、冠心病死亡率和所有原因死亡率)的持续预测危险因素。其解释是可能部分与出现抑郁症的冠心病患者对用于减少后续心血管事件的行为和生活方式变化的依从性较差有关。不过，焦虑作为预后因素的证据目前不足。在马斯特里赫特一项基于对中风患者的随访中，共病抑郁症的1 年累计患病率为 23。.另有 项有关一般人群的患病率研究显示，近期意外中风和

18、随后发生抑郁症的风险呈正相关，明显高于中风所致残疾与抑郁症之间的相关。中风后抑郁与患者的社会功能状况之间呈负相关,并且在校正基线严重程度和中风类型后其 0年期间的死亡率是不共病抑郁者的 3 倍. Cocane 的 1 项文献回顾,通过对6 篇有关心肌梗死（其中18项集中于压力控制)后心理干预试验的结果分析发现,心理干预虽然对心肌梗死总死亡率或因心脏病而死亡的影响不大，但可以减轻冠心病患者的焦虑和抑郁症状。不过，目前仍缺乏对心肌梗死后共病情感障碍的有针对性、特异性干预措施.令人欣慰的是,抗抑郁药（选择性 - 羟色胺再摄取抑制剂SSI )可安全和有效治疗心肌梗死后抑郁.一项大样本心肌梗死后抑郁和社

19、交障碍的认知行为干预和SRs的综合治疗表明，综合干预能显著改善患者的情绪和社会功,但与冠心病发生事件或总存活率改善相关无统计学意义.因此，提倡对心血管疾病患者共病抑郁- 焦虑障碍采取集中和个体化、针对性强的综合干预措施。目前中风后抗抑郁药治疗的疗效证据仍较薄弱。 Cochran 有 1 项关于抗抑郁药作为预防性干预措施的回顾报告显示，其对偶发抑郁或降低致残或死亡率无效。另一项关于中风后药物干预的 ochrane 回顾报告也表明，抑郁症状能减轻，但难以缓解,而且并不有助于中风的康复。不过，随后有 项随访 9年的研究报道,抗抑郁药治疗与中风后死亡率的持续下降相关。 糖尿病 两项美国的人群队列研究表

20、明，在校正了人口统计学、代谢和生活方式因素后，抑郁可增加 I型糖尿病的发病危险；但是,另一项大型队列研究并不支持这一发现，未检测到糖尿病共病抑郁可以解释为前瞻性联系.精神障碍和糖尿病共患病的证据很多,如精神分裂症共病糖尿病的患病率一直大约在 15 左右,一般社区人群糖尿病的患病率仅为 23。这种差异很大程度上可以用生活方式等来解释，也可用典型和非典型抗精神病药的代谢效应来解释。有研究表明，精神分裂症患者在使用抗精神病药前本身就可能有葡萄糖调节的异常，与目前治疗关系不大。精神分裂症患者糖尿病家族史的发生频率高也表明该病特异性的潜在机制。一项研究抑郁和糖尿病之间关系的荟萃分析，通过对 20 项对照

21、试验结果的分析发现，两者之间的关联比值比为 2.(95 1。8 。2）;这一比率并不因糖尿病类型、抑郁的评估方法或试验设计 而变化。关于焦虑和糖尿病共病的数据较少,仅有 5项对照试验,其中 1 项是社区一般人群调查；临床病人中的广泛性焦虑症患病率平均为 13。5 ,远高于社区一般人群研究中常见的3-% 患病率。因此，认识糖尿病与常见精神障碍之间的共病至关重要，这对慢性病的控制以及糖尿病结局的影响具有深远意义. 精神分裂症患者对口服降糖药治疗的依从性较差，共病抑郁的糖尿病患者对饮食控制、锻炼、和口服降糖药治疗的依从性也较低.有 1 项研究却发现,参加医疗机构有关并发症防治培训的糖尿病患者其病情变

22、化受到情绪的影响;该结果在另 1 项对洛杉矶少数族裔饮酒的糖尿病患者依从性研究中得到重复.一般认为,精神健康水平较差对患者的发病，以及维持治疗的行为具有很大影响.然而实际情况却是，有无精神障碍,包括严重精神疾病的患者在接受糖尿病治疗方面大多数是相似的（不包括物质滥用障碍)。荟萃分析表明,抑郁和焦虑与血糖控制差相关.这些横断面联系与抑郁和焦虑作为血糖控制较差的原因和结果同样一致。但是，一项前瞻性研究的结构方程模型表明,抑郁对血糖调节异常症状的效应可能与自我保健的依从性较低有关.糖尿病患者的抑郁与糖尿病并发症的发生呈正相关，包括视网膜病变、糖尿病肾病、大血管并发症和性功能障碍等。严重抑郁(危险比

23、R2。3 )和轻度抑郁( HR 1。7 )与 II 型糖尿病的死亡率密切相关.这些联系部分可以用(但并非全部)行为调节与糖尿病严重程度之间的控制学说来解释.有关心理健康干预是否有效的证据目前是茅盾的、不完全一致。如有荟萃分析表明，对I型（仅在儿童中）和 II 型糖尿病的心理干预可提高糖尿病的治疗效果，但这些受试样本通常是从糖尿病并发症的角度来选择的,如血糖控制较差、肥胖、活动量少，而不是根据抑郁症严重程度来选择的。 一项多中心合作研究显示，来自9 个美国初级医疗保健机构的糖尿病共病抑郁症患者经过循证联合抗抑郁治疗（包括抗抑郁药物治疗、问题解决疗法或两种疗法联合治疗），除对抑郁结局有显著改善之外

24、,对血糖控制或糖尿病自我保健的效果并不优于常规内科治疗。另有 2 项小样本的随机对照研究也报道了糖尿病患者抗抑郁治疗的类似结果。 传染性疾病 长期以来，传染性疾病一直是中低收入国家人口的死亡和伤残最主要原因。IV/AIDS （占所有生命年损失的 % ）和疟疾（占所有生命年损失的 .5% )所导致的疾病负担或生命年损失接近 1%,其中 9可归因为传染病。在 年，大约有 340 万人患 IDS ，并有超过 300 万人死于该病。恶性疟原虫病每年感染 5 亿人并致 2 万人死亡,其中 0% 以上为非洲儿童。 HV 疫情以及多重耐药菌株的出现使得肺结核在近年来死灰复燃，成为全世界公共健康的重要威胁之一

25、。 203 年，大约 80万肺结核新发病例导致70 万人死亡，其中 27 的新发病例和 1 的死亡病例发生在非洲。 HIAS 有证据(主要为间接）表明,精神障碍患者感染IV/AIDS 的危险性增高。美国的研究结果与此一致,即严重慢性精神疾病患者 IV的血清阳性率（ 7% ）高于一般人群,如在精神分裂症患者中，精神疾病通常先于 HIV感染。已知的行为危险因素（在高危人群中的频率为3-60）包括:与多人发生性接触、很少使用安全套、毒品注射或与毒品注射人员有性接触、以及男性同性恋之间无保护措施的性行为。一项美国所做的男性同性恋大型队列研究显示，性行为前使用酒精和药物，以及存在抑郁症状是血清阳转的独立

26、预测因素.全球约 10% 的HI 病例是由毒品注射引起的。不过,来自中低收入国家的研究证据不是很肯定，精神科住院患者的血清 HIV 阳性率与一般人群相似；来自印度1 所医院精神科住院患者的报道显示，精神障碍患者的性行为与活性物等使用的危险行为相关。 HV 感染和精神健康水平差之间存在密切联系的可能机制有几种解释。除心理创伤外（组 ),感染本身对中枢神经系统有直接影响,并引起神经精神系统的并发症；常共病抑郁、躁狂、认知障碍和痴呆等。尽管 V感染者共病痴呆在经过高活性抗逆转录病毒治疗（ ARR）后几率减半，并且中枢神经系统感染的机会很少，但HIV脑病的发病率可能会增加,表明中枢神经系统的病变是持续

27、进展性的。 尽管有症状的 HIV感染患者发生神经认知损伤的严重程度和损伤区域比例更高，但在无症状 HIV 感染患者中也发现存在神经认知损伤。 HAAR ，尤其是 efivren 可对中枢神经系统产生一系列不良反应，包括会出现抑郁、神经质、欣快、幻觉和精神病性等症状。偶有报道称，既往有精神病史者自杀危险性较高。 项美国全国 HIV阳性感染男性和女性患者的样本研究显示,抑郁症年患病率为 3% ，广泛性焦虑障碍年患病率为 。该结果分别比使用同样评估方法所进行的全国家庭调查所得出的一般人群患病率高 倍和 10 倍.另1 项荟萃分析复习了有关HIV- 阳性和 HIV阴性对照研究的资料，发现两者的抑郁症患

28、病率（ V阳性 9。4，HIV 阴性 .2% ）差异显著 （OR0， 95C 1。3 3。0） .来自中低收入国家研究的系统回顾分析显示，在13 项HIV- 阳性患者共病精神障碍的报道中，共病率差异很大。选择样本量最大以及设计最好的(曼谷、刚果、内罗毕、圣保罗样本,HV 阳性接受治疗的患者与匹配的对照组）研究来分析，结果显示，与无症状病例或血清阴性对照组相比，有症状的 HV 阳性患者共病抑郁症和抑郁症状的比例更高。关于共病精神障碍患者与其求助行为或接受HIVAIDS 诊断和治疗服务之间的研究目前很少。美国资料表明，医学上符合AART 治疗、但未接受 HAAT 治疗的患者与物质滥用和儿童期存在性

29、虐待史有关,而毒品注射与接受 HR 疗法之间相关性较小。在对拉丁裔妇女开展降低 HIV 危险性的研究项目中发现，存在抑郁症状和社会地位剥夺的妇女中途退出的比例较高.共病影响预后。在美国 HI 阳性的女性感染者中,共病慢性抑郁症状与 AI死亡率增加，以及疾病快速进展有关,这可能与（组 2)细胞介导免疫（包括高度活化的CD8 淋巴细胞计数和较低的自然杀伤细胞活性）功能降低有关,但与接受治疗和共病的药物使用无关。 I 认知功能损害与高死亡率相关，并不受临床分期、 C4 细胞计数、血清血红蛋白，抗病毒治疗、以及社会和人口统计学特征等因素的影响。而共病精神分裂症往往会使治疗复杂化,并且预后较差。另外,在

30、接受AT治疗的患者中发现，使用注射毒品的人群患艾滋病的比例较高。 HI 阳性者应该长期接受HT 治疗以对病毒进行持续抑制。若依从性低于 95%则预示病毒抵抗、住院和感染机会的增加。耐药性会随着治疗的普及与推广有扩大趋势,因此要限制治疗的选择。来自发达国家的治疗证据表明,患者对 HAAR 的依从性受其抑郁、认知功能损害、酒精和物质滥用障碍等因素的不利影响.相比较而言，患严重精神疾病的HIV 患者治疗依从性较好，这可能与严密的医疗监控措施有关。当然,目前我们需要更多了解的是来自中低收入国家患者的治疗依从性情况。 1 项在乌干达所做的研究显示,共病抑郁与治疗依从性无关；但埃塞俄比亚的资料却发现，自我

31、报告有抑郁的患者其依从性低于 9% 。美国的 项非随机队列研究资料表明，与未治疗的患者相比，坚持抗抑郁治疗的抑郁症患者接受为期 6 个月的抗逆转录病毒治疗依从性提高。目前尚无任何关于抗抑郁药对依从性影响的研究。有 2项随机对照试验比较了动机访谈处理酒精滥用患者和依从性干预处理美沙酮维持治疗的患者，结果未发现两种方法有长期连续的疗效。不过，也有随机对照研究提示，采取直接监督的治疗方式可提高物质滥用患者的治疗依从性。 心理干预是否有助于改善病理心理活动,并且能否影响 HI 的预后目前结果不一。对高危人群采取的集体认知行为干预 教育可降低群体的抑郁症状评分、降低疱疹病毒抗体滴度,提高患者与精神健康相

32、关的生活质量，并减少不安全的性行为.不过，有关抗抑郁药治疗的证据不足,仅有少数几项随机对照试验和比较多的开放研究；如三环类抗抑郁药和 SRI 抗抑郁药均可改善抑郁症状，但对D 细胞计数无影响.当然,要给予所有感染人群提供抗抑郁药治疗是不切实际的,即使在美国也是一个问题；有1 项针对HV- 阳性感染者的全国调查显示,大约一半的共病抑郁症患者并未服用抗抑郁药. 只有很少的研究提出并证实精神障碍可作为 HIV 传播的预测因素，尤其是在 HAT 治疗方法提出以来。一项对 18 名 HI 感染并对抗逆转录病毒药物有耐药的男性样本患者研究表明，其高危性行为（如无保护的肛交或与 IV 感染者或身份未知的性伴

33、侣的阴道性交）的比率很高。研究显示，抑郁、年纪轻以及使用西地那非等都可预测有传播的可能性，并且有证据表明,经常饮酒也会如此。 肺结核 尽管这方面的研究很少，但精神障碍和物质滥用患者感染肺结核的危险增加。长崎的一项病例登记研究表明,精神分裂症患者中的肺结核患病率很高，同样，在纽约一个精神科日间医院中，严重精神疾病患者的感染率也很高.对住院患者患结核病风险的评估报告表明,让精神障碍患者长期住专科医院治疗可能增加患肺结核的危险。美国的一项社区人群病例对照研究显示, 大量饮酒者感染肺结核的危险是不饮酒者的两倍；对抗肺结核治疗的依从性差也是对该病整体治疗的一个重要不利影响因素，它会增加患病、死亡以及个人

34、和社区耐药的危险.因为结核杆菌会产生多重耐药的特点，因此，抗结核治疗疗程较长（通常为 2 年)，且痛苦(每日注射给药至少6 个月）、不良反应较多，依从性往往面临挑战。荟萃分析曾对 13项对照研究报道进行队列分析，结果显示:治疗失败率为39 ,平均为 126%。基辅的研究资料发现,患者若存在酒精使用问题则会延迟抗结核治疗的疗程；纽约的观察资料显示，有精神疾病共病的结核患者其治疗依从性较差。另外，哈萨克斯坦报道了治疗有共病的肺结核患者一般疗效较差,托木斯克与俄罗斯 治疗多重耐药的肺结核患者若共病精神障碍则疗效也不令人满意。美国曾观察报道肺结核共病精神障碍患者的死亡率有增高趋势 (H 2。9）.目前

35、只有 1 项报道未发现精神疾病和物质滥用对肺结核治疗依从性有影响,而该样本是无家可归的成年人。 尽管抑郁对多种疾病治疗的依从性有重要影响,但是关于肺结核和常见情绪障碍之间共病的研究却很少.尤其是多重耐药性肺结核，可能与精神健康状况较差相关，不同程度上归因于失业、无助和名誉受损。 秘鲁资料显示，多重耐药肺结核患者在加入治疗项目时检查发现，抑郁症的患病率为 2 ,在治疗期间评估发现,抑郁、焦虑和精神病症状的患病率分别为13.3、 10%和 12.0 . 在土耳其的 1 项住院患者调查发现，新近诊断为肺结核的患者抑郁、焦虑或共患两种疾病的患病率估计为 19% ，肺结核未愈者中共病率为 2 ,多重耐药

36、结核中共病率为26%。尼日利亚报道 所胸科诊所治疗的 53 例结核病患者中常见精神障碍的共病率为30 ,而健康对照组仅为 5.马利的 1项社区样本研究发现，结核与抑郁症两者间存在密切联系( 9。 ),尤其是自我报告的结核稳定期阶段。上述的研究观察发现，目前的抗结核治疗并不能使得患者治愈，但也不能终止抗结核治疗,因此应该强调提高结核患者治疗的依从性，着手影响因素的调节(如提高患者与治疗者之间的沟通质量、改变患者的健康信念、给予患者必要的教育和提供经济支持等），以及综合干预策略的制订.因为多重耐药结核患者面临一系列困难，发展支持这些患者的策略对保证治疗依从性至关重要。 信息 动机 行为技术干预模型

37、，最初是用于对 HIV 感染危险行为的矫正，目前也被推荐用于治疗肺结核.基于认知行为治疗干预具有许多共性的特点，应此被广泛用于多种慢性疾病的治疗,并证实是行之有效的.在秘鲁,1 项对 26 例多重耐药的结核患者给予心理治疗联合举办象征性庆祝活动和家庭工作坊的非随机随访研究显示,治疗中断率仅为。 .在印度, 项双盲对照研究显示,以行为矫正技术为主的心理治疗干预组患者比对照组更可能完成抗结核治疗（72%vs42% ），且治愈率也高 (% s 4）、中断治疗率低 (7%vs 53） 73 。而每例患者的心理干预费用为0美元,为药物治疗费用的四分之一。在埃塞俄比亚的另一项非随机对照试验中亦发现，与对照

38、组相比,结核俱乐部的患者完成治疗率（69% vs 7 )显著提高,而治疗中断率 （3 s1%） 较低。 疟疾 尚无研究来验证精神障碍是否可能增加疟疾的易感性。有关两者的可能机制包括对免疫反应的影响,以及患者对有效预防措施的依从性等。有研究提示，严重恶性疟疾与一过性精神障碍有关，包括抑郁症、精神分裂症和躁狂症状、焦虑发作以及意识模糊等。治疗,尤其是氯喹治疗，可能为相关的重要影响因素之一 。因为这些精神障碍的临床症状可能会混淆和延误诊断。精神障碍与疟疾反复发作、寄生虫血症等之间的共病研究目前很少。 Dubartey 及其同事曾报道了加纳142例在研究入组前 个月内至少有1次疟疾发作的成年患者与3

39、例有完整病史记录、但无感染病史和目前未患寄生虫血症的社区对照者，结果显示：疟疾患者焦虑、抑郁和总的心理痛苦水平评分均高于对照组。而Crta 及其同事在马里进行的1 项小型横断面社区调查报告中发现,急性疟疾和常见精神障碍之间无关联。不过, 1 项系统回顾证据表明，疟疾不仅对患者的认知功能有短期影响,而且还对儿童患者的认知发展具有长期影响。一般认为，认知功能损伤与疟疾感染的严重程度呈正相关，脑型疟疾的影响更大。即使是患普通疟疾(非恶性疟疾）也会影响儿童的上学。在成人患者中,加纳曾报道脑型疟疾 1 年的随访研究结果，显示患者无记忆缺陷；但另1 项对越南战争退伍军人的 0 年随访结果却显示，患者存在记

40、忆、语言和注意力等方面的缺陷。 相对于结核的共病研究,有关精神健康对预防和有效治疗疟疾方面的研究目前很少。疟疾防治项目更多地是强调加强防治措施（包括社区推广普及使用沙虫剂的处理策略,可减少儿童疟疾发作0)和鼓励在发病 2小时内接受治疗。然而，真正要将这些预防保健措施落实到实处却存在众所周知的许多困难,包括贫穷、教育不足、对疟疾的认识和信仰的差异、以及预防措施贯彻的困难性等。妇女虽然往往是最先发现儿童患病并负责照料的家人，对疾病的控制及发展起着举足轻重的影响,但她们可能缺乏治疗的决定或经济支配权.尽管近年来不断强调并认识到患者及其家人对疾病的信念、求助的条件以及自我处理等对治疗后果的影响,但近期

41、的 3 项回顾文献却未发现精神健康与求助或自我处理相关。不过，患者治疗的依从性仍是抗疟药物治疗的一个重要决定影响因素，如对 24 项研究报道所做的系统性回顾发现，患者依从性的提高取决于健康提供者的知识和行为、宣传包装和正确治疗剂量的干预措施等.遗憾的是,这些研究均未涉及讨论患者的精神健康(或相对于儿童的母亲健康状况）是否会影响抗疟治疗的依从性。 不容回避的事实是，还存在为数不少的对疟疾过度诊断与过度治疗的情况,这些情况的产生所带来的后果则是：药物不良反应、耐药、卫生保健费用的增加,以及难以及时有效治疗其他原因引起的发热。在非洲,超过70的疟疾疑似病例是采用传统的抗疟治疗或非处方药治疗。有 1项

42、回顾研究显示，临床诊断疟疾要比金标准显微镜病理诊断平均高估 61% （ 326% ）。在 1 项系列调查中发现， 40% 临床诊断疟疾的患者并没有发热表现,因此可以用躯体化症状来解释一部分临床误诊病例。 生殖健康 女性患常见精神障碍的危险性很高:女性与男性的性别比通常为1。5-2.0。在巴基斯坦，男性常见精神障碍的患病率与其它地区相同,但女性精神障碍的患病率通常比男性高 2- 倍。性别对精神健康的影响是受许多因素所决定的，包括:社会经济状况、对资源的获得、社会角色、等级和地位等;因此,必须认识到，在控制了这些影响因素后,精神障碍患病率在性别间的差异会明显缩小。世界上许多地方的女性所经历的性别劣

43、势可能为一项相关因素，例如，在印度 Goa 进行的一项大型横断面调查确定了常见精神障碍和社会劣势情况之间的密切关联，如早婚、性暴力和性虐待、缺乏自主权等。 母婴健康 母亲患精神障碍会影响婴儿的成长发育和存活率.母亲患精神分裂症与早产儿和低出生体重儿相关. 1 项荟萃分析复习了母亲患精神病对婴儿存活率影响的有关文献,发现母亲患精神病与死产或婴儿死亡率增加呈正相关(高 倍)。在发达国家, 10-5% 的女性受产后抑郁所累,对早期母婴关系和儿童心理发展产生不良影响。在中低收入国家，围产期抑郁的发病率高于发达国家。在亚洲，婴儿身体发育是一个特殊问题.有 项前瞻性研究发现,产前患有精神障碍和低出生体重儿

44、之间存在独立的相关，这 项研究分别来自巴基斯坦（R 9， 95 I 13 9）与印度 (OR, 9 CI 102）。不过,在高收入国家的类似研究所得结果并不一致，甚至是相反报道.但有1项在美国社区弱势非洲裔居民的调查显示,母亲患抑郁症与胎儿早产，社会心理压力与低出生体重儿之间存在正相关。 有 1项系统回顾文献对 122 篇精神障碍与妇科疾病关系的文章进行了分析，发现性虐待和其它形式的虐待、焦虑、抑郁、以及物质滥用和酒精滥用等与生殖健康问题相关，包括痛经、性交痛、非周期性盆腔疼痛。妇科主诉可能为常见精神障碍的躯体症状;在Goa研究中,阴道分泌物异常与常见精神障碍症状 （OR , 95I 14 2

45、） 和躯体化障碍 (62， 40 7） 之间呈正相关；但与实验室检查 （1,09 1)金标准的生殖道感染无关.用亚洲文化来解释生殖健康和精神健康之间联系或许是一个较好的假设. 在南亚分别有 项病例对照研究和 项队列研究表明，在控制了出生体重影响后，围产期常见精神障碍和 6个月婴儿期营养不良之间存在一致性联系。但是,这些研究并未评估产前和产后常见精神障碍的相对独立性影响，并且仅有 项控制了母体营养影响因素。在巴基斯坦的 项队列研究中,在调整了出生体重、社会经济地位、频繁腹泻等因素之后，母亲患产前抑郁的婴儿发生6 个月体重低于正常 （RR 40， 5 C 21 7） 和发育迟缓 （44， 1. 。

46、4） 的危险性更高。在同一研究中，母亲患产前抑郁的儿童在出生后的第 1 年 (RR 2.3,95% 1.6 3.1）里发生 5 次以上腹泻的比例明显增高.非洲南部的 1 项研究显示，在调整了出生体重后,母亲有产后抑郁和目前仍存在抑郁症状者与婴儿 2个月内的发育无关;但在 1 个月时存在非常显著性关联,不过该研究样本太少，影响力较低.另有 1 项多国研究评估了母亲患精神障碍与婴儿 618 个月期间的生长发育，未发现横断面联系；在埃塞俄比亚，母亲精神健康和儿童营养不良间也未发现横断面联系.但是在印度，却发现母亲患精神障碍和婴儿发育迟缓有关，在越南研究中也发现,母亲患精神障碍与婴儿体重不足有关。总之

47、，在中低收入国家中，目前仍缺乏有关母亲精神健康对婴儿发育或死亡率的长期影响研究。 nce 曾报道过,中低收入国家有关母亲患抑郁症对儿童认知发育影响的研究不及发达国家普及。在印度南部,母亲患产后精神障碍与婴儿 6 个月时的智力商数呈负相关，但与运动发育无关。 巴巴多斯的 1项长期前瞻性研究显示，母亲患精神障碍与婴儿6 个月时的认知和运动发育受损有关，并且与 -13 岁 7 时中学入学考试成绩较差有关。 尽管发达国家的研究证据充分，但是为非连贯证据显示，母亲患抑郁症可能降低了对儿童健康促进和预防措施的依从性,包括最新疫苗接种，接受儿童保健门诊,及使用推荐的平卧位睡眠。巴基斯坦的研究显示，母亲有产前

48、抑郁症病史者其婴儿在 1 岁中未按时免疫接种的比例较高。发达国家与中低收入国家的证据均表明，母亲患抑郁症与非母乳喂养呈正相关。当然，我们仍需要更多的有关影响儿童预防保健的证据。美国的 1项大型队列研究表明,母亲患抑郁症与儿童（OR 14， 95% CI 。2 1.8） 住院率和急、门诊次数增加呈独立相关,与其他小样本研究的结果基本一致。这项证据表明,当母亲患抑郁症时,可能会延迟对儿童期严重疾病的求助行为。 外伤 外伤和暴力是全世界引起死亡和致残的重要原因。WHO 05年报告估计, 40万例外伤死亡占全球死亡人数的 %，占全球疾病负担的 12% ,这种死亡到20 年 4 将大幅增加。精神健康问题

49、既是外伤的原因,也是结果。外伤和精神障碍有许多共同的决定因素，如贫穷、冲突、暴力和酒精滥用.因此,任何旨在通过公众健康途径来控制外伤的策略或方案均必须兼顾精神健康问题。交通事故每年可致 120 万人死亡，而致永久残疾的人数可能为此数字的 10 倍。其中四分之三或更多发生在发展中国家，那里的事故和死亡人数达到了惊人的增长率。在中低收入国家，贫困人群（行人、汽车和卡车中的乘客以及骑单车者）的交通事故外伤发生率和死亡率更高.早在 1964年，美国的 1 项研究发现,饮酒是发生交通事故的高危因素，后来的流行病学研究进一步证实了该结论。中低收入国家的研究数据虽然比较少，但多数资料显示交通事故死亡与酒精有

50、关.不过，各国之间的差异仍是明显的;如中国与酒精相关的交通事故发生率不足1%。需要注意的是，有一部分意外伤害可能为未识别出的自杀企图;如 1 项美国研究发现,之前因外伤至少住过 1 次院的患者自杀率是对照人群的 1 倍,而在交通事故中有过受伤经历的司机自杀率几乎是无交通事故者的 3 倍。 母亲患抑郁症病史和儿童外伤危险之间存在相关早就得到样本达 1 万个的美国家庭队列研究支持;母亲产后抑郁与儿童烧伤和烫伤 （29，95%CI 1。0 1.64）存在前瞻性独立关联,或与随访期间 （139， 1。6 .66） 24 发生 2 次或多次意外事件有关。 98% 的儿童外伤死亡发生在中低收入国家； 项对

51、印度、秘鲁、越南和埃塞俄比亚监护者患精神障碍和儿童外伤之间关系的研究也提示存在一致的横断面联系。母亲患抑郁症与自我报告的事件预防措施之间是否呈负相关的证据尚无定论.美国研究显示，儿童意外伤害与预防措施（如使用安全带和电器插头盖)之间存在负相关，但在英国的1 项研究却发现,社会弱势家庭与以下措施如火警使用、楼梯门、烟雾警报器、窗锁以及药物安全储存之间无关联。 外伤和暴力也是精神障碍的重要危险因素。创伤后应激障碍是一种公认的意外伤害结果；对 19 年英国的出生 - 队列研究数据分析表明,外伤和烧伤与心理困扰密切相关.虐待儿童是精神障碍和自杀行为的1个潜在危险因素。 虐待儿童是精神障碍和自杀行为的一

52、个潜在危险因素；亲密伴侣暴力是抑郁、焦虑和自杀的一项危险因素;性暴力是精神健康和行为问题的一个危险因素;集体暴力是抑郁、物质滥用和自杀的一项危险因素。 205年因冲突而导致的死亡可能达 8.4万人.创伤后应激障碍是冲突的一个常见精神结果,大约有四分之一或更多的幸存者受累；创伤后应激障碍的发生率一般会随着经历的创伤事件数量的增加而增高。这些影响即使在冲突发生后 20 年对流离失所的难民仍然可见。除创伤后应激障碍之外,其他的一些常见精神障碍在冲突后和经历复杂紧急情况后的人群中也有报道,即便是在未直接暴露于暴力的人群中也如此。 政策、实践和研究的意义 WO 所估计的全球疾病负担旨在使得人们意识到精神

53、障碍本身或与其他疾病共病的巨大影响.这种影响大部分是来自最常见的障碍，尤其是抑郁症和酒精使用障碍。但是，这些估算所使用的方法中却蕴涵事物的两面性，即二元论表明,某些事物开始时可能是一种福祉，但在某些方面可能是一种祸患。事实上，精神障碍和其它健康情况之间的相互作用是广泛而复杂的（表 2)。精神障碍是传染病和非传染性疾病的患病危险因素之一，也可能会增加意外伤害和非意外伤害的危险。对某些传染病而言，感染者共病精神障碍会增加疾病传播的危险。同样,许多健康问题也会增加精神障碍的患病危险,或延缓精神疾病的康复过程.共病不仅会影响到患者的求助、诊断、护理质量、治疗和依从性，还会影响到躯体疾病的疗效,包括疾病

54、相关死亡率。对许多健康问题而言,精神疾病对患者的残疾和生活质量有独立作用.令人遗憾的是，在现今许多改善健康和减少贫穷的政策中，缺少对精神健康的关注.在一些干预的项目中也缺失这种关注，如在目前实施的几项新世纪发展项目中人们并未真正未认识到精神健康的重要作用,尤其是促进性别平等和女性赋权、降低儿童死亡率、改善母体健康，逆转 HIV/ADS 、疟疾和其他疾病的传播. 精神健康意识需要被整合到健康和社会政策、健康系统计划、医疗保健系统等所有相关领域中。循证医学所提出的增加精神健康资源投入的论断应被作为普及公众健康教育与服务的重要证据。整合的健康政策理念应该体现在各种疾病以及不同水平的防治方案之中，使得

55、大多数中低收入国家为数不多的精神健康专业人员的效用最大化。这种政策还将动员公众和社区健康力量提供更好的精神健康服务，并减少健康系统中的冗余及预算和组织的效率低下。强化卫生保健系统的精神健康服务在可能的情况下应聚焦于现存的项目和活动,如 HIV 预防、抗反转录病毒治疗项目、多重耐药结核的治疗、反对性别暴力运动、产前护理、儿童疾病的整合治疗以及慢性疾病的新型疗法。 精神健康需被视为初级和次级医疗中的一个不可或缺的组成部分。此外，初级医疗工作人员需接受精神障碍的识别和循证治疗培训，并给予适当的督导与支持。在所有卫生保健机构都应该保证备有基本精神药物和提供一定的心理治疗- 此系列将在后述的具体精神障碍

56、中详细介绍有关的治疗证据。初级和次级医疗服务提供者应克服治疗严重精神障碍患者的勉强性,并学习与这些患者有效交流和互动的技巧.必须终止仅重视对精神障碍患者提供高质量的生理护理这种不平衡现象，需要普及与推广促进整体治疗的方法，将心理社会评估和干预整合到防治严重传染病、非传染病、生殖系统疾病和儿童疾病之中。例如，有预初研究显示，如果母亲的抑郁症得到有效治疗,可避免 20%的婴儿发生发育迟缓；如果对严重抑郁症给予积极的干预治疗,可以避免约 15 的患者自杀（组3）.当然，精神卫生专家应定期检查患者，注意鉴别和监控患者的躯体疾病，鼓励患者参加初级医疗的常规检查，并着重突出生活方式的了解和管理。学会使用现

57、今的治疗指南来使用抗精神病药物治疗患者；例如，应该对每次门诊随访的精神分裂症患者进行检查评估，制定和调整治疗方案。然而，要达到这样的目标，将需要更多的精神卫生专家,但事实上可能永远无法满足这种需要，尤其在低收入国家。因此，如何将并不充裕的精神卫生资源进行排列整合需要周密的思考和计划,包括从初级医疗服务的形式开始。 目前有关精神健康和其他健康问题的相互作用证据大多来自发达国家,尤其是美国.而0的非传染病死亡是发生在中低收入国家，在所引用的非传染性疾病资料共有 59 页，但仅有4 页是北美和欧洲的研究。尽管99 的 HIV/AID 死亡发生在中低收入国家，但几乎所有关于精神障碍和 HI 感染长期治

58、疗的相互作用研究是来自美国。 99 的疟疾死亡发生在低收入国家，其中 90% 为年龄低于 5 岁的儿童，但这方面与精神健康之间关系的研究证据目前缺乏；通过与其他证据对比，已发现儿童疟疾与母亲精神健康、对疟疾预防措施的依从性、以及儿童感染后迅速而适当的求助之间存在重要的相互作用关系. 因此,首先增加来自中低收入国家精神健康和其他健康问题之间有关相互作用的研究证据.一些现有的证据（如调查精神障碍作为非传染性疾病的危险因素和预后因素的证据）可被应用于欠发达国家。但是，关于母亲患抑郁症和婴儿发育的证据主要来自中低收入国家。只有当地进行的研究才会影响到人们对精神卫生的认识并引导产生新的政策。其次,如果我

59、们想开发有效的共众健康和临床干预（组 2 )措施，我们需要更好地了解精神健康和其他健康问题之间相互作用的潜在机制。我们需从经验中了解，在许多情况下，用于治疗常见精神障碍的干预措施可有效降低这些障碍的发生频率，但不能改善与之关联的身体健康。通过认知行为技术明确疾病表现和相关行为可能是行之有效的.第三,我们仍处在发展和验证心理社会、心理和精神健康作为辅助措施的初步阶段。尽管存在精神健康和 IV/ADS 关联的证据，但设计良好的研究资料仍然很少；例如,自愿测试和咨询、获得和接受HRT项目、依从性、采取低危险行为、病毒学和免疫情况、以及存活率。 我们已经强调了心理社会干预能改善身体健康的潜在功能(如糖尿病的血糖控制,组 3 中列出的在巴基斯坦的儿童发育迟缓，以及在中国的自杀预防）。但是,我们还需对现存证据立即采取行动，因为这些证据已经显示，治疗共病精神障碍可有效改善许多躯体疾病患者的精神健康和生活质量，包括癌症、糖尿病、心脏病和 HV/IDS。同样，在道德和伦理上也不允许再耽搁纠正对精神障碍患者的服务不均衡的现状.当然,尽可能地兼顾高质量的疗效和成本 - 效用分析来付诸措施的实施，包括本文中所讨论的措施。文中如有不足，请您见谅！20 / 20