第八版内科学课件稳定型心绞痛

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1、第八版内科学课件稳定型心绞痛心绞痛的分型心绞痛的分型n劳力性心绞痛：稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛n自发性心绞痛n混合性心绞痛概念概念n稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP)是在冠状动固定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。n其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。n疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图

2、模式图纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜发病机制发病机制 当冠状动脉供血与心肌需血之间当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺心肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。血、缺氧时，即可发生心绞痛。决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 n心率心率 n心肌收缩力心肌收缩力 n心肌张力心肌张力 “心率心率 收缩压收缩压”常作为简便而实用的常作为简便而实用的估计

3、心肌氧耗量的临床指标。估计心肌氧耗量的临床指标。发病机制发病机制n心肌细胞摄取血液氧含量的心肌细胞摄取血液氧含量的65-75%65-75%n冠状动脉有强大的储备力量冠状动脉有强大的储备力量n运动、缺氧时，冠状动脉通过适当运动、缺氧时，冠状动脉通过适当的扩张来增加血流量的扩张来增加血流量n冠状动脉病变，血流量减少，扩张冠状动脉病变，血流量减少，扩张性减弱，一旦耗氧量增加即引起心性减弱，一旦耗氧量增加即引起心绞痛绞痛发病机制发病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强

4、循环血循环血循环血循环血量减少量减少量减少量减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 发病机制发病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)病理解剖病理解剖n冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3支动脉直径减少70的病变者分别各有25左右，510有左冠状动脉主干狭窄。n其余约15患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。病理生理病理生理n患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心患者在心绞痛发作之前

5、，常有血压增高、心率增快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺率增快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。应性降低。n发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。左室舒张末压增高。左室壁收缩不协调。临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放

6、射至左肩、左臂胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。部。部位部位 压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感灼感，偶伴濒死感不象针刺或刀割样痛不象针刺或刀割样痛发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 性质性质p 体力劳动体力劳动p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷寒冷p 吸烟吸烟p 心动过速心动过速p 急性循环衰竭急性循环衰竭诱因诱因休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式缓解方式 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，很少超

7、内逐渐消失，很少超过半小时。可数天或数周发作过半小时。可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。一次，亦可一天内多次发作。持续时间持续时间体征体征n心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗n有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）。实验室检查实验室检查n血生化n心肌坏死标志物心电图心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括：n静息时心电图n发作时心电图n动态心电图n心电图负荷试验：平板运动试验 静息时心电图静息时心电图 约半数患者心电图正常，也可有约半数患者心电图正常，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非

8、特异性陈旧性心肌梗死的改变或非特异性STST段和段和T T波异常，有时出现房室或束支波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。律失常。心绞痛发作时心电图 绝大多数出现暂时性的绝大多数出现暂时性的STST段移位。段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的心内膜下心肌缺血的STST段压低段压低（0.1mv0.1mv）发作缓解后恢复。有时出现）发作缓解后恢复。有时出现T T波改变（倒置或平时倒置发作时直立）。波改变（倒置或平时倒置发作时直立）。平板负荷试验平板负荷试验稳定型心绞痛稳定型心绞

9、痛 Stable angina pectorisStable angina pectoris3负荷心电图：负荷心电图：目的：对疑诊目的：对疑诊CAD者检查有无潜在者检查有无潜在 心肌缺血心肌缺血指征：疑诊指征：疑诊CAD，危险因素患者的筛，危险因素患者的筛 查，非梗死部位心肌缺血的监查，非梗死部位心肌缺血的监 测，血运重建术前后评价测，血运重建术前后评价禁忌证：禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等、心力衰竭等阳性标准：阳性标准：ST段压低段压低0.1mV持续持续2min.负荷心负荷心电图电图动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，

10、间隔时间1min超声心动图超声心动图 二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺负荷试验）可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤和EF降低。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris超声心动超声心动图图2负荷负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 分类：运动负荷分类：运动负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 药物负荷药物负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图 心房调搏负荷试验心房调搏负荷试验评价：评价：心肌缺血范围与程度心肌缺血范围与程度 室壁运动异常：运动减弱、运动室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤消失、矛盾运动、室壁瘤 稳定型心绞痛稳定型

11、心绞痛 Stable angina pectoris放射性核素检查放射性核素检查201TI-心肌显像心肌显像 静息时静息时201TI显像灌注缺损显像灌注缺损-心肌心肌梗死梗死 运动后显像灌注缺损运动后显像灌注缺损-冠状动脉冠状动脉缺血缺血 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 正电子发射断层心肌显（正电子发射断层心肌显（PET）判断心肌血流灌注判断心肌血流灌注 了解心肌代谢情况了解心肌代谢情况 稳定型心绞痛稳定型心绞痛PTCAPTCA前后前后ECTECT比较比较冠状动脉增强冠状动脉增强CTCT检查（检查（CTACTA）冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查 最重要的检查手段。适应证：最重要的检查手段

12、。适应证：（l）胸痛似心绞痛而不能确定者;（2）冠状动脉造影明确病变，以决定是否介入性治疗或冠状动脉旁路移植术。（3）中老年患者出现严重心律失常、心脏增大或充血性心力衰竭而怀疑冠心病者。冠状动脉造影冠状动脉造影 是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程度的一种造影方法，是目前动脉腔狭窄部位和程度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的诊断冠状动脉疾病的“金标准金标准”。另外，

13、通过冠。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入治状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准CAG其他检查其他检查n冠状动脉内超声显像（IVUS）：可显示血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。n核磁共振（MRI）：可显示冠脉近段血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。n 冠状动脉血管内窥镜：可显示冠脉血管壁斑块和血栓。n冠状动脉内光学相干断层显像（OCT）n 冠状动脉血流储备分数测定(FFR)CAD诊断：新方法诊断：新方法A AB BA A 血管内超声血

14、管内超声(IVUS)(IVUS)测测量显示，量显示，冠脉造影发冠脉造影发现的现的严重狭窄不是活严重狭窄不是活动病变动病变.B B诊断诊断n典型发作特点典型发作特点n休息或含硝酸甘油后缓解休息或含硝酸甘油后缓解n存在冠心病的易患因素：年龄、存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病糖尿病n心电图心电图n冠状动脉造影冠状动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断n急性心肌梗死急性心肌梗死n心脏神经症心脏神经症n胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。疱疹前期等

15、。n消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。n其他心血管疾病引起的心绞痛。其他心血管疾病引起的心绞痛。项目项目心绞痛心绞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部相同，可在较低位置或上腹部2 2、性质、性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈3 3、诱因、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等劳力、情激、受寒、饱餐等不常有不常有4 4、时限、时限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小

16、时或1-21-2天天5 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6 6、硝酸甘油疗效、硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低，甚至发生休克常降低，甚至发生休克心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有坏死坏死物质物质吸收吸收表现表现1 1、发热、发热无无常有常有2 2、WBCWBC、NN、EE无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、血清心肌酶增高、血清心肌酶增高无无常有常有 心电图变化心电图变化无变化或暂时性无变化或暂时性STSTT T变化变化有特征性和动态性变化有特征性和动态性变化心绞痛与

17、急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点CCSCCS心绞痛程度分级心绞痛程度分级级级 一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时 发生心绞痛。发生心绞痛。级级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮 风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一 般情况下平地步行般情况下平地步行200m200m以上或登楼一层以上受限。以上或登楼一层以上受限。级级 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 200m200m或登楼一层引起心绞

18、痛。或登楼一层引起心绞痛。级级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛。轻微活动或休息时即可发生心绞痛。发作期治疗发作期治疗n立立即即停停止止体体力力活活动动，必必要要时时给给予予镇镇静静剂剂、吸氧吸氧n使使用用作作用用快快的的硝硝酸酸酯酯制制剂剂：硝硝酸酸甘甘油油、消消心痛心痛n扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血n扩扩张张静静脉脉减减轻轻心心脏脏前前、后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗硝酸甘油硝酸甘油n0.30.30.6mg0.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-21-2分分钟即开始起效，约半小时后作用消失。钟即开始起效，约半小时后作用消失。n延迟见效或完全无

19、效时提示患者并非冠心病或为严重的冠延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，但应除外药物失效或未溶解。心病，但应除外药物失效或未溶解。缓解期的治疗缓解期的治疗1.1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选4.4.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥样斑块粥样斑块5.5.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin)aspirin)6.6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成7.7.介入治疗：介入治疗：PCIPCI8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）缓解期的治疗缓解期的治疗冠心病的治疗新技术冠心病的治疗新技术搭桥搭桥扩张扩张支架支架 PCI PCI PCI