临床麻醉学肌松药应用麻醉班课件

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1、广州医学院第一临床学院广州医学院第一临床学院广州医学院第一临床学院广州医学院第一临床学院1临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班第八章第八章第八章第八章肌松药的临床应用肌松药的临床应用肌松药的临床应用肌松药的临床应用广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院董庆龙董庆龙董庆龙董庆龙董庆龙董庆龙学院教师编号：学院教师编号：学院教师编号：学院教师编号：学院教师编号：学院教师编号：1031803103180310318032临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班肌松药：肌松药：肌松药：肌松药：广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 作用于作用于骨骼肌骨骼肌的的神经

2、肌肉接神经肌肉接头部头部，与，与 N N2 2 胆碱胆碱受体受体相结合，相结合，暂时暂时地阻断了神经肌肉之间的兴地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。奋传递，产生肌肉松弛作用。3临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班分类：分类：分类：分类：广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 结构：甾类和苄异喹啉类结构：甾类和苄异喹啉类时效：短效时效：短效 8 820 20 minmin 中效中效 202050 50 minmin 长效长效 50 50 minmin 去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药 非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药4临

3、床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院琥珀胆碱：琥珀胆碱：1.1.去极化去极化去极化去极化-有肌纤维成束收缩有肌纤维成束收缩有肌纤维成束收缩有肌纤维成束收缩2.2.被血浆假性胆碱脂酶水解被血浆假性胆碱脂酶水解被血浆假性胆碱脂酶水解被血浆假性胆碱脂酶水解3.3.EDED95 95 为为为为 0.5 mg/kg0.5 mg/kg4.4.不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：相阻滞相阻滞相阻滞相阻滞高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症眼内压、颅内压和胃内压升高眼内压、颅内压和胃内压升高眼内压、颅内压和胃内压升高眼内压、颅内压和胃内压升高术后肌痛术

4、后肌痛术后肌痛术后肌痛恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热5临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院非去极化肌松药：非去极化肌松药：结构：甾类结构：甾类结构：甾类结构：甾类-泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵 苄异喹啉类苄异喹啉类苄异喹啉类苄异喹啉类-阿曲库铵、米库氯铵阿曲库铵、米库氯铵阿曲库铵、米库氯铵阿曲库铵、米库氯铵时效：短时效时效：短时效时效：短时效时效：短时效-米库氯铵米库氯铵米库氯铵米库氯铵 中时效中时效中时效中时效-阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴阿曲库铵、

5、罗库溴铵、维库溴阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵铵铵铵 长时效长时效长时效长时效-泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵6临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院7临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班兴奋兴奋兴奋兴奋神经轴索神经轴索神经轴索神经轴索乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱终板受体终板受体终板受体终板受体离子通道开放离子通道开放离子通道开放离子通道开放肌纤维收缩肌纤维收缩肌纤维收缩肌纤维收缩神经肌肉接头神经肌肉接头8临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班神经肌肉接头神经肌肉接头神经肌肉接头神经肌肉接头囊泡囊泡囊泡囊泡乙酰胆碱乙酰胆

6、碱乙酰胆碱乙酰胆碱接头前膜接头前膜接头前膜接头前膜接头后膜接头后膜接头后膜接头后膜线粒体线粒体线粒体线粒体9临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班神经肌肉接头神经肌肉接头神经肌肉接头神经肌肉接头10临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班 nAchR nAchR为玫瑰状的管形结为玫瑰状的管形结为玫瑰状的管形结为玫瑰状的管形结 构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维膜内外。膜内外。膜内外。膜内外。K+K+11临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体(N(N22受体受体)广州医学

7、院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 长长长长125125，直径直径直径直径6565，呈中央开口呈中央开口呈中央开口呈中央开口2525的环状结构。的环状结构。的环状结构。的环状结构。55个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量 约约约

8、约60kd60kd，约由约由约由约由437-501437-501个氨基酸残基构成。个氨基酸残基构成。个氨基酸残基构成。个氨基酸残基构成。12临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班肌松药应用特点：肌松药应用特点：肌松药应用特点：肌松药应用特点：用于气管内插管和术中用于气管内插管和术中用于气管内插管和术中用于气管内插管和术中 可避免深全麻对人体的不良影响可避免深全麻对人体的不良影响可避免深全麻对人体的不良影响可避免深全麻对人体的不良影响 无镇静、麻醉和镇痛作用无镇静、麻醉和镇痛作用无镇静、麻醉和镇痛作用无镇静、麻醉和镇痛作用 不能单独应用或病人清醒时应用不能单独应用或病人清醒时应用不能单独应用或病人清醒时

9、应用不能单独应用或病人清醒时应用 注意气道管理，辅助或控制呼吸注意气道管理，辅助或控制呼吸注意气道管理，辅助或控制呼吸注意气道管理，辅助或控制呼吸13临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班肌松药在麻醉期间的应用肌松药在麻醉期间的应用第一节第一节第一节第一节广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院14临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 用于气管插管用于气管插管用于气管插管用于气管插管15临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院暴露声门暴露声门暴露声门暴露声门气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管明视下明

10、视下明视下明视下 用于气管插管用于气管插管用于气管插管用于气管插管16临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 用于气管插管用于气管插管用于气管插管用于气管插管 选用起效快速药物选用起效快速药物选用起效快速药物选用起效快速药物 琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面 积烧伤、创伤、上下运动神经元损积烧伤、创伤、上下运动神经元损积烧伤、创伤、上下运动神经元损积烧伤、创伤、上下运动神经元损 害、恶性高热家族史病人害、恶性高热家族史病人害、恶性高热家族史病人害、恶性高热家族史病人 非去

11、极化肌松药常用量为非去极化肌松药常用量为非去极化肌松药常用量为非去极化肌松药常用量为 2-3 2-3 2-3 2-3 倍倍倍倍EDEDEDED9595959517临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高18临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药:起

12、效时间起效时间起效时间起效时间 k k k k 1 1肌松强度肌松强度肌松强度肌松强度19临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 预给量预给量预给量预给量 全麻诱导中，在给插管剂量的全麻诱导中，在给插管剂量的全麻诱导中，在给插管剂量的全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小肌松药之前数分钟预先静脉注射小肌松药之前数分钟预先静脉注射小肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。剂量肌松药。剂量肌松药。剂量肌松药。20临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 肌松的维持肌松的维持肌松的维持肌松的维持 肌松强度和维持

13、时间以满足手术要求为目标肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标 手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。度和维持时间不同。度和维持时间不同。度和维持时间不同。肌松维持不应单纯依赖肌松药肌松维持不应单纯依赖肌松药肌松维持不应单纯依赖肌松药肌松维持不应单纯依赖肌松药 注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛 药对肌

14、松药的增强作用。药对肌松药的增强作用。药对肌松药的增强作用。药对肌松药的增强作用。21临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。度和维持时间不同。度和维持时间不同。度和维持时间不同。22临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 肌松的维持肌松的维持肌松的维持肌松的维持 肌松药的追加量一般为首量的肌松药的追加量一般为首量的肌松药的追加量一般为首量的肌松药的追加量一般为首量的1

15、/3 1/3 1/51/5。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。23临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 肌松药的复合应用肌松药的复合应用肌松药的复合应用肌松药的复合应用 去极化和非去极化肌松药应用去极化和非去极化肌松药应用去极化和非去极化肌松药应用去极化和非去极化肌松药应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药合用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用1.1.减轻去极化肌松药的不良反应减轻去极化肌松药的不良反应减轻

16、去极化肌松药的不良反应减轻去极化肌松药的不良反应2.2.避免反复应用去极化肌松药后出现的避免反复应用去极化肌松药后出现的避免反复应用去极化肌松药后出现的避免反复应用去极化肌松药后出现的相阻滞相阻滞相阻滞相阻滞3.3.复合应用时注意两者的相互作用复合应用时注意两者的相互作用复合应用时注意两者的相互作用复合应用时注意两者的相互作用24临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体25临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 肌松药的复合应用肌松药的复合应用肌松药的复合应用肌松药的复

17、合应用 非去极化和非去极化肌松药应用非去极化和非去极化肌松药应用非去极化和非去极化肌松药应用非去极化和非去极化肌松药应用 1.1.前后复合应用前后复合应用前后复合应用前后复合应用2.2.主要受药物时效影响主要受药物时效影响主要受药物时效影响主要受药物时效影响2.2.同时复合应用同时复合应用同时复合应用同时复合应用3.3.主要受化学结构影主要受化学结构影主要受化学结构影主要受化学结构影响响响响26临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班肌松药的不良反应肌松药的不良反应第二节第二节第二节第二节广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院27临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附

18、属医院琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 组胺释放组胺释放组胺释放组胺释放 血钾升高血钾升高血钾升高血钾升高支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛 皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红皮肤潮红肌纤维颤搐肌纤维颤搐肌纤维颤搐肌纤维颤搐胃内压胃内压胃内压胃内压眼内压眼内压眼内压眼内压颅内压颅内压颅内压颅内压术后肌痛术后肌痛术后肌痛术后肌痛恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热死亡死亡死亡死亡28临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药 组胺释放组胺释放组胺释放组胺释放 血压下降血压下降血压下降血压下降 心率减慢心率减慢心率减慢

19、心率减慢29临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素第三节第三节第三节第三节广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院30临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 细胞外液量细胞外液量细胞外液量细胞外液量 肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全31临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学影响肌松药

20、的药效动力学 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡 低温低温低温低温 年龄年龄年龄年龄 神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病 假性胆碱脂酶异常假性胆碱脂酶异常假性胆碱脂酶异常假性胆碱脂酶异常32临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 药物的相互作用药物的相互作用药物的相互作用药物的相互作用 吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药 抗生素抗生素抗生素抗生素 抗惊厥药及精神药抗惊厥药及精神药抗惊厥药及精神药抗惊厥药及精神药

21、33临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班第四节第四节第四节第四节广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院肌肌 松松 药药 的的 拮拮 抗抗34临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院拮抗药：拮抗药：抗胆碱脂酶药抗胆碱脂酶药抗胆碱脂酶药抗胆碱脂酶药 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂 Org 25969Org 2596935临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班突突触触囊囊泡泡循循环环乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶乙酸乙酸+胆碱胆碱抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药乙酰胆碱数量乙酰胆碱数量 36临床麻醉学-肌松药应用-麻醉

22、班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 抗胆碱脂酶药抗胆碱脂酶药新斯的明（新斯的明（neostigmine)neostigmine)峰效应时间峰效应时间峰效应时间峰效应时间7-10 min7-10 min 用量为用量为用量为用量为0.04-0.05 mg/kg0.04-0.05 mg/kg 与阿托品合用以消除不良反应与阿托品合用以消除不良反应与阿托品合用以消除不良反应与阿托品合用以消除不良反应 用于拮抗残余肌松作用用于拮抗残余肌松作用用于拮抗残余肌松作用用于拮抗残余肌松作用37临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一

23、附属医院 Org 25969Org 2596938临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班第五节第五节第五节第五节广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测39临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院传统判断肌松作用消退的方法传统判断肌松作用消退的方法传统判断肌松作用消退的方法传统判断肌松作用消退的方法 抬头、睁眼抬头、睁眼抬头、睁眼抬头、睁眼 肢动肢动肢动肢动 呼吸情况呼吸情况呼吸情况呼吸情况40临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院周围神经刺激器

24、周围神经刺激器周围神经刺激器周围神经刺激器尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收肌收缩肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制监测电极监测电极监测电极监测电极41临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义单刺激单刺激单刺激单刺激 电流电流电流电流时间时间时间时间42临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院恢复指数：恢复指数：指在肌松作用消退过程中，肌颤

25、搐的指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由高度由高度由高度由25%25%恢复到恢复到恢复到恢复到75%75%所需要的时间所需要的时间所需要的时间所需要的时间。43临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义强直刺激：强直刺激：强直刺激：强直刺激：频率为频率为频率为频率为50Hz,50Hz,50Hz,50Hz,持续时间为持续时间为持续时间为持续时间为5 5 5 5秒秒秒秒非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化

26、肌松药非去极化肌松药肌强直收缩力衰减肌强直收缩力衰减肌强直收缩力衰减肌强直收缩力衰减肌颤搐幅度增加肌颤搐幅度增加肌颤搐幅度增加肌颤搐幅度增加强直刺激强直刺激强直刺激强直刺激单刺激单刺激单刺激单刺激易化现象易化现象易化现象易化现象44临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义不同电刺激模式的临床意义四个成串刺激法四个成串刺激法四个成串刺激法四个成串刺激法 电流电流电流电流时间时间时间时间(Train of four,TOF)(Train of four,TOF)45临床麻醉学-肌松药应用-麻

27、醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院周围神经刺激器周围神经刺激器周围神经刺激器周围神经刺激器尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收肌收缩肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制监测电极监测电极监测电极监测电极TOF不衰减不衰减琥珀胆碱琥珀胆碱100mg46临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院周围神经刺激器周围神经刺激器周围神经刺激器周围神经刺激器尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极尺神经刺激电极拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收肌收缩拇内收

28、肌收缩肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制肌颤搐抑制监测电极监测电极监测电极监测电极TOF衰减衰减泮库溴铵泮库溴铵10 mg47临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用 肝肾功能不良患者肝肾功能不良患者肝肾功能不良患者肝肾功能不良患者 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 呼吸功能不全患者呼吸功能不全患者呼吸功能不全患者呼吸功能不全患者 长时间反复应用肌松药患者长时间反复应用肌松药患者长时间反复应用肌松药患者长时间反复应用肌松药患者48临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班明明明明天天天天会会会会更更更更好好好好广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院49临床麻醉学-肌松药应用-麻醉班