慢室率房颤处理策略ppt课件

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1、慢 心 室 率 心 房 颤 动 的 处 理 策 略南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 心 内 科 程 晓 曙 李 菊 香 一 、 房 颤 流 行 病 学 美 国 ： 近 220万 房 颤 患 者 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60岁 后 每 10年 增 加 1倍 n 2004年 调 查 ： 房 颤 发 生 率 0.7%n 全 国 ： 1000万n 2020年 ： 2000万n 增 加 原 因 ：老 龄 化心 梗 存 活 率 提 高心 脏 手 术 增 加流 行 病 学 现 状 （ 中 国 ） 房 颤 按 心 室 率 分 类（ 1） 慢 速 型

2、（ 心 室 率 180次 /分 ） 慢 心 室 率 房 颤n房 颤 伴 间 歇 性 或 持 续 性 长 RR间 期 ，holter大 于 3s的 长 间 歇n心 室 率 60次 /分 房 颤 伴 III度 AVB， VVI起 搏 房 颤 心 室 率 慢 的 原 因n 药 物 ？n 房 室 结 功 能 障 碍 ？n 迷 走 神 经 张 力 高 隐 匿 性 传 导 ？ 房 颤 的 主 要 危 害 临 床 症 状 心 功 能 （ 房 室 搏 动 不 协 调 ） 栓 塞 （ 卒 中 占 80 ， 外 周 血 栓栓 塞 占 20%） 临 床 症 状n 心 悸 、 心 慌n 心 率 慢 者 乏 力 ， 胸

3、 闷 ， 头 晕 ， 晕 厥房 颤 伴 长 间 隙 正 常 人 的 5倍 ,占 缺 血 性 脑 卒 中 的 19% 阵 发 性 和 慢 性 房 颤 同 样 危 险栓 塞 血 栓 栓 塞 -非 常 严 重 的 问 题 房 颤 发 生 血 栓 的 机 制n房 颤 -一 种 血 栓 前 状 态（ Prothromboticstate, PTS） ， 是 独 立 于病 因 、 同 时 存 在 的 器 质 性 心 脏 病 、 左 房 大小 和 左 室 功 能 以 外 的 一 种 状 态 房 颤 (1)高 凝 血 低 抗 凝(2)低 纤 溶(3)血 小 板 活 化(4)血 管 内 皮 损 伤D-Dimer

4、纤 维 蛋 白 原 vwF因 子 P- selectin ICAM n 血 流 动 力 学 异 常 心 房 整 体 收 缩 丧 失 ， 心 房 内 血 液 淤 滞房 颤 发 生 血 栓 的 机 制 房 颤 卒 中 的 危 险 因 素 1.4心 衰 (Chronic heart failure) 2.5既 往 脑 卒 中 或 TIA发 作 （ Stroke） 1.6高 血 压 (Hypertension) 1.4年 龄 (Age) 1.7糖 尿 病 (Diabetes mellitus) 相 对 危 险 度 （ RR）危 险 因 素 (J Am Coll Cardiol 2006;48:854

5、906.) 卒 中 危 险 分 层 CHADS2 计 分 (非 瓣 膜 病 房 颤 ) CHADS 2 计 分 年 卒 中 率 (%) 近 期 心 衰 史 CHF 1高 血 压 病 史 HP 1 75岁 AGE 1糖 尿 病 DM 1脑 卒 中 TIA Stroke 2CHADS2 1， 华 法 林 ， ASA 危 险 因 素 记 分 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 二 、 治 疗 药 物非 药 物 n心 室 率 慢 ， 无 需 控 制 心 率n起 搏 治 疗 时 机 (1) 心 室 率 持 续 40次 /分 , (2) 房 颤 伴 长 间 期 5秒

6、 ； (3) 房 颤 心 室 率 慢 伴 心 力 衰 竭 ,需 要 使 用 对 房 室 结 有 抑 制 作 用 的 药 物心 室 率 维 持 ACC/AHA/HRS Circulation 2008洋 地 黄 类 等 MUSTIC-AF试 验n 随 机 、 单 盲 、 交 叉 试 验n 慢 心 室 率 心 衰 房 颤 患 者 59例 ， 分 别 双 室 起搏 和 右 室 起 搏n 37例 完 成 交 叉 试 验 ， 随 访 12个 月CRT治 疗结 果 双 室 起 搏 提 高 患 者 6分 钟 步 行 距 离 ，但 不 如 窦 性 心 律 患 者 Linde C et al,JACC,2002

7、,40:111 CRT治 疗n 心 功 能 III-IV级 (非 卧 床 )， LVEF 35%，QRS时 限 0.12s,房 颤 心 室 率 慢 依 赖 心 室起 搏 患 者 （ IIa， B） 。n 心 功 能 III-IV级 (非 卧 床 ) ， LVEF 35%，房 颤 心 室 率 慢 依 赖 心 室 起 搏 患 者 （ IIa，C） 。 2008ACC/AHA/HRS guideline 抗 栓 治 疗 药 物 治 疗 抗 凝 抗 血 小 板非 药 物 治 疗 左 心 耳 堵 闭 外 科 结 扎 LAA ACC/AHA/ESC房 颤 指 南 2006 l 无 论 何 种 类 型 房

8、颤 ， 也无 论 是 否 有 严 重 症 状 l 治 疗 上 首 要 考 虑 的 问 题之 一 即 是 是 否 需 要 抗 凝 肝 素 抗 血 小 板 药 物 华 法 林复 合 抗 血 小 板 药 物单 个 抗 血 小 板 药 物华 法 林直 接 凝 血 酶 抑 制 剂房 颤 的 抗 栓 药 物 治 疗 华 法 林 抗 凝 作 用 的 荟 萃 分 析 （ Meta-analysis） 02468 AFASAK58%7 81 SPAF67%27 85 BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80 SPINAF79%52 90 总 计68%5079Stroke Incidence (

9、%) p 0.03 p 0.01 p 0.2 p 0.002 p 一 项 卒 中 危 险 因 素 的 房 颤 患 者n 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 VS 华 法 林 （ INR2-3） ， 随 访1.28年n 主 要 终 点 事 件 （ 卒 中 、 心 肌 梗 死 、 栓 塞 和 血 管 性 死 亡 ） n 双 重 抗 血 小 板 组 ： 5.6%/年n 华 法 林 组 ： 3.9%/年 n 两 组 大 出 血 发 生 率 相 同抗 凝 治 疗 较 双 重 抗 血 小 板 治 疗 有 优 势 ， 提 前 中 止 试 验 主 要 终 点 事 件 联 合 用 药 组 均 高 于 华 法 林 组

10、 抗 凝 及 抗 血 小 板 药 物 联 合 应 用 增 加 出 血 并 发 症 抗 栓 药 物 治 疗 现 状服 用 华 法 林并 监 测 INR（ 0.6%） 服 用 华 法 林 不监 测 INR（ 4.4%）规 则 服 用 ASA（ 12%）偶 尔 服 用 ASA无 预 防 性 抗 栓治 疗 （ 33%） 50% 高 龄 房 颤 患 者 应 用 华 法 林 的 真 实 世 界13.1%4.7% 严 重 出 血 多 发 生于 服 药 的 90天 内 21%处 于 安 全 性原 因 停 药 缺 血 性 卒 中 高 危的 患 者 其 服 用 华法 林 引 起 严 重 出血 的 风 险 更 大

11、Hylek. Circulation,2007:2689 亚 裔 应 用 华 法 林 颅 内 出 血 风 险 增 加ICH 风 险 亚 裔 是 白 人 的 4.06倍 ！ Shen. JACC,2007:309 2-9% 55%20-33% 华 法 林 应 用 现 状 监 测 频 繁 出 血 风 险华 法 林 抗 凝干 扰 因 素 多治 疗 窗 口 窄华 法 林 抗 凝 治 疗 依 从 性 差 的 原 因 ACC/AHA/ESC2006指 南 ACC/AHA/ESC2006指 南 瓣 膜 狭 窄2008ACC/AHA 新 型 口 服 抗 凝 药 物 新 口 服 抗 凝 药 的 作 用 靶 点

12、新 口 服 抗 凝 药 与 华 法 林 的 比 较 : 固 定 剂 量 ， 无 需 监 测 ， 半 衰 期 短Circulation 2007;116:131-133; 进 一 步 验 证 n 阿 斯 匹 林效 果 不 及 华 法 林 ， 尤 其 高 危 人 群n 华 法 林有 效 降 低 栓 塞 ， 但 个 体 差 异 大 ， 须 监 测 INR；n 临 床 尚 无 口 服 抗 凝 药 符 合方 便有 效 抗 栓 药 物 总 结非 药 物 抗 栓 治 疗 左 心 耳 与 心 源 性 血 栓 90 以 上 的 非 瓣 膜 病 房颤 患 者 的 心 源 性 血 栓 来自 左 心 耳 ， 在 瓣

13、膜 性 房颤 患 者 ， 这 一 比 例 为 40 60 Odell JA, et al. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 565- 左 心 耳 闭 塞 术n 手 术 方 法 ： 直 视 下 /经 胸 腔 镜 切 除 /结 扎 左 心 耳n 缺 乏 大 规 模 随 机 临 床 试 验 支 持 ， 临 床 上 少 用 Crystal E ,et al.AM Heart J ,2003,145:174-178 经 皮 左 心 耳 堵 闭 术 PLAATO Sievert H, et al. Circulation, 2002, 105: 1887-1889 PLAATO植 入

14、 过 程 n 非 随 机 多 中 心 111例 不 能 服 用 华 法 林 ，房 颤 至 少 3个 月 以 上 ；n 操 作 成 功 率 108/111（ 97.3%） ；n 5例 心 包 填 塞 ； 1例 并 深 静 脉 血 栓 ， 后 脑出 血 死 亡 ；n 随 访 6个 月 ， TEE示 所 有 患 者 封 堵 器 位 置良 好 ； 中 风 发 生 率 2.2%;PLAATO临 床 应 用 结 果结 果 似 乎 令 人 鼓 舞 ,但价 格 昂 贵 ,样 本 量 少 Paul T, Journal of invasive cardiology,2008,20(4):4 预 防 房 颤 血

15、栓 栓 塞 并 发 症 的 措 施n 经 典 方 案 ：华 法 林 抗 凝 、 阿 斯 匹 林 抗 血 小 板n 药 物 预 防 新 近 展 ：XimelagatranRivaroxaban等 抗 栓 新 药n 非 药 物 手 段 ：左 心 耳 结 扎 / 切 除 术经 皮 左 心 耳 堵 闭 术 ？ 维 持 窦 律 二 、 维 持 窦 律 治 疗 （ 一 ） 抗 心 律 失 常 药 物 n 类氟 卡 尼 、 多 非 利 特 、 普 罗 帕 酮 或 伊 布 利 特 （ A）n a类胺 碘 酮 是 合 理 选 择 （ A） n b类 可 试 用 奎 尼 丁 或 普 鲁 卡 因 胺 ， 但 有 效

16、 性 证 据 不足 （ C） n 类 地 高 辛 和 索 他 洛 尔 不 建 议 用 来 复 律 （ A） 不 建 议 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺 、 丙 吡 胺 或 多 非 利特 在 院 外 转 复 （ B） 2006ACC/AHA/ESC指 南 新 型 抗 心 律 失 常 药 物新 希 望 ？决 奈 达 隆 (dronedarone)不 含 碘 的 胺 碘 酮 类 似 物 n是 唯 一 能 显 著 降 低 房 颤 /房 扑 患 者 发 病率 和 死 亡 率 药 物n安 全 性 ：较 低 的 致 心 律 失 常 （ 包 括 尖 端 扭 转 型室 速 ）心 外 器 官 毒 性 低 AN

17、DROMEDA研 究n 决 奈 达 隆 增 加 严 重 心 衰 患 者 的 死 亡 率 ! N Engl J Med,2008,358:2678-2687 拭 目 以 待决 奈 达 隆 的 路 是 否 一 帆 风 顺 ？ 试 验 PIAF AFFIRM RACE STAF HOT-CAFE发 表 2000 2002 2002 2003 2004例 数 252 4060 522 200 205年 龄 61 70 68 65 61房 颤 7-360 持 续 /阵 发 1-399 6M 7-730随 访 1年 3.5年 2.3年 1.6年 1.7心 律 控 制 与 室 率 控 制 的 比 较症 状

18、较 轻 的 老 年 房 颤 患 者 ， 包 括 合 并 高 血 压 和 器 质 性 心 脏 病 的 老年 持 续 性 房 颤 患 者 ， 心 率 控 制 治 疗 是 合 理 的 治 疗 手 段 结 果 提 示 5项 试 验 荟 萃 分 析没 有 差 异 Rhythm control Rate control=Primary AAFIRM study Intention-to-Treatment Analysis? SAFE研 究 ： 心 律 控 制 组 事 实 上并 没 有 达 到 维 持 窦 性 心 律 窦 性 心 律 难 以 维 持心 电 图 随 访平 均 随 访 19 11月起 搏 器

19、记 录 随 访 Israel CW , J Am Coll Cardiol 2004;43:47 房颤的发生 随 机 多 中 心 ， 6个 国 家 123个 中 心 节 律 控 制 组 682例 VS心 率 控 制 组 694例两 组 病人 的 基本 状 况平 均随 访37个月 随 访 中 两 组用 药 情 况心 律 组 80%以 上 用 可 达龙 随 访 房 颤 的 发 生 情 况 随 访 心 血 管 原 因 死 亡 率 各 种 事 件 的 发 生 均 无 差 异 房 颤 药 物 治 疗 “ 无 奈 的 选 择 ” 慢 心 室 率 房 颤 患 者 复 律 特 殊 性n起 搏 器 保 护 下

20、进 行 复 律 ?n复 律 后 永 久 起 搏 器 植 入 术 ？有 高 度 房 室 传 导 阻 滞 或心 室 率 50次 /分 未 植 起搏 器 前禁 忌复 律 2006ACC/AHA/ESC指 南 房 颤 的 节 律 控 制导 管 消 融 VS 抗 心 律 失 常 药 物 A4 trial (HRS 2006) 阵 发 房 颤 l F/U=365 days; Freedom from AF recurl Ablation group (53 pts): 75%l AADs group (59 pts): 7%APAF trial (ACC 2006) 阵 发 房 颤 l F/U=9 mon

21、s; Freedom from AF recurl Ablation group: 87% l AADs group: 29%比 较 研 究 的 结 果 比 较 研 究 的 结 果 ARC-HF（ 2009） study 随 机 多 中 心 研 究 ， 2009年 4月 启 动 ， 随 访 12个 月 观 察 Catheter Abl ation Versus Medical Rate Control for Atrial Fibril l ation in Patients With Heart Fail ure 明 年 出 结 果 74% vs 4%Ablation PK AADs: 慢

22、性 房 颤 Oral H, et al. NEJM, 2006, 354: 934-41 慢 心 室 率 房 颤 患 者 是 否 需 要行 射 频 消 融 术 治 疗 ？窦 律 才 是 硬 道 理 ！ 房 颤 伴 III度 房 室 传 导 阻 滞 射 频 消 融 的 效 果casen 男 ,47岁n 因 脑 栓 塞 发 现 房 颤 心 室 率 慢 , 行 VVI起搏 器 植 入 术n 超 声 心 动 图 示 左 房 40mmn 术 后 华 法 林 抗 凝 治 疗 ， 2个 月 后 再 次 发生 一 过 性 TIA n 3个 月 后 入 院 行 射 频 消 融 治 疗n 术 中 转 为 窦 性

23、心 律 ， 心 电 图 示 III度 房 室传 导 阻 滞n 术 后 抗 凝 6个 月 ， 随 访 一 年 余 ， 未 发 生脑 栓 塞 导 管 消 融 治 疗 房 颤 导 管 消 融 的 干 预 靶 点 （ 19982002）- 肺 静 脉focal 房 颤 导 管 消 融 的 干 预 靶 点 （ 20022006）-肺 静 脉 前 庭 房 颤 导 管 消 融 的 干 预 靶 点 （ 2006）-肺 静 脉 前 庭 /心 房 神 经 丛 /心 房 基 质 n 节 律 控 制 的 疗 效 显 著 优 于 抗 心 律 失 常 药 物n 安 全 性 有 保 证 ， 但 安 全 性 与 术 者 经

24、验 有 关n 消 融 损 伤 对 心 房 功 能 的 影 响 有 限房 颤 导 管 消 融 ： 已 回 答 的 问 题 n 适 应 证 问 题 ？n 远 期 效 果 如 何 ？n 是 否 能 降 低 卒 中 发 生 率 ？房 颤 导 管 消 融 ： 有 待 回 答 的 问 题 ACC/AHA/ESC房 颤 指 南 2006 药 物 治 疗 无 效 的 症状 性 阵 发 性 /持 续 性房 颤ACC/AHA physician consortium2008 国 内 新 版 房 颤 “ 认 识 和 建 议 ”建 议 如 下 ：1. 年 龄 75岁 、 无 或 轻 度 器 质 性 心 脏 疾 患 、

25、左 房 径 50mm反 复 发 作 的 阵 发 性 房 颤 ,有 经验 的 电 生 理 中 心 ,可 考 虑 作 为 一 线 治 疗 手 段2. 对 药 物 治 疗 无 效 的 伴 或 不 伴 器 质 性 心 脏 病的 持 续 性 或 永 久 性 房 颤 ,也 应 积 极 导 管 消 融治 疗 。 外 科 手 术 治 疗 房 颤经 典 及 改 良 的 迷 宫 手术 治 疗 房 颤 ， 主 要 适用 于 同 时 行 其 它 心 脏手 术 患 者 。 房 颤 各 种 治 疗 均 存 有 各 自 的 诟 病 Atrial fibrillation therapy:A Long Way to Go! n MUSTIC-AF试 验 随 机 、 单 盲 、 交 叉 试 验 心 室 率 慢 的 持 续 性 房 颤 59例 分 别 双 室 起 搏 和 右 心 室 起 搏 ， 交 叉 进 行 37例 完 成 交 叉 试 验CRT治 疗结 果 随 访 12个 月 ， 双 室 起 搏 6分 钟 步 行 试验 改 善