大量输血与创伤复苏

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1、LOGO 大 量 输 血 与 创 伤 复 苏 哈 励 逊 国 际 和 平 医 院 重 症 医 学 科 崔 朝 勃 LOGO 输 血 警 语v输 血 可 以 挽 救 生 命 ， 但 如 果 没 有 安 全 、 有 效 、 科学 合 理 的 管 理 ， 它 便 会 成 为 邪 恶 与 死 亡 的 载 体 。 LOGO 病 例 一v男 性 12岁 ， 因 车 祸 致 全 身 多 处 复 杂 伤 疼 痛 出 血 1个 半 小时 于 2010-07-04 ， 16:40入 院 。v入 院 查 体 ： T37.0 P 153 次 /分 R 20次 /分 BP140/60 mmHg v神 清 ， 贫 血 貌

2、 ， 腹 部 膨 隆 ， 全 腹 压 痛 反 跳 痛 及 肌 紧 张 。 右大 腿 肿 胀 明 显 畸 形 ， 胫 腓 骨 远 端 开 放 粉 碎 骨 折 ， 骨 断 端 外露 。 左 小 腿 后 侧 开 放 损 伤 ， 深 达 肌 层 ， 肌 肉 断 端 外 露 ， 伤口 出 血 。 LOGOv双 下 肢 X线 片 示 ： 右 股 骨 骨 折 右 胫 腓 骨 开 放 粉 碎 骨 折 右第 五 跖 骨 骨 折 左 股 骨 颈 骨 折 v腹 部 CT示 ： 肝 挫 裂 伤 。 LOGOv入 院 诊 断 ： 闭 合 性 腹 外 伤 肝 破 裂 右 股 骨 骨 折 右 胫 腓 骨 开 放 粉 碎 骨

3、 折 右 第 五 跖 骨 骨 折 左 股 骨 颈 骨 折 左 小 腿 开 放 损 伤 LOGOv入 院 术 中 治 疗 ： 1.给 予 输 血 补 液 吸 氧 等 支 持 治 疗 2.给 予 剖 腹 探 查 后 行 肝 破 裂 修 补 纱 布 填 塞 止 血 术 3.骨 科 给 予 右 胫 腓 骨 开 放 粉 碎 骨 折 清 创 探 查 内 固 定 术后 ， 左 小 腿 开 放 损 伤 清 创 缝 合 术 4.术 中 输 浓 缩 红 细 胞 20单 位 ， 血 浆 1670ml， 冷 沉淀 6单 位 ， 血 小 板 1人 份 LOGOv肝 功 能 ： 谷 丙 转 氨 酶 2177 U/L 谷

4、草 转 氨 酶 2235 U/L 总 蛋 白 35.4g/L 白 蛋 白 21.8g/l， 谷 氨 酸 脱 氢 酶 59 U/L 总 胆 汁 酸 67.49mol/L。v肾 功 能 示 ： 尿 素 5.06mmol/L , 血 肌 酐 111.0mol/L， 乳 酸 15.09mmol/L。 LOGOv心 肌 酶 示 ： 肌 酸 激 酶 1359 U/L 肌 酸 激 酶 同 工 酶 168 U/L 乳 酸 脱 氢 酶 4476 U/L 。 血 钾 2.86 mmol/L 血 钠 156.4mmol/L LOGOv转 入 重 症 医 学 科 后 继 续 输 红 细 胞 、 血 浆 及 大 量 补

5、 液 治 疗 ， 入 院 后 共 输 浓缩 红 细 胞 42单 位 ， 血 浆 3300ml， 冷 沉 淀 12单 位 ， 血小 板 1人 份 。v患 者 2010-07-04 ， 16:40入 院 ， 2010-07-06 ，07:58 患 者 死 亡 ， 共 住 院 39个 小 时 。 LOGO 病 例 二v患 者 男 性 ， 51岁 ， 高 空 坠 落 伤 ， 腹 痛 、 憋 气 6小 时 于2010-08-13， 21:50急 诊 入 院 。v入 院 情 况 ： T 36.8 P 76 次 分 R 22 次 分 BP 77 42 mmHg， 左 侧 胸 壁 隆 起 ， 左 侧 锁 骨

6、处 塌 陷 ，左 侧 胸 壁 可 触 及 皮 下 气 肿 及 血 肿 ， 左 侧 胸 壁 压 痛 明 显 ， 左肺 呼 吸 音 低 ， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 。 全 腹 压 痛 、 反 跳 痛 、肌 紧 张 ， 以 右 侧 腹 部 为 明 显 ， 肝 脾 触 诊 不 满 意 。 移 动 性 浊音 阳 性 ， 肠 鸣 音 消 失 。 左 下 腹 穿 刺 抽 出 不 凝 血 约 2ml。v胸 部 CT、 腹 部 超 声 检 查 ， 诊 断 为 ： 多 发 肋 骨 骨 折 、 血 气胸 、 腹 腔 多 发 积 液 。 LOGO LOGOv入 院 出 凝 血 时 间 示 ： PT15秒 P

7、A 46.03% INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒 。v急 查 血 常 规 示 ： 白 细 胞 21.46109/L， 中 性 粒 细 胞 百 分 比 92.34%， 血 红 蛋 白 82g/L， 红 细 胞 压 积 23.8%， 血 小 板 170109/L。 LOGOv入 院 诊 断 ： 闭 合 性 腹 外 伤 并 弥 漫 性 腹 膜 炎 闭 合 性 胸 外 伤 血 气 胸 肋 骨 骨 折 皮 下 血 肿 失 血 性 休 克 LOGOv术 中 诊 断 ： 闭 合 性 腹 外 伤 脾 破 裂 肝 破 裂 腹 膜 后 巨 大 血 肿 并 弥 漫

8、 性 腹 膜 炎 失 血 性 休 克行 脾 切 除 、 胆 囊 切 除 、 肝 破 裂 修 补 、 腹 腔 引 流 术 。 术 中 出血 约 4500ml， 术 后 生 命 体 征 不 稳 定 ， 重 症 监 护 科 治 疗 。 LOGOv 复 查 血 气 分 析 及 电 解 质 示 ： PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE -12.0mmol/L 血 钠 146mmol/L， 血 钾 5.7mmol/l， 血 钙 0.99mmol/l。v 肝 功 能 ： 谷 丙 转 氨 酶 443 U/L 谷 草 转 氨 酶 2040 U/L 总 蛋 白 43.7g/L 白 蛋

9、 白 29.7g/l，v 肾 功 能 示 ： 尿 素 6.16mmol/L , 血 肌 酐 77.8mol/L， LOGOv术 中 给 予 红 细 胞 16单 位 ， 冰 冻 血 浆 1400ml，v术 后 第 二 天 患 者 血 小 板 计 数 下 降 明 显 ， 最 低 降 至62109/L， 转 入 重 症 医 学 科 后 给 予 血 小 板 2人 份 ， 红细 胞 8单 位 ， 冷 沉 淀 20单 位 ， 血 浆 1000ml。v复 查 血 常 规 （ 2010-08-17） ： 白 细 胞 14.22109/L，中 性 粒 细 胞 百 分 比 86.54%， 血 红 蛋 白 99g/

10、L， 红 细胞 压 积 29.5%， 血 小 板 200109/L。 气 管 插 管 ， 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 营 养 支 持 。 现 病 情 平 稳 。 LOGO LOGOv死 亡 原 因 ？ LOGO 思 考 ？vPT 23.80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒 v血 小 板 53109/Lv共 输 浓 缩 红 细 胞 42单 位 ， 血 浆 3300ml， 冷 沉 淀 12单位 ， 血 小 板 2人 份 LOGO 创 伤 性 凝 血 病 （ Coagulopathy of Trauma）v是 在 严

11、重 创 伤 或 大 手 术 打 击 下 ， 机 体 出 现 以 凝 血 功 能 障 碍为 主 要 表 现 的 临 床 病 症 ， 其 发 病 机 制 具 有 多 源 性 。 其 中 包括 出 血 以 及 全 身 炎 症 反 应 （ SIRS） 诱 导 血 管 内 皮 损 伤 导致 凝 血 因 子 的 大 量 消 耗 、 丢 失 以 及 纤 溶 的 激 活 ， 容 量 复 苏对 凝 血 物 质 的 稀 释 ， 低 体 温 或 代 谢 性 酸 中 毒 导 致 凝 血 因 子活 性 下 降 等 。 LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病 启 动 因 素v低 组 织 灌 注v引 发 蛋 白 C-凝

12、血 酶 （ PC-TM)系 统 过 度 活 化v不 是 凝 血 因 子 的 消 耗 。vtPA增 加 ， PAI-I减 少 （ 纤 溶 酶 原 激 活 剂 抑 制 物 ） ， 产 生原 发 性 纤 溶 亢 进 。 LOGO 致 死 性 三 联 征 大 失 血 和 凝 血 病 低 体 温 酸 中 毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-针 对 创 伤 大 出 血 的 教 学 努 力-2006 目 的 ： 提 高 创 伤 救 治 人 员 对 创 伤 性 凝 血 病 的 认 识 和 救 治 水平 LOGO 急 性

13、创 伤 性 凝 血 病v研 究 表 明 1/4 1/3的 患 者 在 入 院 时 存 在 急 性 创 伤 性 凝血 病 ， 有 凝 血 病 的 患 者 病 死 率 比 未 患 凝 血 病 的 患 者 高 4 6倍 。 Brohi K,CohenMJ, GanterMT, et al. Acute coagulopathy of trau2ma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ. J Trauma,2008,64 5 :121121217. LOGO 大 量 输 血 与 出 血 性 休

14、克v休 克 低 组 织 灌 注v出 血 性 休 克 出 血 源 加 低 组 织 灌 注v选 择 性 手 术 伴 大 量 失 血 如 能 维 持 组 织 灌 注 可 不 发 生 休 克v严 重 创 伤 伴 大 量 失 血 在 接 受 正 规 治 疗 前 已 呈 低 灌 注 状 态 。 LOGO 严 重 创 伤 与 出 血 性 休 克v急 性 创 伤 性 凝 血 病 微 血 管 出 血 （ oozing） 由 创 伤 本 身 所 引 起 的 在 入 院 当 初 已 经 存 在 ， 首 发 原 因 低 组织 灌 注v急 性 创 伤 性 凝 血 病 只 发 生 在 休 克 患 者 v致 死 性 三 联

15、 征 ： 低 体 温 酸 中 毒 血 液 稀 释 LOGOVascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formation Platelet adhesionActivation of clotting factors Platelet plug formationPlatelet activationClot lysis Fibrin clot formationFibrinolysis activation LOGO Spahn and Rossaint LOGO Coagulopathy and blood c

16、omponent transfusion in trauma LOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPlt Blood volume replacement LOGO上 图 备 注 ： Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified from reference 25, with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger poin

17、ts at which relevant blood components should be transfused. RBC, red blood cells; FFP,fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time. LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病consumption fibrin

18、olysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病治 疗纠 正 低 灌 注 缩 短 休 克 期 cryop FFP 浓 缩 PIT LOGO 稀 释 性 凝 血 病 （ dilutional coagulopathy）v 定 义 ： 大 量 出 血 、 输 入 液 体 ， 基 本 上 不 含 有 凝 血 因 子 和血 小 板 。 凝 血 因 子 、 血 小 板 稀 释 。 “血 液 稀 释 ” 不 只 是 携 氧 能 力 或 胶 体 渗 透 压 的 稀 释 LOGO 血 小 板 快 速 耗 损v健 康

19、 成 人 体 内 ， 循 环 血 液 中 的 血 小 板 是 有 限 的 。v不 足 以 覆 盖 全 身 的 毛 细 血 管 网 （ 面 积 达 82平 方 英 尺 ） 。v广 泛 的 组 织 损 伤 产 生 数 以 百 万 计 的 微 小 撕 裂 胶 原 蛋 白 和 组 织 因 子 暴 露v5%严 重 创 伤 患 者 plts计 数 小 于 100， 000v2%严 重 创 伤 患 者 plts计 数 小 于 50， 000 LOGO 创 伤 性 凝 血 病 与 病 死 率 LOGO 大 量 输 血v创 伤 引 起 失 血 性 休 克 的 复 苏 治 疗 ： 输 全 血 被 视 为 重 要

20、措 施 （ 美 国 外 科 医 师 学 会 1997年 创 伤 生 命 支 持 指 南 ）大 量 输 血 ： 10U全 血 /24h（ 1U=400ml） =1血 容 量 /70kg 或 50%血 容 量 /3h. 或 4 upRBC /4hv大 量 失 血 （ 危 及 生 命 ） 大 于 150ml/min. LOGO 创 伤 性 复 苏 治 疗v复 苏 治 疗 已 经 发 生 休 克 重 建 正 常 生 理 学v分 两 期 ： 1、 早 期 复 苏 2、 后 期 复 苏 LOGO 早 期 创 伤 复 苏v伤 员 正 在 出 血 ： 优 先 治 疗 明 确 出 血 部 位 ， 控 制 出 血

21、 出 血 部 位 明 显 ， 但 难 以 控 制 （ 急 诊 肝 切 除 ） 隐 性 出 血 （ 严 重 骨 盆 创 伤 ） 弥 漫 出 血 （ 凝 血 病 引 起 微 小 血 管 出 血 ） 较 大 血 管 出 血 外 科 方 法 止 血 微 血 管 出 血 （ oozing） 外 科 手 术 不 能 止 血 LOGO 早 期 创 伤 复 苏 （ 1975-2000）v后 期 手 术 后 并 发 症 死 亡 率 下 降 。v早 期 复 苏 阶 段 创 伤 患 者 到 达 医 院 最 初 12h内 死 于 出 血 者 病 死 率 明 显 增 加 trunlcoy DD.SauiaH LOGO

22、早 期 创 伤 复 苏v复 苏 成 功 的 关 键 首 先 控 制 出 血 源 纠 正 低 灌 注 输 注 新 鲜 全 血 、 FFP、 浓 缩 PLTs、 冷 沉 淀v- 1980s PRBCs（ ？ ） 认 为 后 期 复 苏 才 需 要 FFP（ ？ ） LOGO 后 期 创 伤 复 苏 治 疗v大 血 管 出 血 已 经 控 制 外 科 手 术 ， 栓 塞 术 ， 凝 血 功 能 良 好 。v目 标 ： 在 微 血 管 水 平 保 持 恰 当 的 组 织 灌 注 ， 防 止 隐 匿 性 低灌 注 ， 并 由 此 已 发 的 全 身 性 炎 症 瀑 布 反 应 。v早 期 与 后 期 复

23、 苏 在 临 床 上 的 分 界 线 =出 血 得 到 有 效 控 制 LOGO 大 量 输 库 存 血 -独 立 危 险 因 素v降 低 T细 胞 介 导 的 细 胞 免 疫 远 期 风 险 。v后 期 急 性 炎 症 反 应v库 存 血 大 于 14天 ， 尤 为 显 著 ， 严 重 创 伤v 病 死 率v 围 手 术 期 感 染 ；v 创 伤 后 MOF，v-ICU住 院 时 间 均 增 加 。v最 初 24h大 量 输 库 存 血 ， 是 独 立 的 危 险 因 素 ， 需 要 新 鲜 血 。 LOGO 图 片 LOGO 库 存 血vHigher Hb level may be mor

24、e desirable in the acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockvBut transfusion of stored blood may not be the best resuscitative fluid for actieving that goal. LOGO 大 量 输 库 存 血 -独 立 危 险 因 素v急 性 创 伤 性 凝 血 病 低 温 血 液 稀 释 凝 血 因 子 消 耗 /活 性 丢 失 血 小 板 减 少 LOGO PRBS与 早 期 复 苏v伊 拉 克 战 争v美 国 战

25、 地 外 科 小 组v背 包 配 备 vICU PRBCS PRBCS不 含 血 小 板 ， 不 含 凝 血 因 子 LOGO 早 期 复 苏 输 PRBCS v早 期 复 苏 ， 输 RBC理 由 （ 正 方 意 见 ） ： 改 善 缺 血 组 织 的 氧 输 送 。 增 加 CO， 提 高 携 氧 能 力 ， 纠 正 酸 中 毒 RBC释 放 血 小 板 活 性 因 子 ， Ht增 高 ， 血 液 粘 稠 度 增 加 。 RBC向 血 管 中 心 集 中 ， 血 小 板 与 凝 血 因 子 被 边缘 化 。 LOGO 早 期 复 苏 治 疗 输 PRBCS的 局 限 性vPRBCS 早 期

26、 复 苏 治 疗 ， 合 理 选 择 ， 但 血 型 交 叉 试 验 、库 存 、 运 输 仍 不 完 善 。vO型 RBC不 经 交 叉 被 认 为 安 全 有 效 ， 部 队 和 民 间 创 伤 中 心应 用 广 泛 。 缺 点 ： 不 做 交 叉 配 血 试 验 ， 可 增 加 免 疫 应 激 ， 增 加 远 期 风险 ， 尚 无 临 床 试 验 验 证 。 LOGO 早 期 复 苏 治 疗 策 略v稳 定 PH 7.10 7.35。 主 要 依 靠 补 充 血 管 内 容 量 ，血 管 收 缩 逐 步 转 向 血 管 舒 张 。v出 血 得 到 控 制 ， 要 求 PH=7.40， P

27、H稳 定 ， 并 维 持Hb7-8g/dl。v注 意 临 床 症 状 （ 心 肌 缺 血 、 少 尿 ）v保 持 正 常 体 温 ， 机 械 通 气 支 持 。 LOGOv注 意 临 床 症 状 （ 心 肌 缺 血 、 少 尿 ） 保 持 正 常 （ 中 心 ） 体 温 ， 机 械 通 气 支 持 。 LOGO 早 期 复 苏 晶 体 液vAdvanced Trauma life support program 1977 主 张 输 等 渗 晶 体 液 暂 时 扩 充 血 管 内 容 量 ， 提 升 CO。 产 生 稀 释 效 应 ， 不 含 凝 血 因 子 和 血 小 板 。 因 此 急 性

28、 创 伤 性 凝 血 病 限 制 输 入 量 。 LOGO 恶 性 循 环严 重 创 伤大 量 失 血 失 血 增 加 大 量 晶 体 液复 苏 血 液 稀 释加 重 凝血 病 LOGO 稀 释 性 凝 血 病v事 故 现 场 严 重 创 伤 复 苏 治 疗 输 晶 体 液 ， 很 可 能 是 少 量 。 v到 达 医 院 33%- 55% 严 重 创 伤vAPTT55S， PT 18S (Fainger1933).v正 在 出 血 者 ， 即 需 FFP， 或 等 待 二 次 实 验 室 结 果 。 LOGOv即 使 现 场 没 有 输 液 复 苏 ， 在 急 诊 室 ， 上 述 输 液 顺

29、 序 同 样 重复 ， 产 生 同 样 后 果 ， 稀 释 性 凝 血 病 治 疗 需 要 FFP、Cryop和 浓 缩 PLT。 LOGO 创 伤 伴 有 出 血 性 休 克 早 期 复 苏 策 略vThe concept of “ deliberate hypotension” 在 外 科 尚 未 控 制 出 血 之 前 ， 可 以 减 少 失 血 维 持 略 低 于 正 常 水 平 的 血 压 复 苏 同 样 有 效 （ Bickel 1994;Dutton 2002）v严 重 创 伤 伴 出 血 性 休 克 患 者 ， 早 期 复 苏 策 略 纠 正 低 灌 注 ，缩 短 休 克 期

30、， 防 止 PC-TM系 统 过 度 激 活 ， FFP、 浓 缩PLT等 替 代 ， 防 止 急 性 创 伤 性 凝 血 病 。 LOGO 输 新 鲜 全 血 和 成 份 输 血v第 二 次 世 界 大 战 ， 1945年 3月 ， 欧 洲 战 场 和 太 平 洋 战 场 共消 耗 62 000U全 血 ， 创 2000U/全 血 /天 美 国 最 高 记 录 。v二 次 大 战 后 ， 发 展 成 分 输 血 全 血 消 耗 量 大 幅 度 减 少 。v阿 -伊 战 争 ， 火 箭 袭 击 ， 路 边 地 雷 ， 高 强 度 爆 炸 ， 提 出 以 新鲜 全 血 为 基 础 的 大 量 输

31、 血 方 案 。 (Whole-blood-based massive transfusion Protocol) LOGOvWhole blood based massive transfusion protocal 1u PBC(335ml) Ht 55% 1u platelets Concentrate（ 50ml） platelets 5.5 1010v1u FFP(275ml) coagulation factor activity80%660ml， Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65% LO

32、GOvWhole blood based massive transfusion protocal v500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microlitervcoagulation factor activity86% LOGOvWhole- blood -based massive transfusion protocal v需 要 有 效 的 后 勤 保 障 体 系 。v献 血 者 包 括 能 走 动 的 伤 员 “walk

33、ing wounded” 组 成 流 动 性 大 ， 人 数 众 多 的 献 血 群 体 。 “Walking blood bank”v前 方 医 院 伤 员 分 批 涌 入 ， 病 情 变 化 快 ， 实 验 室 结 果 20-30min的 延 迟 。v输 入 温 热 的 新 鲜 全 血 ， 能 取 得 较 好 的 复 苏 效 果 LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病 （ coagulopathy of trauma)病 理 生 理v急 性 创 伤 性 凝 血 病 是 多 因 素 共 同 作 用 的 结 果v其 发 生 取 决 于 凝 血 、 抗 凝 、 纤 溶 机 制 的 相 互 调

34、控 。v组 织 损 伤 、 休 克 、 血 液 稀 释 、 低 体 温 、 酸 中 毒 和 炎 性 反 应是 创 伤 性 凝 血 病 的 6个 关 键 启 动 因 素 。 LOGO 组 织 损 伤v血 管 内 皮 损 伤 后 暴 露 内 皮 下 的 胶 原 蛋 白 和 组 织 因 子 ,通过 与 vonWillebrand因 子 、 血 小 板 以 及 活 化 的 F 因 子 结 合 启 动 凝 血 过 程 。v内 皮 损 伤 后 释 放 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 增 强 纤 溶 功 能 。同 时 休 克 时 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂 1的 功 能 受 到 抑 制

35、,从而 促 进 了 纤 溶 亢 进 。 Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（ 1） :875-881 LOGO 休 克v组 织 灌 注 不 足 的 严 重 程 度 与 入 院 时 凝 血 功 能 障 碍 之 间 有 明显 的 量 效 关 系 。v没 有 休 克 的 患

36、 者 尽 管 受 到 较 重 的 机 械 性 创 伤 ， 但 入 院 时 一般 没 有 凝 血 病 。 Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（ 1） :875-881Brohi K,Cohen MJ, GanterMT, et al. Acute traumatic c

37、oagulopathy.initiated by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathway? J. Ann Surg,2007,245 5 :812-818 LOGO 血 液 稀 释v当 大 量 使 用 不 含 凝 血 因 子 的 晶 体 液 复 苏 或 胶 体 复 苏 时 可 导致 血 液 稀 释 ， 进 一 步 加 剧 凝 血 病 ； 同 时 补 充 过 多 胶 体 还可 以 直 接 影 响 凝 血 块 的 形 成 和 稳 定 性 。v大 量 输 血 是 抢 救 严 重 创 伤 患 者 的 重 要 措 施 ， 但 大 量 输 入

38、浓 缩 红 细 胞 的 同 时 也 可 导 致 凝 血 因 子 的 稀 释 ， 并 且 降 低 凝血 功 能 Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bycommonly used resuscitation fluids in human volunteersJ. EmergMed J,2006,23 11 :846-849 LOGO 低 体 温v低 体 温 是 指 体 表 温 度 35 ， 在 创 伤 时 很 多 原 因 可 以 导致 低 体 温 发 生vJohnston等 发 现 在 没 有 稀 释 的 情

39、 况 下 ， 体 温 在 35时 所 有 凝 血 因 子 均 降 低 ,在 此 温 度 时 F 和 F 只 有 65%的 功 能 ， 在 32 时 它 们 的 活 性 分 别 降 低 到 17%和 32% Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficienciesJ. J Trauma,1994, 37 3 :413 LOGO 酸 中 毒vMartini等 发 现 酸 中 毒 能 抑 制 凝 血 酶 生 成 ， 特 别 是 当 合 并有

40、低 体 温 时 这 种 作 用 明 显 增 强vMeng等 发 现 pH从 7. 4降 到 7. 0时 ， F a的 活 性 水平 降 低 90%， a/TF复 合 体 活 性 降 低 55%， F a/F a复 合 物 触 发 的 凝 血 酶 原 激 活 率 降 低 70% Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd, et al. The effectof tempeature and pH on the activityof factor a: implications for the efficacy of high2dose factor a in hypother

41、mic and acidotic patientsJ. J Trauma,2003,55 5 :886MartiniWZ, PusateriAE,UscilowiczJM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swineJ. JTrauma,2005,58 5 :1002 LOGO 炎 性 反 应v凝 血 系 统 与 免 疫 系 统 之 间 有 很 重 要 的 “交 互 对 话 ”作 用 ,凝血 蛋 白 酶 的 激 活 能 通 过 细 胞 表 面 跨 膜 的 蛋 白 酶

42、受 体 诱 导 炎性 反 应v炎 性 反 应 的 激 活 反 过 来 加 剧 凝 血 紊 乱 Esmon CT. Crosstalk between inflammation and thrombosisJ Maturitas,2004,47 4 :305. LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病 诊 断v早 期 重 视 高 危 因 素 的 识 别v缺 乏 特 异 性 症 状 和 体 征 v临 床 上 可 以 根 据 创 面 、 浆 膜 表 面 、 皮 肤 切 缘 、 血 管 穿 刺 处等 部 位 的 广 泛 渗 血 来 初 步 判 断v常 规 检 测 凝 血 、 纤 溶 等 相 关 指 标

43、v创 伤 性 凝 血 病 明 显 的 特 点 是 在 疾 病 发 生 早 期 凝 血 酶 原 时 间 、部 分 凝 血 活 酶 时 间 延 长 ,并 有 血 小 板 和 纤 维 蛋 白 原 的 降 低 LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病 预 防 与 治 疗损 伤 控 制 复 苏v允 许 性 低 血 压 复 苏v止 血 复 苏v损 伤 控 制 外 科 LOGO 急 性 创 伤 性 凝 血 病 预 防 与 治 疗v注 意 体 温 监 测 ， 防 治 低 体 温v合 理 选 择 液 体 用 于 复 苏v处 理 酸 中 毒v允 许 性 低 血 压 复 苏v早 期 积 极 补 充 凝 血 因 子

44、， 恰 当 使 用 止 血 药 物v损 伤 控 制 外 科 的 实 施v适 当 补 充 钙 剂v警 惕 后 期 的 血 液 高 凝 状 态 和 血 栓 形 成 ， 预 防 脓 毒 症 的 发 生 LOGO 总 结v严 重 创 伤 常 见 死 亡 原 因 ， 不 能 控 制 出 血 。v急 性 创 伤 性 凝 血 病 病 死 率 高 。 首 发 因 素 低 灌 注 ， 而 不 是 凝 血 因 子 缺 乏 。v急 性 创 伤 性 凝 血 病 早 期 复 苏 治 疗 1、 目 标 ： 纠 正 低 灌 注 ， 缩 短 休 克 期 ， 避 免 PC-TM系 统 激 活 。 2、 新 鲜 全 血 、 浓

45、缩 plt、 FFP， 冷 沉 淀 ， 等 替 代 治 疗 。 保 温 ， 纠 正 酸 中 毒 。 LOGO 思 考 ？v急 性 创 伤 性 凝 血 病 就 在 我 们 身 边 ， 我 们 诊 断 了 吗 ？v哪 种 患 者 能 在 允 许 性 低 血 压 复 苏 中 获 益 ？v随 着 复 苏 水 平 的 提 高 是 否 可 以 减 少 控 制 性 外 科 的 使 用 ,使更 多 的 患 者 进 行 确 定 性 的 手 术 修 复 ？v弥 散 性 血 管 内 凝 血 与 急 性 创 伤 性 凝 血 病 是 否 是 不 同 疾 病 阶段 的 一 种 综 合 征 ？v新 鲜 血 浆 、 浓 缩 红 细 胞 、 血 小 板 的 最 佳 比 例 是 多 少 ？ LOGO