糖尿病高血压完整版

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1、 培 哚 普 利 :丰 富 一 致 的 循 证 医 学 证 据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)ACEI+CCB/D) 糖 尿 病 合 并 高 血 压 （ 140/90mmHg） 40-60%糖 尿 病 合 并 血 压 升 高 （ 130/80mmHg） 75%糖 尿 病 合 并 高 血 压 死 亡 率 7.2倍糖 尿 病 死 亡 患 者 与 高 血 压 有 关 44%糖 尿 病 并 发 症 与 高 血 压 有 关 35-75% 高 危 和 极 高 危 2007ESC 对 于 糖 尿 病 患 者 ， 严 格 降 压 可 进 一 步 减 少 主

2、 要 心 血 管 事件 的 发 生 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762. P0.005 P0.045 P=0.01651%事件/1000病人年 051015202530 主 要 心 血 管 事 件 心 肌 梗 死 心 血 管 死 亡90 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)80 mm Hg (n=499) *卒 中 任 一 糖 尿 病 终 点 糖 尿 病 死 亡 微 血 管 并 发 症充 血 性 心 衰 心 肌 梗 死强 化 血 糖 控 制 (FPG6 mmol/L

3、) 强 化 血 压 控 制 (150/85 mm Hg)降 低 风 险 （ %） -50-40-30-20-10010 * * * * * UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853 通 过 降 压 最 大 限 度 地 降 低 高 血 压 病 患 者 长期 的 心 血 管 疾 病 患 病 和 死 亡 的 总 风 险 所 有 高 血 压 患 者 目 标 血 压 ： 140/90mmHg 有 心 血 管 高 危 因 素 患 者 目 标 血 压 ： 130/80mmHg 中 国 高 血 压 防 治

4、指 南 2005， ESH/ESC 2007 降 压 达 标 是 关 键 共 登 记 12877名 2型 糖 尿 病患 者 11140 随 机5569 分 到 培 哚 普 利 -吲 达 帕 胺 组 筛 选 期 1737名患 者 退 出 计 划 随 访 期 限 : 4.3 年 最 后 一 次 随 访 4908人 (88%) 4081 (73%) 人 坚 持 方 案 治 疗失 访 4 人 失 访 11 人计 划 随 访 期 限 : 4.3 年 最 后 一 次 随 访 4863 人 (87%) 4143 (74%) 人 坚 持 方 案 治 疗5571 分 到 常 规 治 疗 组 2.2 mmHg (

5、95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.12.0 事 件 例 数加 百 普 乐 常 规 治 疗(n=5,569) (n=5,571) 相 对 风 险下 降 (95% CI)偏 向加 百 普 乐 偏 向常 规 治 疗 风 险 比0.5 1.0 年 龄 (岁 )= 65 536 592 11% (0 to 21)性 别 男 546 594 10% (-1 to 20)女 315 344 8% (-7 to 21)收 缩 压 (mmHg) 7.5 451 481 11% (-1 to 22)所 有 患 者 861 938 9% (0

6、 to 17) *2P=0.02非 致 死 性 心 肌 梗 死 或 冠 心 病 性 死 亡需 住 院 治 疗 的 不 稳 定 心 绞 痛 ， 冠 状 动 脉 血 运 重 建 或 隐 匿 性 心 肌 梗 死主 要 冠 心 病 事 件 265 294 11% (-6 to 24)所 有 冠 心 病 事 件 468 535 14% (2 to 24)其 他 冠 心 病 事 件 283 324 14% (-1 to 27)*事 件 例 数(n=5,569) (n=5,571) 相 对 风 险下 降 (95% CI)偏 向 偏 向风 险 比0.5 1.0 2.0常 规 治 疗 常 规 治 疗加 百 普

7、乐加 用 培 哚 普 利 -吲 达 帕 胺 2.0风 险 比0.5 1.0新 发 肾 病 或 原 有 肾 病 恶 化 181 216 18% (-1 to 32)新 发 微 量 白 蛋 白 尿 1094 1317 21% (14 to 27)所 有 肾 脏 事 件 1243 1500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事 件 例 数(n=5,569)(n=5,571) 相 对 风 险下 降 (95% CI)偏 向 偏 向加 百 普 乐常 规 治 疗 常 规 治 疗加 用 培 哚 普 利 -吲 达 帕 胺 经 过 5年 治 疗 ， 将 预 防 在 以 下 所 列 患 病 人 数中

8、1例 主 要 大 血 管 事 件 66 人1例 死 亡 79 人1例 冠 状 动 脉 事 件 75 人1例 肾 脏 事 件 * 20 人*多 数 为 新 出 现 的 微 量 白 蛋 白 尿 对 于 2型 糖 尿 病 患 者 常 规 给 予 培 哚 普 利 -吲 达 帕胺 ， 将 有 以 下 疗 效 ：总 死 亡 率 下 降 14% 以 上心 血 管 死 亡 下 降 18% 以 上主 要 血 管 事 件 下 降 9% 以 上所 有 冠 状 动 脉 事 件 下 降 14% 以 上所 有 肾 脏 病 事 件 下 降 21%以 上 上 述 疗 效 在 所 有 主 要 亚 组 之 间 相 似 . 治 疗

9、 的 耐 受 性 非常 好 ， 几 乎 无 副 作 用 ， 患 者 的 依 从 性 与 安 慰 剂 相 似 . 研 究 背 景 ： 糖 尿 病 患 者 的 心 血 管 病 （ CVD） 危 险 因 素增 加 ， 但 目 前 仍 缺 乏 更 有 力 的 危 险 因 素 控 制 目 标 。 研 究 目 的 ： 比 较 2型 糖 尿 病 并 有 亚 临 床 动 脉 粥 样 硬 化 患者 在 强 化 治 疗 组 （ LDL-C70 mg/L;SBP 115 mmHg）与 标 准 治 疗 组 （ LDL-C 100 mg/dL;S BP 130 mmHg）的 动 脉 硬 化 进 展 情 况 JAMA.

10、2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689. 试 验 设 计 ： 试 验 性 质 ： 随 机 、 开 放 、 双 盲 起 止 时 间 ： 2003.42007.6（ 3年 ） 参 与 单 位 ： 位 于 美 国 俄 克 拉 荷 马 州 、 亚 得 桑 那 州 、 南 达 科 他 的 4个 临 床 中 心 试 验 者 ： 499名 美 国 印 地 安 人 ， 男 女 不 限 ， 年 龄 40岁 ， 既 往 无 CVD事 件 试 验 方 法 ： 将 试 验 者 随 机 分 为 强 化 治 疗 组 （ N=252） 与 标 准 治 疗 组 （ N=247） ， 逐 渐 增 加 剂

11、 量 试 验 终 点 ： 主 要 终 点 通 过 测 量 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 （ IMT） 诊 断 为 动 脉 粥 样 硬 化 次 要 终 点 其 它 颈 动 脉 与 心 脏 超 声 测 量 或 临 床 事 件 JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689. 结 果 JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689. 项 目 强 化 治 疗 组 标 准 治 疗 组 pSBP(mmHg) 117 129LDL-C(mg/dL) 72 104IMT(与 基 线 比 较 ,mm) -0.012 0.038 0.01颈 动 脉 横

12、 截 面 积 (mm2) -0.02 1.05 0.01左 室 重 量 指 数 (g/m2.7) -2.4 -1.2 0.03不 良 事 件 率 38.50% 26.70% 0.01严 重 不 良 事 件 例 数 * 4 1 0.18临 床 CVD事 件 (人 /100人 年 ) 1.6 1.5 0.87 *与 强 化 治 疗 组 降 压 药 物 剂 量 大 相 关 血 压 正 常 的 糖 尿 病 患 者目 标 血 压 脑 血 管 事 件 发 生 风 险 OR强 化 治 疗 128/75mmHg 1.7一 般 治 疗 137/81mmHg 5.4 3.29 Kidney Int, 2002,6

13、:1086 血 压 目 标 值 130/80mmHg还 有 待 进 一 步调 整 (120/75mmHg?) 早 期 、 长 期 强 化 降 压 达 标 培 哚 普 利 :丰 富 一 致 的 循 证 医 学 证 据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT)ACEI+CCB/D) ACE 抑 制 剂 ARB 利 尿 剂 （ 醛 固 酮 拮 抗 剂 ） 袢 利 尿 剂心 衰 心 衰 心 衰 终 末 期 肾 病左 室 功 能 不 全 心 梗 后 心 梗 后 心 衰心 梗 后 糖 尿 病 性 肾 病 糖 尿 病 性 肾 病 蛋 白 尿 /微 量 白 蛋 白

14、尿 非 糖 尿 病 性 肾 病 LVH LVH 房 颤 颈 动 脉 粥 样 硬 化 代 谢 综 合 征 蛋 白 尿 /微 量 白 蛋 白 尿 ACEI诱 发 的 咳 嗽 房 颤 代 谢 综 合 证 Ang肾 小 球 毛 细 血 管 内 压 单 个 肾 单 位 的 GFR 机 械 和 氧 化 应 激蛋 白 尿 NF-B活 化 TGF- 炎 性 介 质 趋 化 因 子 粘 附 分 子巨 噬 细 胞 浸 润肾 小 球 硬 化小 管 间 质 纤 维 化先 天 性 或 获 得 性肾 单 位 数 量 减 少Ang 在 糖 尿 病 肾 病 进 展 中 的 作 用 ACEI治 疗 糖 尿 病 的 益 处抑 制

15、 RAS系 统 活 性 ， 减 少 DN的 发 生控 制 高 血 压降 低 尿 蛋 白延 缓 DN的 进 展减 少 DN心 血 管 事 件 的 发 生 率 及 死 亡 率减 少 高 血 压 患 者 新 发 糖 尿 病 的 发 生 J of Hypertension,2008,26（ suppl 3) S21-S27 培 哚 普 利 :卓 越 的 心 血 管 保 护 作 用 高 质 量 降 压 +有 效 的 器 官 保 护 作 用 0% 25% 50% 75% 100%培 哚 普 利群 多 普 利氯 沙 坦赖 诺 普 利雷 米 普 利喹 那 普 利贝 那 普 利依 那 普 利卡 托 普 利 32

16、% 38% 50%50% 70%50% 80% 87% 100%1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S 90%50%50% 60%50%50% MAP （mmHg） 时 间 （ h） Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29. * P = perindopril vs placebo pg/ml 血 管 进 展 素 IIP0.05* 缓 激 肽P0.05* eNOS 活 性P0.05*(pmol/min/mg

17、 protein) Controls Baseline Perindopril 8 mg PERTINENT Apoptosis 1年 后Treatedn=43 Treatedn=43Controlsn=4501020 内 皮 细 胞 凋 亡#P=controls vs baseline*P=perindopril vs placebo Ceconi C et al. Cardiovasc Res. 2006 正 常 凋 亡 率 ： 3%维 持 内 皮 层 稳 定 过 度 凋 亡发 生 粥 样 硬 化 对 抗 动 脉 硬 化内 皮 细 胞 凋 亡 和 动 脉 硬 化形 成 斑 块 、 斑 块

18、破 裂内 皮 的 连 续 性 130140150160120 156 135* 131*Systolic BP (mm Hg) CBF Index25303540 25.23 30.90* 33.98*p0.01 vs blocker* p0.01vs placebo perindoprilacebutololplacebo p0.01 vs blocker 30 hypertensive patients 高 质 量 降 压 +有 效 的 器 官 保 护 作 用 预 防 事 件 、 挽救 生 命 培 哚 普 利 全 面 干 预 心 血 管 事 件 链 证 据 (n=54,667) 高 血 压

19、n=19 257稳 定 性 冠 心 病n=12 218糖 尿 病 n=11 140 卒 中 后n=6 105心 肌 梗 死 后n=1 252舒 张 性 心 力 衰 竭n=850高 血 压n=3845 培 哚 普 利 /氨 氯 地 平 组 显 著 降 低 主 要 和 次 要 终 点 阻 滞 剂 /利 尿 剂 有 利ACEI/CCB有 利 危 险 比总 死 亡主 要 终 点 非 致 死 性 MI 和 CHD所 有 冠 心 病 事 件 : 主 要 终 点 + 新 发 心 绞 痛 + 致 死 性 /非 致 死 性 心 衰致 死 性 /非 致 死 性 卒 中所 有 CV 事 件 和 血 管 重 建 CV

20、 死 亡 率 0.5 1 1.5终 点 P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005 不 论 血 压 是 否 增 高 ， 结 果 高 度 一 致 PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41.EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.ADVANCE Collaborative Group

21、. Lancet 2007;370:829-40.-32% -27%-28%-20% -18% -20% -9% -10%-9% 不 论 血 糖 是 否 增 高 ， 结 果 高 度 一 致 Berthet K. Blood Pressure 2004;EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88.Dahlof B. Lancet 2005;366:895-906.-13% -18%-16%-20% -19% -19% -38% -28%-28% -39%P=0.002 -37%P=0.033 -26%P=0.02-28%NSEUROPA Invest

22、igators. Lancet 2003;362:782-88.Cleland JGF. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.PROGRESS Collaborative Group. Eur Heart J 2003;24:475-484.PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666 79.6 1.1 83.0 1.2 83.6 1.2 PerindoprilPlacebo7578818487LVEDV Volumes (ml)means SE Baseline 6-month 12-monthp0.0

23、1 p0.0181.1 1.1 81.2 1.2 81.8 1.3 n=631n=619 PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666 培 哚 普 利 : ACEI中 的 典 范 高 血 压n=19 257稳 定 性 冠 心 病n=12 218糖 尿 病 n=11 140 卒 中 后n=6 105心 肌 梗 死 后n=1 252舒 张 性 心 力 衰 竭n=850高 血 压n=3845 培 哚 普 利 :丰 富 一 致 的 循 证 医 学 证 据(PROGRESS / EUROPA / HYVET / ADVANCE/ASCOT

24、)ACEI+CCB/D) 控 制 值 比 例 140/90mmHg 33%(1/3) 130/80mmHg 25%(1/4) NHANES(国 家 健 康 与 营 养 调 查 研 究 ） 水 钠 潴 留 肾 病交 感 神 经 活 性 RASS激 活睡 眠 呼 吸 暂 停 血 管 重 构 1、 杓 型 血 压2、 非 杓 型 血 压3、 超 杓 型 血 压 夜 间 血 压 变 化10%-20% 20% 4、 反 杓 型 血 压 夜 间 血 压 高 于白 天 血 压 5%5、 晨 起 高 血 压 晨 起 血 压 高 于 夜 间平 均 血 压 的 30% 一 般 糖 尿 病 合 并 高 血 压 2.

25、9 合 并 肾 病 （ 3期 ） 3.5 地 尔 硫 卓 （ 1974） “ Monotherapy is usually inadequate therapy” BHS IV 肾 素 抑 制 剂 (ALK) ACE2激 动 剂 (MR-3) ACEI+NO供 体 结 构 (NCX899) 抗 高 血 压 疫 苗 (CYT006-AngQ6) 应 用 Rheos压 力 反 射 钙 拮 抗 剂噻 嗪 类 利 尿 剂-受 体 阻 滞 剂-受 体 阻 滞 剂 ACEI ARBAdapted from J Hypertens. 2007;25:1105-1187 ACEI/ARB+CCBACEI/AR

26、B+利 尿 剂CCB+阻 滞 剂CCB+利 尿 剂 从 中 我 们 能找 到 优 化 组合 吗 ？证 据 ！ J of Hypertension,2008,26:2013-2111 ASCOT Subgroup: HT+DM, n=5137 ACEI+CCB PK BB+D 脑 卒 中 ： 25% 外 周 血 管 病 ： 48% 非 冠 脉 血 管 重 建 术 ： 57% J of Hypertension,2008,26:2013-2111 ALLHAT Subgroup Arch Intern Med, 2008; 168(2):207-217 Arch Intern Med, 2008;

27、 168(2):207-217 ADVANCE HYVET PROGRESS BP130/80mmHg(eGFR50ml/min）SBP与 目 标 血 压 差 值 20mmHg起 始 ACEI或 ARB+噻 嗪 类 利 尿 剂 或 CCB观 察 2-3周 仍 未 达 标添 加 长 效 噻 嗪 类 利 尿 剂 或 CCB 添 加 CCB或 -B观 察 2-3周 仍 未 达 标考 虑 加 用 醛 固 酮 拮 抗 剂如 果 CCB已 经 在 用 了 ， 可 以 加 用 其 他 类 型 的 CCB(例 如 ： 已 用 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 卓 的 ， 可 以 加 用 氨 氯 地 平 类 的 CCB）或 者 加 用 阻 滞 剂 （ 如 果 选 用 的 -B不 兼 阻 滞 效 应 ）观 察 4周 仍 未 达 标 咨 询 高 血 压 专 家 早 期 ， 长 期 强 化 降 压 达 标 ACEI/ARB是 治 疗 糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 核 心 药 物 ACEI+CCB/D)