神经系统辅助检查201204ppt课件

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1、1 神经系统疾病的辅助检查与诊断原则中南大学湘雅三医院神经病学教研室宋 治 2 第五章 神经系统辅助检查 脑 脊 液 检 查 神 经 影 像 学 检 查 神 经 电 生 理 检 查 经 颅 超 声 血 流 图 检 查 放 射 性 同 位 素 检 查 基 因 诊 断 3 第一节 脑脊液(CSF)检查成 人 CSF总 量 110200ml， 平 均 130ml,生成 速 度 0.35ml/min，500ml/d,每 天 交 换 34次 。腰 椎 穿 刺 ： 适 应 征 ： 诊 断 /治 疗 4 脑脊液(CSF)检查常 见 并 发 症 ：1. 低 颅 压 头 痛2. 出 血3. 感 染4. 脑 疝禁

2、 忌 征 ：1.颅 高 压 并 有 明 显视 乳 头 水 肿2.穿 刺 部 位 感 染 /脊 椎 结 核3.出 血 倾 向4.压 迫 性 脊 髓 病 5 腰 穿 的 操 作 方 法要 点 ： 体位 定位 无菌技术 穿刺技术 6 脑脊液检查常规检查1.压 力 ： 正 常 卧 位 80 180mmH2O， 200mmH2O为 增 高 。 压 颈 试 验 （ 奎 氏 试 验 ） ：2.性 状 ： 无 色 透 明 三 管 试 验 法 ： 区 分 血 性 CSF和 穿 刺 损 伤 出 血 云 雾 状 细 胞 数 增 多 细 菌 感 染 蛛 网 膜 样 凝 固 ： CSF放 置 后 有 纤 维 蛋 白 膜

3、 形 成 ，多 见 于 结 核 性 脑 膜 炎 。 Froin综 合 征 ： CSF中 蛋 白 过 多 ， 呈 黄 色 ， 离 体后 不 久 自 动 凝 固 如 胶 样 ,常 见 于 椎 管 阻 塞 。 7 脑脊液检查常规检查3.细 胞 数 ： RBC 0； WBC 0 5 106/mm3， 多 为 单 个 核 细 胞4.Pandy试 验 : 蛋 白 定 性 试 验 8 压颈试验奎根氏试验奎 氏 试 验 (Queckenstedt test)意义：观察椎管是否通畅，以及乙状窦畅通状态 9 脑脊液检查生化检查1.蛋 白 质 : 腰 穿 液 0.15 0.45g/L,脑 池 液 0.1 0.25g

4、/L,脑 室 0.05 0.15g/L。 蛋 白 质 增 多 见 于 CNS感 染 、 脑 肿 瘤 、 脑 出 血 、 脊 压 症 、 GBS等 。2.糖 : 2.5 4.4mmol/L(50 75mg/dl),约 为 血 糖 的 50% 70%。 糖 明 显 增 多 见 于 糖 尿 病 ； 明 显 减 少 见 于 化 脓 性 脑 膜 炎 ， 轻 中 度 减少 见 于 结 核 性 或 真 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 膜 癌 病 。3.氯 化 物 : 120 130mmol/L（ 700 750mg/dl) 细 菌 性 和 真 菌 性 脑 膜 炎 时 含 量 减 少 ， 结 核 性 脑 膜 炎

5、时 尤 为 明 显 。 亦可 见 于 电 解 质 紊 乱 。4.特 殊 检 查 ： 病 原 学 、 细 胞 学 等 10 第二节 神经影像学检查 无 创 伤 性 检 查1) 头 颅 平 片2) 脊 柱 平 片3) CT4) MRI 创 伤 性 定 性 检 查1) 气 脑 造 影2) 脑 室 造 影3) 脑 血 管 造 影 (DSA)4) 脊 髓 造 影神经影像学检查的应用原则：无创检查优先 11 头 颅 平 片 （ 正 侧 位 像 ） 12 头 颅 平 片 诊 断 价 值 有 限 主 要 是 提 示 病 变 存 在 观 察 异 物 的 存 在 和 骨 质 结 构 的 明 显 变 化 观 察 颅

6、 骨 骨 折 ， 有 学 者 建 议 直 接 行 CT 有 时 可 看 见 颅 内 钙 化 ， 如 松 果 体 钙 化 、 肿 瘤 钙 化等 侧 位 可 观 察 蝶 鞍 的 形 态 ， 如 扩 大 提 示 垂 体 瘤 等 ，但 不 扩 大 也 不 能 排 除 病 变 13 全 脑 血 管 造 影这 是 DSA图 像 ， 即 数 字 减 影 血 管 造 影 14 脑血管造影应用 诊 断 脑 动 脉 瘤 、 血 管 发 育 异 常 、 血 管 闭 塞 了 解 脑 肿 瘤 的 供 血 动 脉 可 同 时 行 介 入 治 疗 ！ -神 经 介 入 医 生 溶 栓 动 脉 瘤 和 血 管 畸 形 等 支

7、 架 技 术DSA仍 然 是 诊 断 脑 血 管 病 的 金 标 准 15 脑 CT （ Computed Tomography） 16 CT图 像 如 何 形 成 ？ 17 单 层 螺 旋 CT vs 多 层 螺 旋 CT 18 Neuro CT- CT在 CNS的 应 用 主 要 依 赖 于 软 件 功 能 的 更 新 ， 多 层 螺 旋 CT的 优 势 大 。 有 可 能 降 低 造 影 剂 用 量 使 某 些 联 合 扫 描 计 划 成 为 可 能 CT平 扫 普 及 ， 价 廉 怀 疑 急 性 颅 内 出 血 的 首 选 检 查 手 段 若 CT已 有 梗 塞 征 象 ， 则 不 应

8、 系 统 溶 栓 CT血 管 造 影 （ CT angiography, CTA) CT 脑 灌 注 成 像 （ CT perfusion) 19 CTA（ CT血 管 造 影 ） 静 脉 注 射 CT造 影 剂 在 合 适 的 时 间 采 集 薄层 CT 图 像 将 原 始 图 像 进 行 3 D后处 理 获 得 CTA图 像 优 势 （ 与 DSA比 较 ） ： 立 体 ， 直 观 ， 易 重 建 显 示 钙 化 和 骨 质 结 构 基 本 无 创 20MIPflowvolumetime to peak 静脉团注造影剂，在感兴趣区连续动态扫描，获得的大量数据经后处理，产生时间-强度曲线，由

9、此算出脑血流速率、 脑血流量及峰值时间等具诊断意义的参数。 已有现成软件包。 Perfusion CT(CT脑 灌 注 ) 21 主 要 优 势1 . 可 用 于 所 有 实 质 器 官的 检 查2 . 单 次 检 查 费 时 短 ， 宜于 危 急 重 症 者 检 查 3 . 价 格 相 对 便 宜4 . 无 创5 . CTA已 大 部 分 取 代 了DSA 主 要 不 足1 . 对 于 天 幕 下 与 脊 髓病 变 显 示 受 骨 质 影响 ， 伪 差 较 大 。2 . X线 原 理 成 像 ， 担心 X射 线 的 患 者 不宜 。CT检 查 技 术 应 用 的 优 势 与 不 足 22 磁

10、 共 振 -神 经 影 像 学 最 重 要 的 工 具 ! 23 MRI & Nobel Prize 2 0 0 3 年 诺 贝 尔 生 理 学 和 医 学 奖 授 予 美 国 科 学 家 保罗 劳 特 布 尔 和 英 国 科 学 家 彼 得 曼 斯 菲 尔 德 ， 以 表彰 他 们 在 磁 共 振 成 像 技 术 领 域 的 突 破 性 成 就 （ for their discoveries concerning magnetic resonance imaging”） 。 他 们 取 得 的 成 就 是 医 学 诊 断 和 研 究 领 域 的 重 大 成果 。 24 MRI & Nobel

11、 Prize 劳 特 布 尔(Paul Lauterbur， 1929年 生 于 美 国 ) 劳 特 布 尔 在 1973年 发 现 ， 通 过在 静 磁 场 中 使 用 梯 度 磁 场 ， 能 够 获得 磁 共 振 信 号 的 位 置 ， 从 而 可 以 得到 物 体 的 二 维 图 像 。 这 些 图 像 是 无法 用 其 他 方 法 得 到 的 。 曼 斯 菲 尔 德(Peter Mansfield， 1933年 生 于 英 国 ) 曼 斯 菲 尔 德 进 一 步 发 展 了 使 用 梯 度 磁 场 的 方 法 ， 他指 出 磁 共 振 信 号 可 以 用 数 学 方 法 精 确 描 述

12、 ， 从 而 使 磁 共振 成 像 发 展 为 一 种 成 像 技 术 成 为 可 能 。 他 发 展 的 快 速 磁共 振 成 像 方 法 为 医 学 磁 共 振 成 像 打 下 了 基 础 。 25 MRI( Magnetic Resonance Imaging) 曾 经 称 为 核 磁 共 振 ( Nuclear MRI) 采 用 的 是 电 磁 波 ， 没 有 辐 射 伤 害 为 避 免 误 解 会 产 生 有 害 射 线 ， 现 称 磁 共 振 （ MRI） 原 理 复 杂 。 主 要 是 四 个 环 节 ： 向 稳 态 的 原 子 核 发 射 射 频 脉 冲 原 子 核 发 射 信

13、 号 梯 度 磁 场 进 行 空 间 编 码 产 生 不 同 MR信 号 的 图 像 26 MRI物 理 学 原 理 简 述 27 MRI在 中 枢 神 经 常 用 成 像 技 术T1加 权 像 （ T1WI) 和 T2加 权 像 （ T2WI) MR-flair成 像 （ 水 抑 制 成像 ）MR灌 注 成 像 Perfusion MRIMR弥 散 成 像 Diffusion MRI质 子 密 度 加 权 像 （ PDWI) MRI 增 强 28 MRI的 拓 展 应 用 MRI 增 强 -普 通 增 强 和 动 态 增 强 MR血 管 成 像 ： MR Angiography， MRA -

14、不 使 用 造 影 剂 和 使 用 造 影 剂 MR灌 注 成 像 ： Perfusion MRI MR弥 散 成 像 ： Diffusion MRI MR弥 散 张 量 成 像 ： Diffusion Tensor Imaging, DTI MR质 谱 ： MR spectroscopy, MRS 功 能 磁 共 振 成 像 ： functional MRI, fMRI 其 他 ： MR指 引 下 介 入 治 疗 ， et al. 29 MRA MR流 体 成 像 ， 无 需 造 影 剂 30 Diffusion & Perfusion MRI DWI探 测 水 分 子的 布 朗 运 动（

15、弥 散 ） Perfusion MR 与Perfusion CT类 似 31 弥 散 张 量 成 像 （ DTI） 弥 散 张 量 是 指 “ 水 分 子 弥 散 的各 向 异 性 、 不 均 匀 性 组 织 弥 散特 征 ” 最 常 用 的 定 量 分 析 各 向 异 性 的参 数 是 各 向 异 性 分 数(Fractional Anisotropy, FA值 ） 用 于 研 究 ： 大 脑 发 育 缺 血 性 脑 卒 中 脑 白 质 病 变 性 性 疾 病 感 染 性 疾 病 肿 瘤 et al. 32 MR 波 谱 （ MRS） 利 用 MR分 析活 体 生 化 物质 含 量 反 映

16、某 种 原子 的 化 学 位移 分 布 图 最 常 见 的 是 1 H波 谱 33 Functional MRI BOLD(blood oxygen level dependent)成 像 神 经 元 活 动 刺 激 血 管 反 应 ， 从 而 大 脑 血 流 量 、 血 容 量 和 血 氧 浓 度 增 加 ， 甚 至 超 过 活 动 的 神 经 元 的 需 要 。 神 经 元 刺 激 导 致 在 兴 奋 的 脑 皮 质 局 部 微血 管 网 内 从 去 氧 血 红 蛋 白 向 氧 合 血 红 蛋 白 的 浓 度 转 变 ， 结 果 是 T2 加 权 像上 信 号 变 强 。 34 MRI在

17、中 枢 神 经 应 用 优 势 与 不 足 主 要 优 势 适 用 于 中 枢 神 经 系 统 所 有疾 病 的 检 查 适 用 于 中 枢 神 经 系 统 各 部位 的 检 查 成 像 技 术 手 段 多 ， 图 像 清晰 ， 分 辩 率 高 无 创 无 放 射 性 主 要 不 足 单 次 检 查 费 时 较 长 ， 3 0分 钟 或 以 上 ， 不 适 用 危急 重 症 病 例 的 检 查 。 费 用 相 对 贵 些 。 MRA不 如 CTA和 DSA 35 第三节 神经电生理检查 脑 电 图 （ EEG）1. 基 本 原 理 和 检 测 方 法2. 正 常 成 人 EEG1) 波 ： 8

18、 12Hz， 20 100 V， 枕 、 顶 部 ； 2) 波 : 13 25Hz， 5 20 V， 额 叶 、 颞 叶 ；3) 波 : 4 7Hz， 半 球 前 部 少 量 。3. 异 常 波 及 EEG的 诊 断 价 值 波 ： 4 Hz， 尖 波 、 棘 波 、 棘 -慢 波 、 尖 -慢 波 弥 漫 性 慢 波 局 灶 性 慢 波 三 相 波 ： 中 高 波 幅 ， 1.3 2.6Hz， 肝 性 /中 毒 代 谢 性 脑 病 。 癫 痫 样 放 电 ： 弥 漫 性 、 周 期 性 尖 波 36 正常成人脑电图 37 异常脑电图 38 痫性异常脑电图 39 痫性异常脑电图 40 脑 电

19、图 的 应 用 价 值主 要 用 途 癫痫的诊断、分类、病灶定位； 对区别是脑器质性还是功能性有帮助 对某些脑部疾病的诊断有参与价值信 号 特 点 敏感性高 特异性低 脑磁图（MEG) 是 对 脑 组 织自 发 磁 场 信号 记 录 并 分析 后 得 到 的图 象 。 41 42 神经电生理检查(诱发电位） 诱 发 电 位1.原 理 ： CNS感 受 体 内 外 各 种 特 异 性 刺 激 所 产 生 的 生 物 电 活 动 。2.分 为 ：1) 躯 体 感 觉 诱 发 电 位 （ SEPs）2) 视 觉 诱 发 电 位 （ VEP）3) 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 （ BAEP）4) 运

20、 动 诱 发 电 位 (MEP) 5) 事 件 相 关 电 位 (ERP) 3.诊 断 价 值 ： 对 视 N损 害 、 MS、 GBS、 脊 髓 病 变 、 认 知 障 碍 等 有 一 定 的 诊 断 价 值 。 43 神经电生理检查（肌电图）肌 电 图 1.原 理 ：记 录 肌 肉 安 静 状 态 和 不 同 程 度 收 缩 状 态 下 的 电 活 动 。2.诊 断 价 值 ：诊 断 和 鉴 别 肌 原 性 和 神 经 原 性 病 变 、 神 经 -肌 肉 接头 病 变 ； 病 变 节 段 的 定 位 诊 断 。 44 神经电生理检查肌电图 45 神经电生理检查神经传导速度 用 于 评 定

21、 周 围 运 动 N和 感 觉 N传 导 功 能 的 一 项 诊 断 技 术 。通 常 包 括 运 动 N传 导 速 度 (MCV)、 F波 和 感 觉 N传 导 速 度(SCV)的 测 定 。 MCV和 SCV的 主 要 异 常 所 见 是 传 导 速 度 减 慢 和 波 幅 降 低 ，前 者 主 要 反 映 髓 鞘 损 害 ， 后 者 为 轴 索 损 害 ， 严 重 的 髓鞘 脱 失 也 可 继 发 轴 索 损 害 。 NCV的 测 定 主 要 用 于 周 围 N病 的 诊 断 ， 结 合 EMG可 鉴 别前 角 细 胞 、 神 经 根 、 周 围 N及 肌 原 性 疾 病 等 。 F波

22、的 异 常 表 现 为 出 现 率 低 、 潜 伏 期 延 长 或 传 导 速 度减 慢 及 无 反 应 等 ； 通 常 提 示 周 围 N近 端 病 变 ， 补 充 MCV的 不 足 。 46 神经电生理检查重复神经电刺激 原 理 ： 重 复 神 经 电 刺 激 (RNS)指 超 强 重 复 刺 激 神 经 干 在 相 应 肌肉 记 录 复 合 肌 肉 动 作 电 位 ， 是 检 测 神 经 肌 肉 接 头 功 能的 重 要 手 段 。 RNS可 根 据 刺 激 的 频 率 分 为 低 频 RNS(15 和 高 频 刺 激 波 幅 递 减 30 为 异 常 ，见 于 突 触 后 膜 病 变

23、如 重 症 肌 无 力 ； 高 频 刺 激 波 幅 递 增57 为 可 疑 异 常 ； 100 为 异 常 波 幅 递 增 ， 见 于Lambert-Eaton综 合 征 。 47 第四节 经 颅 多 普 勒 检 查 技 术 优 势 ： 无 创 、 价 廉 、 方 便 。 诊 断 价 值 ： 对 评 价 脑 血 管 病 变 的 部 位 和 程 度 有 参 考 价 值 48 第四节 经 颅 多 普 勒 检 查 技 术 TCD主 要 用 于 下 列 疾 病 的 辅 助 诊 断 ： 1 颅 内 外 段 脑 A狭 窄 或 闭 塞 2 脑 血 管 畸 形 3 脑 动 脉 瘤 4 脑 血 管 痉 挛 5

24、锁 骨 下 A盗 血 综 合 征 6 脑 A血 流 中 微 栓 子 的 监 测 49 第四节 颈动脉秋色多普勒超声检查 快速、无创、可床边操作、便于动态随访 急性期可用于MRA和CTA不配合的患者 准确判断颈部血管狭窄或闭塞 可用于颅外段所有动脉血管的检查 50 常用脑循环血管成像技术特点比较TCD 彩 超 CTA MRA DSA无 创 Y Y Y YY N经 济 Y N N N颅 内 Y Y Y YN小 血 管 N N N N Y静 脉 N N YYY 金 标 准 51 第五节 放射性同位素检查 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 （ SPECT） ： 脑 血 流 /代 谢 正

25、电 子 发 射 断 层 扫 描 （ PET） 脊 髓 腔 和 脑 池 显 像 局 部 脑 血 液 流 量 测 定 ： 133Xe清 除 法 52 SPECT/ PET 将 微 量 的 经 同 位 素 标 记 的 化 合 物 注 射 入 人 体 , 其 发 射 的光 子 /正 电 子 可 以 被 探 测 到 (就 像 CT探 测 到 的 X光 ） 。 图 像 可 代 表 被 标 记 化 合 物 的 局 部 积 累 。 化 合 物 的 积 累 特 征 等 可 代 表 血 流 、 氧 或 葡 萄 糖 代 谢 、或 多 巴 胺 载 体 浓 度 等 。 因 此 ， 本 方 法 可 以 用 于 反 映 脑

26、血 流 与 脑 代 谢 水 平 。 图 像 常 用 彩 色 显 示 。 53 第六节 脑、神经和肌肉活组织检查 主 要 目 的 是 为 了 明 确 病 因 ， 得 出 特 异 性 的 诊 断 。 也 可以 通 过 病 理 检 查 的 结 果 进 一 步 解 释 临 床 和 神 经 电 生 理的 改 变 。 随 着 病 理 诊 断 技 术 的 不 断 发 展 ， 病 理 诊 断 的阳 性 率 不 断 提 高 。 存 在 一 定 的 局 限 性 ， 如 受 取 材 部 位 和 大 小 的 限 制 ， 散在 病 变 的 病 理 结 果 可 以 是 阴 性 的 ， 但 并 不 能 排 除 诊 断 。部

27、 分 病 变 较 轻 以 至 于 与 正 常 组 织 鉴 别 有 困 难 时 ， 应 慎下 结 论 。 54 第七节 基因诊断 用 分 子 生 物 学 和 分 子 遗 传 学 方 法 检 测 基 因 结 构 及 其 表 达功 能 ， 直 接 或 间 接 判 断 致 病 基 因 的 存 在 ， 从 而 对 遗 传 病进 行 诊 断 。 它 标 志 着 遗 传 病 的 诊 断 从 表 型 (蛋 白 质 )水 平进 入 DNA(基 因 )水 平 。 基 因 诊 断 是 直 接 以 病 理 基 因 为 对 象 ， 属 病 因 学 诊 断 ， 针对 性 强 ， 对 于 神 经 系 统 的 遗 传 性 疾

28、 病 ， 不 仅 能 对 有 表 型出 现 的 疾 病 作 出 明 确 的 诊 断 ， 而 且 可 用 于 产 前 的 早 期 诊断 ， 还 可 检 测 出 携 带 者 和 纯 合 子 等 。 55 第六章 神经系统疾病的诊断原则 诊 断 程 序 临 床 思 维 56 一、定位诊断 57 体征在定位诊断中价值 体 征 是 实 现 定 位 诊 断 的 客 观 标 志 体 征 是 医 生 在 患 者 身 上 的 疾 病 损 害 的 重要 证 据 寻 找 体 征 必 须 依 赖 患 者 的 主 诉 与 症 状 学描 述主 诉 症 状 学 体 征 58 各部位损害特征与定位 皮 层 内 囊 间 脑 脑

29、 干 小 脑 脊 髓 周 围 神 经 肌 接 头 与 肌 肉 59 定 位 诊 断 （ 以 运 动 系 统 为 例 ）皮层损害内囊损害脑干损害 中 脑 桥 脑 延 髓脊髓损害 横 贯 性 损害 单 瘫偏 瘫交 叉 瘫截 瘫 60 脑 干 损 害 的 定 位 诊 断脑干损害 交 叉 性 瘫 痪 （ 同侧 颅 神 经 障 碍 、对 侧 肢 体 运 动 障碍 ） 交 叉 性 感 觉 障 碍 61 脊 髓 损 害 的 定 位 诊 断脊髓损害： 不 同 水 平 则 表 现 明 显 差 别 颈 膨 大 以 上 四 肢 瘫 痪 （ 上 运 动 神 经 元 瘫 ） 水 平 以 下 感 觉 障 碍 颈 脊 髓

30、（ 颈 膨 大 ） 上 肢 下 运 动 神 经 元 瘫 下 肢 上 运 动 神 经 元 瘫 感 觉 障 碍 胸 脊 髓 半 切 、 横 贯 表 现 截 瘫 感 觉 障 碍 周围神经病变的定位诊断 混合N1. 运动障碍：下运动神经元瘫2. 感觉障碍3. 自主N功能障碍 肌肉及神经肌接头病变 临床特点1. 有运动障碍，肌张力一般降低；2. 多有肌容积变化，如肌萎缩或假肥大；3. 可有肌压痛，肌强直；4. 无感觉障碍 64 二、定性诊断（病因诊断）1. 定 性 诊 断 的 重 要 依 据 是 ： 病 程 的 发 展 与演 变 经 过 。 记 住 临 床 常 见 十 大 原 因 ：“ 炎 、 管 、 伤 、 免 、 瘤 ， 内 、 代 、 变 、遗 、 毒 ” 。2. 各 类 病 因 导 致 临 床 疾 病 其 病 程 有 各 类 特点 。 65 各 类 病 因 所 致 疾 病 的 病 程 特 点 66 临床诊断思维方法1. 先定位；再定性2. 一元论原则3. 常见病优先原则4. 可治性疾病优先原则5. 整体观念6. 第一手资料 67 谢 谢 大 家