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1、抗血小板药物在抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著治疗中疗效显著 阿司匹林可降低心梗阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低Yusuf S，N Engl J Med，2001;345:494-502ATT Collaboration，Lancet，2009 May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病发生率（%/年）抗血小板药物在抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著治疗中疗效显著 TRITON-TIMI 38：普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心
2、梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 PLATO：替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组 ESC ESC最新指南公布：最新指南公布：2012 NSTE-ACS2012 NSTE-ACS指南指南新一代抗血小板药物：新一代抗血小板药物：减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加单抗更高的IPAASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件缺血事件减少减少严重出严重出血增加血增加获益与出血风险的平衡是关键！获益与出血风险的平衡是关键！双联WOEST研究：研究：各患者最严重出血
3、事件的出血部位各患者最严重出血事件的出血部位患者例数(n)其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋Dewilde W,et al.presented at the ESC 2012.出血中高危患者中，存在消化道出血出血中高危患者中，存在消化道出血（GIB）的）的ACS患者临床结局更差患者临床结局更差30天时事件率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P20min20min20min20minl l静息痛静息痛静息痛静息痛20202020分钟，但已缓解，分钟，但已缓解，分钟，但已缓解，分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能有中高度冠心病可能有中高度冠
4、心病可能有中高度冠心病可能l l休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛l l夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；l l2 2 2 2周内新发周内新发周内新发周内新发APAPAPAP，无加重和静息，无加重和静息，无加重和静息，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性痛，有中高冠心病可能性痛，有中高冠心病可能性痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；诱
5、发的心绞痛；诱发的心绞痛；2 2 2 2月到月到月到月到2 2 2 2周内新发周内新发周内新发周内新发的心绞痛的心绞痛的心绞痛的心绞痛临床临床临床临床发现发现发现发现缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或S3S3S3S3；新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的MRMRMRMR杂音；杂音；杂音；杂音；心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速年龄年龄年龄年龄70707070岁岁岁岁心电图心电图心电图心电图伴伴伴伴STSTSTST段变化段变化段变化段变化0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的静息痛的静息痛的静息痛的静息痛新出现的
6、束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞持续的室速持续的室速持续的室速持续的室速多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的Q Q Q Q波波波波静息时静息时静息时静息时STSTSTST段压低段压低段压低段压低1mm1mm1mm0.1ng/mL0.1ng/mL0.1ng/mL0.1ng/mL轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如0.1TNT0.010.1TNT0.010.1TNT0.010.1TNT0.01正常正常正常正常消化道出血时消化道出血时ACS患者心血管事件患者心血管事件风险评估风险评估置入置入DES者为高危者为高危
7、靶病变血管内血栓负荷量大者高危靶病变血管内血栓负荷量大者高危置入裸金属支架者为中高危置入裸金属支架者为中高危单纯球囊扩张者中危单纯球囊扩张者中危消化道出血时失血量及严重度判断消化道出血时失血量及严重度判断分级分级分级分级失血量失血量失血量失血量mlml血压血压血压血压mmHgmmHg心率心率心率心率次次次次/分分分分血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白g/Lg/L症状症状症状症状休克休克休克休克指数指数指数指数轻度轻度轻度轻度50010010070 10070 100晕厥、口晕厥、口晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿渴、少尿渴、少尿1.01.0重度重度重度重度15001500收缩压收缩压收缩压收缩压
8、80120120701.51.5ACSACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化合并消化道出血的抗血小板治疗个体化1.出血前评估及抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化2.出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后心血管风险及消化道出血风险评估3.出血后抗血小板治疗个体化方案出血后抗血小板治疗个体化方案4.小结小结ACS消化道出血后的处理：多为经验性的消化道出血后的处理：多为经验性的停抗血小板药物：停抗血小板药物：大决定！大决定！必须先权衡出血和血栓的风险、必须先权衡出血和血栓的风险、PCI术后时间、可能停药术后时间、可能停药时间时间必要时先停一种（多选择阿司匹林）必要时先停一种（多选
9、择阿司匹林）ACS患者置入支架术后患者置入支架术后2周内尽量不停药周内尽量不停药危及生命时刻立即停药，但停药时间尽可能短（最长时间危及生命时刻立即停药，但停药时间尽可能短（最长时间57天）天）高危或消化道病变严重者可延长到一个月或更长时间高危或消化道病变严重者可延长到一个月或更长时间出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，项研究的综合分析，8,582例发生院例发生院内出血的内出血的ACS患者，比较出院使用或患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗停用抗血小板治疗6
10、个月的结局个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加血小板治疗显著增加6个月死亡个月死亡/心梗心梗/卒中卒中风险风险(14.3%vs 7.8%,P25%血红蛋白血红蛋白80g/L对于高危患者，对于高危患者，“按需（间断或必要时）按需（间断或必要时）”使用使用PPI对对CYP 2C19的抑制强度的抑制强度 泮托拉唑泮托拉唑-雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑可使用黏膜保护剂，可使用黏膜保护剂，H2受体拮抗剂受体拮抗剂PPI与氯比格雷与氯比格雷噻吩吡啶类与噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐应用的专家共识推荐
11、Abraham NS,Hlatky MA,Antman EM,et al.Circulation.2010;122(24):2619-33.当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得的获益较少对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝药/类固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可给予PPI治疗关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考虑CV事件与GI并发症，积极权衡获益与风险2010 ACCF/ACG/AHA：ACSACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化合
12、并消化道出血的抗血小板治疗个体化1.出血前评估及抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化2.出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后心血管风险及消化道出血风险评估3.出血后抗血小板治疗个体化方案出血后抗血小板治疗个体化方案4.小结小结小小 结结ACS患者常可发生消化道出血患者常可发生消化道出血ACS患者均应该评估消化道出血风险患者均应该评估消化道出血风险ACS患者抗血小板治疗同时预防消化道出血重要患者抗血小板治疗同时预防消化道出血重要发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所致风险致风险尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林使用使用PPI大量出血时内窥镜检查及局部处理有效大量出血时内窥镜检查及局部处理有效严格控制输血严格控制输血期待您与我们再次相聚！
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