病例讨论(幻灯片)

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1、病例讨论铜川市人民医院 肾脏内分泌科 病例介绍46岁、男性，铝厂工人，陕西铜川人。n主诉：口渴、多饮7年，左下肢肿痛1月余。n7年前出现口渴、多饮，伴消瘦、体重减轻约10Kg，在铜川市妇幼保健医院查血糖高（具体不详），诊断为“ 2型糖尿病”，间断口服二甲双胍治疗，未定期监测血糖。6年前自行改为格列吡嗪片（5mg 、3次/日）口服，血糖控制差。1月前出现发热、咳嗽、咯痰伴左下肢肿胀疼痛，体温最高39。 现病史 于2013-08-25第一次入我院住院治疗。糖尿病史7年。入院发热、咳嗽、咳痰10天，左下肢肿痛、跛行 5天。因诊断不明于8月28日转上级医院进一步治疗。 8月28日-9月3日在陕西省结核

2、病医院排除“肺结核”。 现病史n 2013-09-03至2013-09-23在西安市中心医院住院，诊断“肺脓肿、肝脓肿、肾脓肿、2型糖尿病、丹毒”，给予抗炎、补液、控制血糖等治疗。于2013-09-12行肝、肾穿刺抽取脓液，治疗后咳嗽、咯痰好转，穿刺抽液后体温正常，左下肢无明显肿痛。9月23日出院，出院后口服伊曲康唑100mg 1次/日。 3天前感左下肢肿痛较前加重，皮温增高，活动受限，再次入我院。 既往史和个人史n既往体质尚可，无慢性咳嗽和喘息史。n既往少量吸烟（20支/月），偶饮酒。否认吸毒史和冶游史。 入院体格检查n2013年8月25日：体重：68kg。急性痛苦病容，睑结膜无苍白，双下肢

3、中度凹陷性水肿，左下肢膝关节周围红肿明显，皮温高，触痛明显。n2013年9月29日：睑结膜苍白。左下肢膝关节以下肿痛，足背水肿明显，皮温略高，触痛。 第一次住院8月25日 第一次住院8月25日 第一次住院8月25日 第一次住院8月25日 第一次住院8月26日 第一次住院8月26日 补充：化验检查n第一次住院：（8月25日） 凝血四项：FIB 8.92 g/L 血沉：90 mm/h 糖化血红蛋白：13.1% FDP： 9.4ug/ml 、DD: 3.4ug/ml 肝功：总蛋白48.57g/L，白蛋白22.98g/L 痰、血细菌培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种 尿细菌培养：阴性 结核抗体：阴性 补充：血

4、糖n8月23日：餐前19.0 20.0mmol/L， 睡前26 mmol/Ln糖化血红蛋白：13.1%n8月28日：空腹7.8mmol/L 早餐后7.4mmol/L 影像学检查（第一次住院） n腹部彩超：肝脏体积略大、胆囊结石、脾大、左肾包膜下无回声区：脓肿？血肿？n左膝关节正侧位X片：1.左膝外下方软组织内低密度影，2.左膝未见骨、关节病变。n双肾CT：左肾包膜下积液伴斑片样高密度，建议复查n心脏彩超：左室舒缓功能减低。n胸部CT：双肺多发结节、左下肺类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤性病变。建议治疗后复查或进一步检查，双肺间质改变，双侧胸膜增厚。n下肢血管超声：右侧股总静脉瓣膜功能

5、不全。 影像学检查2013-08-25胸部CT 补充：专科会诊呼吸科肿瘤、结核不排除行肺穿或PET-CT检查感染科 普外科 肺部感染？ 双下肢深静脉 肺肿瘤？ 造影肺结核待排 西安治疗？n呼吸内科 美罗培南500mg静脉输液 一日3次，10天； 万古霉素500mg静脉输液 一日3次，10天； 一日2次，5天 停美罗培南后给 头孢哌酮舒巴坦3g ，一日3次7天 一日3次6天 输红细胞悬液4u、白蛋白 20 0g 第二次住院检查9月29日 第二次住院9月29日 第二次住院9月29日 第二次住院10月05日 第二次住院10月09日 第二次住院10月09日 第二次住院10月09日 第二次住院：化验检查

6、n血常规（2013-09-29）:白细胞 7.37109/L、红细胞 2.471012/L、血红蛋白 67.2g/L、中性细胞比率79.71%。血小板380109/L。n血常规（2013-10-09）:白细胞 6.0109/L、红细胞 2.891012/L、血红蛋白 82.0g/L、中性细胞比率69.34%。血小板247.4109/L。n超敏C反应蛋白（2013-09-29）: 65.53 mg/L。n超敏C反应蛋白（2013-10-09）: 29.79mg/L。 第二次住院化验检查n肝功（2013-09-30）谷酰转肽酶155.00U/L,碱性磷酸酶328.00 U/L，白蛋白29.38g/

7、L。n肝功（2013-10-09）谷酰转肽酶81.00U/L,碱性磷酸酶198.00 U/L，白蛋白30.49g/L。 n血沉：（9月29日、10月8日）120mm/hn糖化血红蛋白：8.6%n24小时尿蛋白定量：405、356mgn心电图：正常n痰细菌培养：阴性n骨源性碱性磷酸酶：100U/L 第二次住院影像学检查n胸片（2013-09-30）：左下肺结节影，肿瘤可能。n左下肢X片（2013-09-30）：左胫骨上段及腓骨骨质破坏，结合肺部病史，多考虑骨转移瘤，小腿软组织内积气n左膝关节MRI（2013-09-30）：左侧胫腓骨中段外后侧肌肉肿胀，其内信号异常，考虑感染，胫骨中段髓腔可见斑片

8、状双低信号影，T2WI抑脂呈稍高信号影，建议复查。 影像学资料2013-09-30左下肢X片2013-08-25 第二次住院检查n左侧下肢动脉B超（2013-09-30）：左侧股浅动脉粥样硬化并粥样斑块形成，余无异常。 影像学检查n胸部CT（2013-09-30）：双肺多发结节灶、左肺下叶类球形病灶伴空洞形成，考虑感染，不排除肿瘤，建议治疗后进一步复查，双肺间质改变，双侧胸膜增厚。 n上腹部CT（2013-09-30）：肝右叶后段低密度，建议增强进一步检查，胆囊颈部高密度影，不排除结石。n下腹部CT（2013-09-30）:左肾包膜下积液。 影像学检查2013-08-25上腹部CT 2013-

9、10-01 影像学检查2013-10-01胸部CT 2013-08-25 第二次住院n无发热、无咳嗽、咳痰n左下肢肿痛为主要表现n血糖控制基本达标（目标：空腹8mmol/L ；餐后8 12mmol/L）n营养不良：贫血、低蛋白 第二次住院治疗n头孢哌酮舒巴坦抗感染（9.30 10.11）；美罗培南、万古霉素抗感染10.11至今n 胸腺肽、黄芪增强免疫n输红细胞悬液4u、补充造血原料纠正贫血n控制血糖n营养支持治疗治疗后精神状况好转，左下肢膝关节以下肿胀疼痛无明显变化。仍红肿热痛。 目前情况n精神可，食纳正常。n左下肢膝关节以下仍肿胀疼痛。n血糖控制达标（空腹6.5，餐后9.7 13.1）n贫血

10、减轻（血红蛋白 67.2g/L-血红蛋白82.0g/Ln血沉120mm/H，超敏C反应蛋白9.79 mg/LnALB 白蛋白30.49 g/L。 存在问题？n患者住院已2周，左下肢膝关节以下皮肤、软组织肿痛诊断不明确，治疗效果不佳。n肺部病变、肝、肾病变、骨及软组织病变是 感染性病变表现？肿瘤转移表现？n导致多发性脓肿原因？病原菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亚种？n需要进一步做哪些检查明确？ 存在问题nMRI有无骨髓炎表现？诊断骨髓炎最好的检查是MRI还是核素骨扫描？n针对肺炎克雷伯菌应如何选用抗生素？n因经济原因，患者表示不能去上级医院检查及治疗。要求继续在我院治疗，更恰当的治疗？ 知识点回

11、顾n丹毒：是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组溶血性链球菌。 临床表现：潜伏期25天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。 知识点回顾n蜂窝织炎：指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症。 临床表现：患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约2周结瘢痕而愈。可有

12、恶寒、发热等全身症状，部分患者可发生淋巴结炎、淋巴管炎、坏疽、败血症等。眼眶周围蜂窝织炎是一种严重的蜂窝织炎。 知识点回顾n骨髓炎：一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。 临床表现：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。 相关知识回顾肺脓肿CT表现： 骨髓炎？急性骨髓炎X线表现：发病2W内可无明显之X线异

13、常， 有轻度之软组织肿胀，发病2W后，可有骨骼的X线表现。 、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉 皮下脂肪之分界边不清楚。 复习相关知识、骨质改变：(1)早期可有局限性骨质疏松。(2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。(3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。(4)虽以破坏为主， 但也可见轻微之骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。(5)可合并病理性骨折。 骨髓炎？、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可

14、以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。、骨膜下型者，常有明显之骨膜增生，而无明显之骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。 复习骨髓炎相关知识CT、MRI优势1、CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。2、在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。 急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。 复习病原学知识n肺脓肿常见病原菌：病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿

15、患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。 肺炎克雷伯菌n为革兰阴性杆菌，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。 肺炎克雷伯菌n及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基甙类抗生素，如庆大霉素、

16、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林与氨基甙类联用、以及氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZTMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除 知识点复习n吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。n继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等n血源性肺脓肿 因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。 复习：治疗？n吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱

17、拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 知识点复习n血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。n抗菌药物疗程8-12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化 疑问？n患者住院已2周，左下肢膝关节以下皮肤、软组织肿痛诊断不明确，治疗效果不佳。n肺部病变、肝、肾病变、骨及软组织病变是 感染性病变表现？肿瘤转移表现？n需要进一步做哪些检查？n导致多发性脓肿原因？病原菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亚种？n因经济原因，患者表示不能去上级医院检查及治疗。要求继续在我院治疗，更恰当的治疗？ 需要解决的问题n诊断： 1、2型糖尿病、 糖尿病肾病期 2、左下肢蜂窝织炎 3、营养性贫血 4、急性骨髓炎？ 5、糖尿病足 6、肺脓肿 7、低蛋白血症n进一步检查：？n进一步治疗：？ 谢谢大家！