休克患者的护理

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1、第三章 休克患者的护理 案例患 者 ， 男 性 ， 19岁 ， 外 出 务 工 ， 不 慎 从 高处 坠 落 ， 事 发 后 由 他 人 救 起 。体 检 ： 面 色 苍 白 ， 脉 搏 细 弱 ， 四 肢 冷 、 出汗 ， 左 耻 骨 联 合 及 大 腿 根 部 大 片 淤 斑 、血 肿 。 Bp： 65mmHg， HR:125次 /分 ，T:36.8C。 外 伤 后 送 医 院 ， 途 中 患 者 渐 转入 昏 迷 ， 皮 肤 淤 斑 ， 最 终 死 亡 。 1.该 患 者 发 生 休 克 了 吗 ？2.属 于 哪 种 类 型 ？3.该 患 者 应 如 何 治 疗 与 护 理 ？问 题 学

2、习目标：掌握休克的临床表现和护理熟悉休克的病因、分类和治疗原则了解休克的病理生理 有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。 有效循环血量依赖充足的血容量、有效的心排出量和完整的周围血管张力。这三个因素中，任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度，即可导致有效循环血量的下降。 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。 多 种 原 因 引 起 的 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 微 循环 障 碍 ， 使 组 织 灌 流 不 足 ， 以 致 细 胞 损 伤 、器 官 功 能 受 损 的 全 身 性 病 理 生 理 综 合 征 。休 克 的 概

3、念 烦 躁 、 神 志 淡 漠 、 面 色 苍 白 或 发 绀 、 皮 肤 湿冷 、 脉 搏 细 速 、 呼 吸 加 快 、 血 压 下 降 及 尿 量减 少 休 克 的 临 床 表 现 ： 病 因 及 分 类过 敏 性 休 克（ 一 ） 低 血 容 量 性 休 克 1. 失 血 性 休 克 2. 失 液 性 休 克 3. 创伤性休克（ 二 ）（三 ）（ 五 ）（ 四 ） 感 染 性 休 克神 经 源 性 休 克心 源 性 休 克 食 道 下 端 静脉 丛 曲 张 、破 裂 出 血失 血 性 休 克 烧 伤 /失 液 性 休 克 创 伤 性 休 克 感 染 性 休 克细 菌 释 放 的 内 毒

4、 素 或 外 毒 素 所 致心 肌 损 害 ， 心 排 出 量 下 降内 毒 素 使 血 管 扩 张 、 血 压 下 降毛 细 血 管 通 透 性 增 高 、 血 浆 渗 出 、血 容 量 减 少直 接 损 害 细 胞 ， 引 起 代 谢 障 碍 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 爆 发 型中 毒 性 菌 痢 链 球 菌 大 肠 杆 菌 心 源 性 休 克因 心 脏 排 出 量 急 剧 减 少 所 致 ， 见 于 急 性 心 肌 梗死 、 心 脏 压 塞 和 心 力 衰 竭 等 血 容 量 心 泵 功 能 障 碍血 管 功 能 障 碍 休克休 克 的 发 生 病 因 (Causes and Me

5、chanism of shock)病 理 生 理 病 理 生 理各 类 休 克 共 同 的 病 理 生 理 基 础 ： 有 效 循 环 血 容 量 锐 减 及 组 织 灌 注 不 足， 导 致 微 循 环 障 碍 、 代 谢 改 变 、 重 要 器官 的 继 发 性 损 害 微 循 环 缺 血 期(微 循 环 收 缩 期 )微 循 环 淤 血 期(微 循 环 扩 张 期 )休 克 失 代 偿 期(微 循 环 衰 竭 期 DIC)【 病 理 生 理 】 微 循 环 的 变 化 【 病 理 生 理 】 失 血 、 失 液儿 茶 酚 胺 收 缩 血 管 （ 外 周 和 内 脏 小 血 管 ）止 血

6、， 使 循 环 血 量 重 新 分 布 、保 证 重 要 脏 器 血 供 【 病 理 生 理 】 循 环 血 量 继 续 减 少 ， 微 循 环 血 管 持 续 收 缩 组 织 长 时 间 缺 血 、 缺 氧 酸 性 代 谢 产 物 积 聚 、 局 部 血 管 活 性 物 质 释 放 毛 细 血 管 前 括 约 肌 舒 张 ， 后 括 约 肌 仍 收 缩 血 液 淤 积 ， 毛 细 血 管 内 静 水 压 ， 通 透 性 血 浆 外 渗 ， 血 液 浓 缩 ， 血 液 粘 稠 度 回 心 血 量 ，重 要 脏 器灌 注 不 足 ，休 克 加 重 【 病 理 生 理 】 血 液 滞 留 组 织

7、细 胞 缺 血 缺 氧 细 胞 死 亡 血 液 高 凝 微 血 栓 DIC 出 血 倾 向 器 官 功 能 障 碍 【 病 理 生 理 】 代 谢 改 变1、 儿 茶 酚 胺 释 放 ： 血 糖 升 高2、 醛 固 酮 分 泌 增 加 ： 尿 量 减 少3、 代 谢 性 酸 中 毒 ： 乳 酸 、 丙 酮 酸4、 细 胞 膜 的 钠 -钾 泵 功 能 失 常 :细 胞 过 度 肿 胀 、 变性 、 坏 死5、 细 胞 膜 、 线 粒 体 膜 和 溶 酶 体 膜 受 损 ： 细 胞 自 溶 图10-13 休克时细胞损伤 【 病 理 生 理 】 两 个 或 两 个 以 上 重 要器 官 相 继 或

8、 同 时 功 能障 碍 或 衰 竭 ， 多 系 统器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭（ MODS） | 肺 ： 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS）| 肾 ： 急 性 肾 衰 竭 （ ARF） | 心 ： 心 肌 功 能 损 害 、 心 功 能 衰 竭 | 脑 ： 脑 水 肿 、 颅 内 压 增 高 、 脑 疝| 肝 ： 肝 功 能 衰 竭| 胃 肠 道 ： 胃 粘 膜 缺 血 、 糜 烂 、 出 血 肾 是 休 克 时 非 常 容 易 受 损 的 器 官 之 一心 、 肺 、 肾 的 功 能 衰 竭 是 造 成 休 克 死 亡 的 三大 原 因 ， 救 治 中 应 重 视 护理

9、评估（一）健康史外科休克的高危因素评估（二）身体状况 尿量减少是休克早期的表现，是最为敏感的指标 休克早期：神志清醒、精神紧张、兴奋或烦躁不安口渴皮肤苍白，四肢湿冷心率和呼吸增快尿量正常或减少舒张压可升高，脉压减小 休克期：表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷皮肤黏膜由苍白转为发绀，或出现花斑，四肢湿冷呼吸浅快，脉搏细弱血压进行性下降尿少甚至无尿 休克晚期：无脉搏、无血压无尿体温不升患者意识丧失皮肤黏膜有出血点、瘀斑呕血、便血等 （ 三 ） 心 理 -社 会 状 况评 估 患 者 及 家 属 对 疾 病 的 认 知 程 度 ，家 庭 经 济 状 况 和 社 会 支 持 情 况 （ 四 ） 临 床

10、 检 测1、 血 流 动 力 学 检 测1） 血 压 :收 缩 压 90mmHg脉 压 20mmHg血 压 回 升 ， 脉 压 增 大 是 休 克 好 转 的 征 象 2） 心 电 监 测 ： 心 动 过 速3）中心静脉压CVP: 代 表 右 心 房 或 胸 腔 内 上 下 腔 静 脉的 压 力 ， 正 常 值 为 5 12cmH2O主 要 受 血 容 量 及 心 功 能 影 响 12cmH2O： 心 功 能 不 全 或血 容 量 可 了 解 肺静 脉 、 左 心 房 和 左 心 室 的 功 能 状 态 ， 正 常值 为 6 15mmHgvPCWP 肺 循 环 阻 力 增 高v 当 临 床 上

11、 发 现 PCWP升 高 ， 即 使 CVP正 常 ， 也 应 限制 输 液 量 以 免 发 生 肺 水 肿 2、 肾 功 能 监 测休 克 时 应 留 置 尿 管 ， 监 测 每 小 时 尿 量尿 量 稳 定 在 30ml/h以 上 时 ， 表 示 休 克 已 纠正 3、 呼 吸 功 能 监 测PaO2正 常 值 ： 10.7-13kPa(80-100mmHg) PaCO2正 常 值 4.8-5.8kPa(36-44mmHg)PaCO2 5.9-6.6kPa(45-50mmHg),肺 泡 功 能 障 碍PaO2 8.0kPa(60mmHg)， ARDS先 兆 4、 电 解 质 与 酸 碱 平

12、 衡 监 测动 脉 血 pH正 常 值 ： 7.35-7.45休 克 初 期 -呼 吸 性 碱 中 毒 ； 休 克 后 期 -代 谢 性 酸 中 毒动 脉 血 乳 酸 正 常 值 ： 1.0-1.5mmol/l动 脉 血 乳 酸 持 续 升 高 ， 反 应 病 情 严 重 ，预 后 很 差 (五 )治 疗 要 点原 则 ： 尽 早 去 除 诱 因 ， 尽 快 恢 复 血 容量 ， 纠 正 微 循 环 障 碍 ， 增 强 心 肌 功 能和 恢 复 人 体 正 常 代 谢 1） 一 般 紧 急 措 施休 克 体 位 ， 头 抬 高 200-300， 下 肢 抬 高 150-200 清 除 呼 吸

13、道 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 6-8L/min,增 加 动 脉 血 氧含 量呼 吸 困 难 者 ， 行 气 管 插 管 或 器 官 切 开注 意 保 暖 2） 补 充 血 容 量 补 充 血 容 量 是 治 疗 休 克 的 关 键3） 积 极 处 理 原 发 病4） 纠 正 酸 碱 平 衡 失 调5） 应 用 血 管 活 性 药 ： 血 管 收 缩 剂 、 扩 张 剂 、 强 心 药6） 改 善 微 循 环 ： 肝 素 抗 凝7） 皮 质 激 素 和 其 他 药 物 应 用 护 理 诊 断组 织 灌 注 量 改 变心 输 出 量 减 少体 液 不

14、 足 低 效 性 呼 吸 形 态排 尿 异 常 护 理 目 标 ：体 液 恢 复 平 衡 ， 生 命 体 征 平 稳能 维 持 正 常 的 心 排 血 量改 善 组 织 灌 注 ， 维 持 各 系 统 器 官 功 能呼 吸 道 通 畅 ， 气 体 交 换 正 常循 环 血 量 恢 复 ， 肾 脏 灌 注 改 善 ， 维 持正 常 尿 量 护 理 措 施1、 一 般 护 理休 克 体 位 ， 头 抬 高 200-300， 下 肢 抬 高150-200及 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 保 持 呼 吸 道通 畅 ， 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 6-8L/min维 持 正 常 体 温 ：

15、 加 盖 毛 毯 或 被 子 ， 禁止 用 热 水 袋适 当 应 用 镇 静 药 2、 补 充 血 容 量 ， 恢 复 有 效 循 环 血 量1.立 即 建 立 静 脉 通 道 ：2条 以 上 ， 一 般 选 用 前 臂 静 脉 或 肘 正 中 静 脉尽 量 选 择 静 脉 留 置 套 管 针迅速恢复有效循环血量 2.合 理 补 液 补 液 原 则 ： 先 晶 后 胶 、 先 盐 后糖 、 先 快 后 慢 、 量 大 交 替 ， 见 尿补 钾 有 细 胞 水 肿 者 可 用 高 渗 盐 水 在 连 续 监 测 Bp、 CVP和 尿 量 的 基础 上 判 断 补 液 量迅速恢复有效循环血量 BP

16、、 CVP变 化 原 因 和 处 理CVP BP 原 因 处 理 血 容 量 快 速 补 液 正 常 轻 度 血 容 量 适 当 补 液 心 功 能 不 全 或 血 容 量 强 心 、 利 尿 正 常 容 量 血 管 过 度 收 缩 扩 血 管正 常 心 功 能 不 全 或 血 容 量 补 液 试 验 补液试验： 在 15min内 将 5%等 渗 盐 水 250ml快 速输 入 如 CVP升 高 而 血 压 不 变 ， 提 示 心 功 能 不 全 如 血 压 升 高 而 CVP不 变 ， 提 示 血 容 量 不 足 3、 抗 休 克 裤的 应 用 及 护 理原 理 ：利 用 充 气 后 在 腹

17、 部与 下 肢 加 压 ， 促 使血 液 回 流 入 心 脏 ，进 而 改 善 组 织 灌 注 。 抗 休 克 裤 的 使 用 通 过 压 力 减 少 腹 部 、 下 肢 的 血 流 量 ， 保 证心 脑 重 要 器 官 的 血 供 对 下 肢 出 血 有 压 迫 止 血 作 用 心 衰 病 人 禁 用 颅 脑 、 胸 腔 出 血 者 慎 用 shock 4.应 用 血 管 活 性 药 物血 管 收 缩 剂 ： 去 甲 肾 上 腺 素 、 间 羟胺 、 多 巴 胺 等血 管 扩 张 剂 ： 酚 妥 拉 明 、 酚 苄 明 、阿 托 品 、 多 巴 胺 、 东 莨 菪 碱 等强 心 药 : 西

18、地 兰 、 多 巴 胺 、 多 巴 酚丁 胺 等改善组织灌注 shock “多 巴 胺 ”|小 剂 量 扩 张 血 管|中 剂 量 强 心 药|大 剂 量 收 缩 血 管 shock 5)密 切 观 察 病 情 变 化u意 识 ： 休 克 早 期 兴 奋 、 烦 躁 不 安 ； 休 克 加 重 时 表 情淡 漠 、 反 应 迟 钝 、 甚 至 昏 迷u皮 肤 色 泽 及 温 度 ： 早 期 ： 皮 肤 苍 白 ， 四 肢 湿 冷 ； 晚 期 ： 皮 肤 黏 膜 有 散 在 出 血 点 及 瘀 斑u血 压 与 脉 压 ： 休 克 时 收 缩 压 90mmHg;脉 压 20mmHg.血 压 回 升

19、 ， 脉 压 增 大 则 是 休 克 好 转 的 迹 象u脉 搏 ： 早 期 脉 搏 增 快 ， 加 重 时 脉 搏 细 弱 ， 甚 至 摸不 到 。休 克 指 数 =脉 率 /收 缩 压 0.5表 示 无 休 克 ； 1.0-0.5表示 有 休 克 ； 2.0为 严 重 休 克 u呼 吸 ： 呼 吸 急 促 、 变 浅 、 不 规 则 ， 呼 吸 增 至 30次 /分以 上 或 降 至 8次 /分 以 下 表 示 病 情 危 重u尿 量 及 尿 比 重 ： 尿 量 25ml/h、 尿 比 重 增 高 ， 表 明肾 血 管 收 缩 或 血 容 量 不 足 ； 尿 量 30ml/h时 ， 表 明

20、 休克 改 善u6） 预 防 感 染 ： 无 菌 操 作 、 咳 嗽 咳 痰 、 皮肤 护 理 、 管 道 护 理7） 预 防 意 外 损 伤8） 健 康 指 导 护 理 评 价生 命 体 征 平 稳 、 四 肢 末 端 是 否 温 暖器 官 功 能 正 常酸 碱 平 衡 是 否 得 到 纠 正有 无 感 染 发 生有 无 意 外 损 伤 第 二 节 低 血 容 量 性 休 克 定 义 主 要 由 于 各 种 原 因 引 起 短 时 间内 大 量 出 血 ， 使 有 效 循 环 血 量 降 低 所 致 。失 血 性 休 克 在 外 科 休 克 中 很 常 见 。 病 因 ： 大 出 血 。 如

21、 大 血 管 破 裂 ,消 化 道 溃疡 出 血 ,宫 外 孕 出 血 ,手 术 创 面 广 泛 渗 血或 手 术 所 致 大 血 管 器 官 损 伤 等 当 出 血 量 超 过 全 身 总 血 量 的 20%时 ， 即 可发 生 休 克 。 治 疗 要 点 ：补 充 血 容 量 :45min内 快 速 静 脉 滴 注 平 衡 盐溶 液 1000-2000ml， 观 察 血 压 回 升 情 况止 血 ： 补 充 血 容 量 的 同 时 ， 立 即 采 取 措 施控 制 出 血 ， 必 要 时 手 术 第三节 感染性休克疾病基础：感染性休克主要是细菌释放的外毒素或内毒素所致，可造成以下变化：心肌

22、损害，使心排出量下降内毒素有类似组胺和5-羟色胺的作用，使血管扩张，血压下降毛细血管通透性增加，血浆渗出，血容量减少直接损害细胞，引起代谢障碍冷休克低排高阻型暖休克高排低阻型 临 床 表 现 ：冷 休 克 ： 体 温 突 然 降 低 ， 躁 动 不 安 或 淡 漠 、嗜 睡 ， 面 色 苍 白 、 发 绀 或 花 斑 样 发 绀 ， 皮肤 湿 冷 ， 脉 搏 细 速 ， 脉 压 30mmHg;尿 量 25ml/h暖 休 克 ： 患 者 神 志 清 楚 ， 皮 肤 温 暖 干 燥 、潮 红 ， 脉 搏 慢 ， 搏 动 清 楚 ， 脉 压 30mmHg;尿 量 30ml/h 治 疗 要 点 ：补 充 血 容 量控 制 感 染纠 正 酸 中 毒血 管 活 性 药 物 的 应 用肾 上 腺 皮 质 激 素 的 应 用