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1、XX镇2023年严重精神障碍患者管理治疗工作实施方案为进一步促进我镇国家基本公共卫生服务项目均等化,科学规范开展农村和社区严重精神障碍患者的排查、诊断、危险性评估与管理,确保人民群众生命财产安全和正常的社会秩序，维护社会稳定,根据中华人民共和国精神卫生法、国家基本公共卫生服务规范（第三版）和卫生部关于印发通知（卫疾控发201220号）以及XX市、区卫生行政管理部门关于严重精神障碍患者管理工作实施方案等文件精神，结合我镇实际,制定如下实施方案：一、指导思想根据国家大力促进基本公共卫生服务均等化,加强农村医疗卫生服务体系建设,构建完善的农村严重精神障碍患者防控网络，不断提高农村精神卫生防治水平，切
2、实保障人民群众身体健康,促进社会和谐。二、工作原则（一）政府领导、部门负责、家庭监管、社会参与。（二）实行预防为主的方针，坚持预防、治疗和康复相结合。三、工作目标加强严重精神障碍患者发现和报告，在患者病情许可的情况下，征得监护人或患者本人同意后，落实严重精神障碍患者随访，每年进行一次免费健康体检。报告患病率25.5%o,在册患者管理率，98%,规范管理率297%,患者服药率，90%,规律服药率280%,面访率100%（每半年1次），体检率280虬四、工作措施（一）加强领导、强化责任成立XX镇严重精神障碍患者管理治疗工作领导小组，建立全镇严重精神障碍患者管理网络。同时建立由镇卫生院严重精神障碍患
3、者管理医生（护士）、镇派出所民警、村（居）委会干部患者家属、邻居等成员组成的患者关爱帮扶小组，在日常生活中发现疑似患者，由镇卫生院严重精神障碍患者管理医生报告区疾控中心，区疾控中心组织精神科医生诊断复核，力争做到确诊一例，管理一例，录入一例。建立镇卫生院与XX市精神卫生中心的双向转诊机制，协调建立镇卫生院严重精神障碍患者管理医生和XX市精神卫生中心专科医生点对点技术支持关系。（二）明确各部门职责，分解工作任务镇政府统一协调各个部门，加强对严重精神障碍患者的管理和监督，明确各部门职责，确保工作落实到位。社会事务办职责：统一协调辖区派出所及各相关部门加强严重精神障碍患者的管理,形成管控合力，确保严
4、重精神障碍患者特别是肇事肇祸者得到合理有效地监控和治疗,维护辖区社会稳定。镇派出所职责：协同镇卫生院严重精神障碍患者管理医生开展严重精神障碍患者应急医疗处置;对半年内有肇事肇祸行为及危险性3级及以上的患者应及时督促监护人将患者送XX市精神卫生中心住院治疗；加强治安巡逻,对在学校、幼儿园、医院等公共场所滋事、扰乱秩序的精神疾病患者要迅速处理，严防发生恶性事件；对实施暴力行力，危害公共安全或严重危害公民人身安全的精神疾病患者公安机关应依法实施强制医疗。镇卫生院职责：主要承担严重精神障碍患者信息收集与报告，开展患者线索调查、登记、上报,建立患者健康档案。开展村医培训和绩效考核。对登记已确诊的患者建立
5、健康档案。定期随访患者，指导服药。开展患者危险行为评估，实施个案管理计划，转诊复发患者。参与健康教育，通过有计划、有组织的健康教育活动促使人们自愿地采用有利于健康的行为，消除或减少危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量和生命质量，并对教育的效果作出评价。村卫生室职责：协助镇卫生院开展严重精神障碍患者线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助开展患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与健康教育工作。（三）服务对象以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对症状缺乏现实检验能力的患者为重性精神病
6、（主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病分裂情感障碍）。按照严重精神障碍患者诊断标准,把全镇内诊断明确的严重精神障碍患者纳入管理。（四）制定工作方案，完善具体措施1 .建立和完善重性精神病患者健康档案按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求,镇卫生院对确诊的、在家居住患者建立居民健康档案和严重精神障碍患者个人信息补充表,并按照规定进行分类随访干预登记患者。2 .随访管理对纳入管理的患者，定期随访，每年进行1次综合评估。具体内容如下：（1）危重情况紧急处理：立即询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，并对其进行危险评估（评估标准为0-5级），以及有无急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有
7、，对症处理后立即转诊,2周内随访转诊情况，并记录。(2)分类干预:若无上述危重情况,则对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况,并根据患者具体情况,对患者进行分类干预。对病情稳定的患者:若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访，并有记录。对病情基本稳定的患者：若无其他异常，可在现用药物基础上，在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过1次剂量后，可连续观察4-6周，并有记录,若患者症状稳定或较前次有好转，可维持目前治疗方案,3个月时随访;若仍无效果，转诊到XX市精神卫生中心救治,2周内随访转诊结果,有记录,若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找
8、原因对症治疗,2周时随访,观察治疗效果。若有必要转诊到上级医院,2周内随访转诊情况,有记录对病情不稳定的患者:建议转诊到XX市精神卫生中心治疗,2周内随访转诊情况。(3)每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，有记录。(4)镇卫生院对严重精神障碍患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合。(5)在随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访,应填写严重精神障碍患者失访(死亡）患者登记表每月定期上报区疾控中心,按要求定期将患者的随访情况填报区疾控中心。（6）镇卫生院或乡村医生在严重
9、精神障碍患者管理过程中，发现有暴力攻击行为的，自杀自伤行为的患者，立即进行处置记录和报告。在应急处置完成后24小时内填写严重精神障碍患者应急医疗处置记录,根据不同的处置（或转院）情况移交相关部。四、实施步骤（一）广泛动员，加强培训各部门要积极行动,广泛动员，制定工作规划和落实各项工作措施。（二）搞好摸底排查,准确掌握数据镇卫生院要会同镇派出所、村（居）对本辖区的各类精神疾患按照相关要求逐一进行线索登记和排查,确保信息数据真实准确。（三）建立档案，完善网络镇卫生院和镇派出所,对确诊复核后的严重精神障碍患者启动管理服务程序，全部建立严重精神障碍患者健康档案和居民个人健康档案。（四）强化考核,加强督
10、导镇社会事务办对开展严重精神障碍患者管理工作情况进行督导和检查,并严格按照考核细则进行考核。五、工作要求（一）提高思想，统一认识严重精神障碍患者管理是国家基本公共卫生服务项目之做好严重精神障碍患者管理工作，不仅对于提高居民精神卫生健康水平,保障精神病人杈益具有重要意义，而且对于维护社会和谐稳定具有举足轻重的作用。各村（居）委员会、场镇各单位要站在深入贯彻落实科学发展观的高度，把开展严重精神障碍患者管理纳入议事日程，切实加强组织领导,确保严重精神障碍患者管理工作顺利实施。（二）明确职责，细化措施要按照分工明确，各司其职、各负其责要求，全力做好严重精神障碍患者管理工作。（三）加强协调，密切配合严重精神障碍患者管理是一项系统工程,卫生院要主动牵头承担工作，其他部门密切配合,形成合力。各部门要加强协调互通信息，定期分析本辖区严重精神障碍患者管理动态，商讨进步管理方案，不断改进工作。（四）广泛宣传，营造氛围要广泛宣传，提高全民参与意识。采取多种方式，针对不同人群广泛开展健康教育，重点加强严重精神障碍患者的早期发现和识别教育。通过科普知识宣传、举办心理健康教育讲座等方式加强对机关、学校、企业、社区及村社院坝等人群的心理卫生健康宣传，营造全社会共同关心支持精神卫生事业发展的良好氛围。
XX镇2023年严重精神障碍患者管理治疗工作实施方案
