慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

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1、慢 性 肾 脏 病 时 的 钙 磷 代 谢异 常 及 骨 病 大 量 的 证 据 显 示 ： CRF时 发 生 的 矿 物 质 和 骨 代 谢异 常 与 发 病 率 和 死 亡 率 增 加 相 关骨 痛 、 骨 变 形 高 磷 血 症 继 发 性 甲 旁 亢 对骨 折 发 生 率 各肌 病 、 肌 痛 钙 磷 乘 积 软 组 织 钙 化 器肌 腱 断 裂 （ 心 肺 钙 化 、 官儿 童 生 长 迟 缓 高 钙 血 症 血 管 钙 化 ） 损 害 心 血 管 事 件 发 生 及 死 亡 率 软 组 织 钙 化 钙 化 性 尿 毒 症 动 脉 病 变 （ calciphylaxis) 慢 性 肾

2、 脏 病 的 分 期分 期 说 明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾 脏 损 害 伴 GFR正 常 或 升 高 90 2 肾 脏 损 害 伴 GFR轻 度 下 降 60-89 3 中 度 GFR下 降 30-59 4 严 重 GFR下 降 15-29 5 肾 衰 竭 15（ 或 透 析 ） K/DOQI 何 时 开 始 钙 磷 代 谢 和 骨 病 的 评 价及 评 价 指 标l所 有 慢 性 肾 脏 病 及 GFR60ml/min/1.73m2的 患 者都 应 该 进 行 血 钙 、 磷 和 iPTH 水 平 的 检 测 （ 证 据 ） 血 钙 水 平 的 目 标 值 分 期 目

3、标 值 3和 4 正 常 水 平 (证 据 ） 5 正 常 水 平 （ 尽 可 能 在 正 常 水 平 的 低 限 （ 观 点 ） 如 8.4-9.5mg/ml， 2.1-2.37mmol/L)_ 注 ： 血 钙 指 校 正 的 总 钙 。 低 白 蛋 白 血 症 病 人 需 校 正 ， 公 式 ： 校 正 的 钙 =总 钙 （ mg/dl） +0.84-血 清 白 蛋 白 (g/dl) 血 磷 水 平 的 目 标 值_CKD分 期 血 磷 目 标 值_ 3及 4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观 点 ） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol

4、/l) （ 证 据 ）_ 血 钙 磷 乘 积 目 标 值l血 钙 磷 乘 积 应 55mg2/dl2 （ 证 据 ）l最 好 通 过 控 制 血 磷 的 水 平 来 控 制 钙 磷 乘 积 iPTH水 平 的 目 标 值 CKD分 期 iPTH目 标 值 检 测 频 度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 (观 点 ） 每 年 4 (GFR15-29) 70-110（ 观 点 ） 每 个 月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观 点 ） CKD5期 ， 如 果 血 磷 5.5mg/dl(1.78mmol/l) （ 证 据 ）n开 始 饮 食 限 磷 后 ， 应 每

5、 月 检 测 血 磷 （ 观 点 ）控 制 血 磷 磷 结 合 剂 的 应 用l含 钙 的 磷 结 合 剂 ： 碳 酸 钙 （ 含 钙 40%） 醋 酸 钙 （ 含 钙 25%） （ 餐 中 服 用 ）l每 日 含 钙 的 磷 结 合 剂 中 离 子 钙 的 剂 量 不 要 超 过 1500mg, 每 日 总 离 子 钙 的 摄 入 不 要 超 过 2000mg（ 观 点 ） p透 析 病 人 如 果 连 续 两 次 化 验 均 有 高 血 钙 （ 校 正 的 血 钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或 血 iPTH10.2mg/dl（ 2.54mmol/L）应 该 减 量 或 使

6、用 不 含 钙 镁 铝 的 磷 结 合 剂 （ 观 点 ） 以 钙 为 基 础 的 磷 结 合 剂 的 应 用 不 含 钙 镁 铝 的 磷 结 合 剂 盐 酸 Sevelamer(Renagel)， 化 学 名 ： 2-丙 烯 -1胺 ， 环 氧 乙 烷 氯 甲 烷 基 聚 合 物pSevelamer是 一 种 非 吸 收 性 的 阳 离 子 聚 合 物 ， 通 过 离 子交 换 和 氢 化 结 合 磷 酸 根 离 子 ， 在 消 化 道 中 结 合 食 物 中的 磷 用 法 ： 每 日 3次 ， 餐 中 服 用 ， 每 次 2-4片p临 床 研 究 已 证 明 ： 有 效 降 低 血 磷 ,

7、高 钙 血 症 发 生 低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 不 含 钙 镁 铝 的 磷 结 合 剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多 中 心 前 瞻 对 照 研 究 已 证 明 ： 有 效 控 制 血 磷 高 钙 血 症 发 生 率 低 于 碳 酸 钙 （ 6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 不 含 钙 镁 铝 的 磷 结 合 剂p透 析 病 人 初 始 或 应 用 含 钙 的 磷 结 合 剂 时 校 正 的 血 钙水 平 10.2mg/dl（ 2.54mmol/L） ， 应

8、 该 使 用 不 含 钙 镁铝 的 磷 结 合 剂 （ 观 点 ）p合 并 严 重 血 管 钙 化 或 其 他 软 组 织 钙 化 的 病 人 最 好 使用 不 含 钙 镁 铝 的 磷 结 合 剂 （ 观 点 ）p透 析 病 人 如 果 使 用 某 种 磷 结 合 剂 不 能 将 血 磷 控 制 在5.5mg/dl,可 同 时 使 用 上 述 两 种 磷 结 合 剂 （ 观 点 ） 含 铝 的 磷 结 合 剂p如 果 病 人 血 清 磷 水 平 持 续 7.0mg/dl, 可 以 短 期应 用 含 铝 的 磷 结 合 剂 （ 周 ） ， 然 后 换 用 其 他类 型 制 剂 （ 观 点 ） 。

9、 对 这 样 的 病 人 应 考 虑 增 加透 析 频 率 （ 证 据 ）p接 受 铝 剂 治 疗 的 病 人 应 避 免 使 用 枸 橼 酸 制 剂 纠 正 低 血 钙 指 征 （ 观 点 ） 校 正 的 血 钙 低 于 正 常 值 低 限 （ 8.4mg/dl即 2.1mmol/L） 并 伴 有 以 下 情 况 时p 有 低 钙 症 状 或p 血 iPTH水 平 高 于 肾 脏 病 分 期 的 目 标 值 治 疗 （ 证 据 ） 钙 盐 和 /或 口 服 活 性 维 生 素 D 活 性 维 生 素 D的 应 用p每 日 口 服 ： 适 用 于 轻 -中 度 继 发 性 甲 状 旁 腺 功

10、能 亢 进 p口 服 冲 击 疗 法 ： 适 用 于 中 、 重 度 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ，提 高 治 疗 的 有 效 性 ， 减 少 不 良 反 应 口 服 冲 击 与 每 日 口 服 1(OH)D3治 疗 血 透 患 者 继 发 性 甲 旁 亢 的 临 床 观 察 北 京 大 学 第 一 医 院 肾 内 科 1(OH)D3治 疗 前 和 治 疗 4周 、 8周血 清 iPTH水 平 的 比 较 * *# * p0.001 vs 治 疗 前 ， # p9.5mg/dl（ 2.37mmol/L） 停 用 活 性 维 生 素D， 直 至 校 正 的 血 钙 9.5mg/d

11、l（ 2.37mmol/L)， 重 新 开 始活 性 维 生 素 D治 疗 ， 并 且 剂 量 减 半 （ 观 点 ）p如 果 血 磷 水 平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)时 ， 停 用 活 性 维 生 素D， 直 至 血 磷 水 平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)， 重 新 开 始 活 性维 生 素 D治 疗 ， 并 维 持 原 量 （ 观 点 ） 甲 状 旁 腺 手 术 包 括 次 全 切 除 术 及 全 切 术 加 自 体 移 植p 严 重 的 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 （ iPTH持 续 800pg/mL)， 并 且 有 顽 固 的 高 钙 血 症 和 或

12、高 磷 血 症 ， 对 治 疗 抵 抗 者 （ 观 点 ） 纠 正 酸 中 毒p血 清 Co2cp应 维 持 在 22mmol/L（ 证 据 ）p检 测 频 率 ： CKD 期 ， 至 少 12个 月 检 测 次（ 观 点 ） CKD4期 ， 至 少 3个 月 检 测 次 CKD5期 (GFR15ml/min/1.73m2)至 少 3个 月 检 测 次 透 析 病 人 至 少 1个 月 检 测 次 低 转 运 骨 病 (low turnover bone disease) 特 点l骨 转 运 和 重 塑 降 低l伴 随 破 骨 细 胞 和 成 骨 细 胞 数 目 减 少 及 活 性 减 低l低

13、 正 常 iPTH水 平 (100pg/mL) 低 转 运 骨 病 (low turnover bone disease)l骨 软 化 (osteomalacia): 可 能 是 由 于 维 生 素 D缺 乏 、 磷 不 足 或 铝 过 量 导致 的l骨 再 生 不 良 (aplastic bone disease): 可 能 与 铝 过 量 或 1,25(OH)2 D3对 PTH的 过 度 抑制 有 关 骨 软 化 的 治 疗l铝 中 毒 者 : 透 析 液 铝 含 量 应 小 于 10g/L； 避 免 使 用 含铝 的 药 物 ； 铝 中 毒 引 起 骨 病 者 应 使 用 DFO治 疗

14、（ 观 点 ）l维 生 素 D缺 乏 者 : 可 给 予 维 生 素 D2 ， 对 维 生 素 D2无 反 应或 处 在 CKD第 5期 的 病 人 应 给 与 活 性 维 生 素 D（ 观 点 ） l磷 不 足 的 病 人 可 适 当 补 充 磷 制 剂 至 正 常 水 平 （ 观 点 ） 骨 再 生 不 良l骨 基 质 形 成 和 矿 化 障 碍l骨 形 成 率 低 于 正 常 骨 再 生 不 良 的 特 点 发 病 者 多 为 高 龄 （ 50岁 ） 糖 尿 病 和 腹 膜 透 析 病 人 比 例 高 部 分 病 人 有 应 用 -维 生 素 D3或 1,25(OH)2D3 的病 史 血

15、 管 钙 化 发 生 率 高 血 清 生 化 指 标 ： 血 钙 正 常 或 升 高 , PTH降 低 或正 常 骨 再 生 不 良 的 治 疗l避 免 高 血 钙 、 软 组 织 钙 化 ， 使 PTH水 平 升 高 ， 提 高 骨转 化减 少 或 停 用 含 钙 的 磷 结 合 剂 及 维 生 素 D（ 观 点 ）限 制 饮 食 中 钙 的 摄 入 和 降 低 透 析 液 中 钙 的 水 平钙 敏 感 受 体 拮 抗 剂 （ Calcilytics)的 应 用l铝 中 毒 者 : 给 予 去 铁 胺 治 疗 结 语p钙 磷 代 谢 紊 乱 及 骨 病 是 慢 性 肾 功 能 不 全 及 透 析 病 人的 重 要 合 并 症 。 应 该 在 肾 功 能 不 全 的 早 期 就 进 行 骨代 谢 的 全 面 评 价 ， 进 行 有 针 对 性 的 合 理 治 疗p应 用 含 钙 的 磷 结 合 剂 和 活 性 维 生 素 D治 疗 时 ， 应 密 切监 测 血 钙 、 磷 及 iPTH水 平 ， 避 免 高 血 钙 、 高 血 磷 及软 组 织 钙 化 的 发 生