齐鲁医学ICU患者的镇痛镇静(2013年)

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1、ICU患者的镇痛镇静患者的镇痛镇静（2013年）年）12021/10/23星期六主要内容主要内容1、ICU患者的境况2、镇痛镇静的重要性、和指征3、疼痛的评估、镇痛实施和监测4、镇静的实施、效果评价和监测5、谵妄的诊断、治疗和预防22021/10/23星期六1.ICU患者的境况32021/10/23星期六42021/10/23星期六镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分。(B级级)2.1 镇痛镇静的重要性52021/10/23星期六2.2 镇痛镇静的目的和意义

2、1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。62021/10/23星期六2.2 镇痛镇静的目的和意义3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。72021/10/23星期六ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛镇静与术中麻醉不同82021/10/23星期六实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动

3、的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)镇静镇痛，祛除疼痛优先！镇痛与镇静的关系镇痛与镇静的关系92021/10/23星期六2.3 ICU病人镇痛镇静征病人镇痛镇静征 疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）管插管（隐匿因素）焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰

4、，完善环境）完善环境）躁躁动动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼疼痛痛、失失眠眠、插插管管、失失去去支支配配自自身身能能力力的的恐恐惧惧感感以以及及身体限制（约束带）身体限制（约束带）102021/10/23星期六2.3 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征谵谵妄妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改改善善人人机机顺顺应应性性：人人机机对对抗抗（气气道道压压高高、呼呼吸吸频频率率快快等）等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞睡眠障碍：睡眠障碍可能会延

5、缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世邻床患者的抢救或去世112021/10/23星期六3.镇痛的现状和疼痛的评估镇痛的现状和疼痛的评估122021/10/23星期六疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%

6、疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛最常见，镇痛仍不足132021/10/23星期六ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛。ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静。因此应优先给予患者充分的镇痛治疗！142021/10/23星期六疼痛评估疼痛评估1 1 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准1.数字评分法（NRS）NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从

7、上面选一个数字描述疼痛。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍152021/10/23星期六一疼痛评估一疼痛评估2.面 部 表 情 评 分 法（Faces pain scale,FPS）162021/10/23星期六对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）172021/10/23星期六常用镇痛药物182021/10/23星期六1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的

8、代谢产物蓄积及费用低廉。量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没

9、有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。192021/10/23星期六舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。202021/10/23星期六阿片类药物的使用持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血

10、流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。推荐意见推荐意见:根据个体化差异制定治疗计划和镇痛目标（根据个体化差异制定治疗计划和镇痛目标（推荐意见推荐意见:对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。选择芬太尼或瑞芬太尼。推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛病理性疼痛。推荐意见推荐意见:急性

11、疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼推荐意见推荐意见:瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人212021/10/23星期六非阿片类药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/1042。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。222021/10/23星期六非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)N

12、SAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见推荐意见:局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（调整剂量并加强监测（C级）。级）。局麻药物局麻药物232021/10/23星期六非药物治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括

13、生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。242021/10/23星期六4.镇静252021/10/23星期六镇静和镇痛的危险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症262021/10/23星期六非药物干预非药物干预满意的护理：满意的护理：心理辅导：心理辅导：健康宣教-解释肢体

14、：肢体：-接触交流 -物理治疗 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期。272021/10/23星期六镇静目标和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预后躁动镇静评分（RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。282021/10/23星期六镇静药物的选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚异丙酚或或右美右美托咪定托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪达唑

15、仑或劳拉西泮），以改善临床预后对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛。312021/10/23星期六2受体激动剂受体激动剂 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine，爱贝宁，爱贝宁）由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。322021/10/23星期六疼痛、躁动的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标

16、实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累332021/10/23星期六镇静的一些推荐意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)2013年PAD建议ICU患者采用非苯二氮卓类药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（

17、咪达唑仑或劳拉西泮），并改善结局。342021/10/23星期六谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征352021/10/23星期六 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）迷）患者有特征患者有特征1+2+1+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄），则诊断为谵妄 ICU意识紊乱意识紊乱评估法评估法（CAM-ICU）362021/10/

18、23星期六ICDSCICDSC ：总分：总分44分分提示存在谵妄提示存在谵妄372021/10/23星期六非药物性预防和治疗：制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激382021/10/23星期六四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史史，以及住住ICU时病情严重时病情严重(B)。使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 可能可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二

19、氮卓类药物相比，输注右美托咪定右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。392021/10/23星期六中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。402021/10/23星期六推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。412021/10/23星期六若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。422021/10/23星期六43

20、2021/10/23星期六每日重新评估目标每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒考虑每日唤醒高高剂剂量量治治疗疗超超过过1 1周周逐逐渐渐减减量量并并监测是否发生撤药综合征监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素处理和纠正可逆性因素使使用用非非药药物物治治疗疗，环环境境最最舒舒适化适化使使用用疼疼痛痛评评分分来来评评估疼痛估疼痛使使用用镇镇静静评评分分来来评评估估躁躁动动/焦焦虑虑使使用用谵谵妄妄评评分分来来评评估谵妄估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目

21、标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬芬太太尼尼25-100g 25-100g iv iv q5-15minq5-15min或或氢氢吗吗啡酮啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急急性性躁躁动动：咪咪达达唑唑仑仑2-5mg 2-5mg iv iv q5-q5-15min15min直至躁动被控制直至躁动被控制持持续续镇镇静静：劳劳拉拉西西泮泮1-4mg

22、1-4mg iv iv q10-q10-20min20min然后然后q2-6hq2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或或者者丙丙泊泊酚酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开开始始，q5minq5min滴定一次直至达目标滴定一次直至达目标丙泊酚丙泊酚三天三天？（除外神经？（除外神经外科病人）外科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25%442021/10/23星期六谢谢谢谢452021/10/23星期六