台州——规范化疼痛复习过程

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1、 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛(tngtng)诊疗科 田素明规范化术后疼痛规范化术后疼痛(tngtng)(tngtng)管理的临床实践管理的临床实践（Practice of Good Postoperative Pain Practice of Good Postoperative Pain ManagenmentManagenment）第一页，共36页。快速康复外科快速康复外科 三大三大(sn d)(sn d)关键目标关键目标 充分充分(chngfn)止痛止痛 促进促进(cjn)肠肠功能恢复功能恢复 早期活动早期活动目的目的目的目的 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病

2、人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用第二页，共36页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)对机体的不利对机体的不利影响影响短短期期不不利利影影响响氧耗增加氧耗增加交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能HR、血管收缩、心脏负荷和心肌耗氧量，心肌缺血及梗塞风险呼吸功能呼吸功能膈神经的脊髓反射性，肺功能，上腹部和胸部手术后,导致呼吸浅快、呼吸肌僵硬致通气量、无法咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉骨骼肌肉肌肉张力增加，肌肉痉挛，

3、限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌神经内分泌神经内分泌应激反应，引发术后高凝状态和免疫；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌，合成代谢性激素分泌心理情绪心理情绪焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；家属手足无措睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素中华医学会麻醉学分会 2009中国(zhn u)成人术后疼痛处理专家共识第三页，共36页。术术 后后 镇镇 痛痛 不不 仅仅 仅仅 是是 镇镇 痛痛是患者满意度的重要(

4、zhngyo)组成部分。3-5影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7.可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16可缩短住院时间，减少意外再次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。第四页，共36页。规范化术后疼痛规范化术后疼痛(tngtng)(tngtng)管理（管理（GPPMGPPM）v目目目目 标标标标v最大限度地缓解疼痛最大限度地缓解疼痛最大限度地缓解疼痛最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。最小的副作用。最小的副作用。最小的副作用。v措措措措 施施施施v最好的方法最好的方法最好的方法最好的方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)？v最好的药物最好的药物最

5、好的药物最好的药物？v多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛？v最好的团队最好的团队最好的团队最好的团队？第五页，共36页。PCAPCA止痛效果明显止痛效果明显(mngxin)(mngxin)优于传统止痛方式优于传统止痛方式IMPCIAPCEA轻中度痛67%36%30%严重疼痛29%10%8%完全无痛4%54%71%Meta分析(fnx)165项研究，20000例BLOCK BM.JAMA,2003,290:2454-2463.第六页，共36页。v弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus;v个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1v电子(dinz)泵

6、才能体现PCA的核心价值滴定给药；1、2、3、4、5v电子(dinz)泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；vBolus only优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6v电子(dinz)泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警；v 1.Ronald D.Miller MD.Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.v 2.Gourlay GK,Kowalski SR,Plummer JL,et al:Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationshi

7、p in the treatment of v postoperative pain.Anesth Analg 67:329,1988.v 3.Dawson PJ,Libreri FC,Jones DJ,et al:The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia v (PCA)in abdominal surgery.Anaesth Intensive Care 23:453,1995.v 4.Looi-Lyons LC,Chung FF,Chan

8、 VW,et al:Respiratory depression:An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy.J Clin v Anesth 8:151,1996.v 5.Parker RK,Holtmann B,White PF:Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements v after abdominal hysterectomy.Anesthesio

9、logy 76:362,1992.v 6.Schug SA&Torrie JJ Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service.Pain 1999.55(3):38791.为为 什什 么么 要要 首首 选选 电电 子子 PCA PCA 泵泵第七页，共36页。不同不同(b tn)给药方式的血药浓度变化给药方式的血药浓度变化和效果和效果Continue infusion第八页，共36页。v负荷剂量（负荷剂量（Loading DoseLoading Dose）v 吗啡和羟考酮吗啡和羟考酮1-10m

10、g1-10mg，通常，通常5mg5mg；舒芬；舒芬1-10ug1-10ug，通常，通常5ug5ug；v单次剂量（单次剂量（bolus Dosebolus Dose）v 吗啡和羟考酮吗啡和羟考酮1-2mg1-2mg；舒芬；舒芬2-5ug2-5ug；芬太尼；芬太尼10-20ug10-20ugv锁定锁定(su dn)(su dn)时间（时间（Lockout TimeLockout Time）v 取决于药物起效时间；（羟考酮取决于药物起效时间；（羟考酮5mi5mi，吗啡，吗啡5-10min,5-10min,舒芬和芬太尼舒芬和芬太尼5min5min）v背景输注（背景输注（Background Infus

11、ionBackground Infusion）v 吗啡和羟考酮无；舒芬吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h1-2ug/h；芬太尼；芬太尼10-20ug/h10-20ug/h；v极限量（极限量（Maxium LimitedMaxium Limited）v 1h=4-6 1h=4-6个个bolus+bolus+背景，背景，4h=8-104h=8-10个个bolus+bolus+背景背景v v 1.Gourlay GK,Kowalski SR,Plummer JL,et al:Fentanyl 1.Gourlay GK,Kowalski SR,Plummer JL,et al:Fentanyl blo

12、od concentrationanalgesic response relationship in the blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain.Anesth Analg 67:329,1988.treatment of postoperative pain.Anesth Analg 67:329,1988.v 2.Ronald D.Miller MD.Millers Anesthesia.The 7th 2.Ronald D.Miller MD.Mi

13、llers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.edition.2760-2763.v 3.Dawson PJ,Libreri FC,Jones DJ,et al:The efficacy of 3.Dawson PJ,Libreri FC,Jones DJ,et al:The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion adding a continuous intravenous morphine infusion toto patient-controlled patie

14、nt-controlled v analgesia(PCA)in abdominal surgery.Anaesth Intensive analgesia(PCA)in abdominal surgery.Anaesth Intensive Care 23:453,1995.Care 23:453,1995.PCIA PCIA 泵泵 的的 参参 数数 设设 置置 原原 则则第九页，共36页。PCIA PCIA 的的 药药 物物 选选 择择理想药物理想药物理想药物理想药物吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮起效起效/达峰达峰(min)(min)快5-10/15-301/41/4

15、2-3镇痛强度镇痛强度强强强强强持续时间持续时间中等4-6h0.5-1h2h4h代谢和消除代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小副作用副作用小较多较小小较小罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国(jin gu).疼痛药物治疗学.2007:11第十页，共36页。v负荷剂量（负荷剂量（Loading DoseLoading Dose）10-20ml 10-20ml；v单次剂量（单次剂量（bolus Dosebo

16、lus Dose）Loading Dose Loading Dose的的1/4-1/21/4-1/2；v锁定锁定(su dn)(su dn)时间（时间（Lockout TimeLockout Time）PCEA=15min PCEA=15min，PCRA=30minPCRA=30minv背景输注（背景输注（Background InfusionBackground Infusion）PCEA=5-10ml/h PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-PCRA=5-10ml/h10ml/h；v极限量（极限量（Maxium LimitedMaxium Limited）1h=4 1h=4个个bol

17、us+bolus+背景输注；背景输注；v v Ronald D.Miller MD.Millers Anesthesia.The 7th Ronald D.Miller MD.Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.edition.2760-2763.v Acute pain management:scientific evidence,3rd Acute pain management:scientific evidence,3rd edition.2010.Available edition.2010.Available v at:http

18、:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-at:http:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publicationspublicationsPCEA PCEA 和和 PCRA PCRA 的的 参参 数数 设设 置置 原原 则则第十一页，共36页。PCIA PCIA 的的 药药 物物 选选 择择理想药物理想药物理想药物理想药物吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4 1/4 2-3 镇痛强度强强 强 强 强 持续时间中等4-6h 0.5-1h2

19、h4h 代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，对肾功依赖小 副作用小较多较小 小 较小 罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编(zhbin).病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:11第十二页，共36页。vPCEA PCEA 的的 局局 限限v由于解剖的原因，由于解剖的原因，T4-8T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难；中胸段硬膜外穿刺最困难；v一旦发生椎管内血肿或神经一旦发生椎管内血肿或神经(shnjng)(shnjng)损伤，后果

20、极损伤，后果极其严重；其严重；v高龄患者日益增多，围术期高龄患者日益增多，围术期DVTDVT预防日益普及，应用受预防日益普及，应用受限制限制;v循环不稳定患者应用循环不稳定患者应用PCEAPCEA有干扰循环稳定顾虑；有干扰循环稳定顾虑；vPCEAPCEA可靠性不如可靠性不如PCIAPCIA；vPCEAPCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；管理需专门知识，增加病房护士工作量；多模式多模式(msh)(msh)镇痛镇痛无奈而又现实的选择无奈而又现实的选择第十三页，共36页。阿片类药物阿片类药物(yow)带来的临带来的临床问题床问题大手术(shush)后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储

21、留Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.I.M OpioidI.V PCA Opioid01010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心(xn)镇静镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%29.1%第十四页，共36页。传统传统NSAIDsNSAIDs消化道并发症的死亡消化道并发症的死亡(swng)(swng)人数人数HIVHIV死亡死亡(swng)(swng)人数人数Singh G,et al.J R

22、heumatol 1999;26(suppl):18-24第十五页，共36页。多模式多模式(msh)(msh)镇痛的模式镇痛的模式(msh)(msh)图图 外周神经元背角(bi jio)脊根神经节疼痛(tngtng)非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入5-HT5-HT、NENE再摄取抑再摄取抑制剂调制制剂调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞或神经阻滞抗惊厥药NMDA拮抗剂心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗第十六页，共36页。阿片类 阿片类 n神经阻滞（如，神经

23、阻滞（如，PCEAPCEA）+NSAIDs+NSAIDs效果效果(xiogu)(xiogu)最佳；但有诸多局最佳；但有诸多局限；限；n以阿片以阿片+NSAIDs+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。第十七页，共36页。花生花生花生花生(hu(hu(hu(hu shn)shn)shn)shn)四烯四烯四烯四烯酸酸酸酸COX-1COX-1(生理性的生理性的)COX-2COX-2(病理性的病理性的)胃、肠道胃、肠道 肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)、血管血管 血血 小小 板板 发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞

24、胞 内内 皮皮 细细 胞胞胞胞(-)(-)非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素NASIDs NASIDs 的的 药药 理理 机机 制制COX-2COX-2COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂特异性抑制剂X XX XX X第十八页，共36页。凯纷手术凯纷手术(shush)(shush)部位部位/肿瘤部位的靶向性肿瘤部位的靶向性直径直径(zhjng)0.2 mRBC直径直径(zhjng)的的1/3万万第十九页，共36页。靶向性靶向性 手术手术(shush)(shush)和炎症部位和炎症部位第二十页，共36页。氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇

25、痛药氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本联合治疗癌性疼痛的多中心大样本(yngbn)(yngbn)临床研究临床研究每日每日2 2次，每次缓慢次，每次缓慢(hunmn)(hunmn)静脉注射静脉注射1-21-2支凯纷支凯纷(50-100mg)(50-100mg)阿片类药物日剂量可减少阿片类药物日剂量可减少30-40%30-40%凯纷使用剂量不超过凯纷使用剂量不超过6 6支支/天，最长使用时间不超过天，最长使用时间不超过3434天天癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛无法(wf)口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者缓释阿片类药物

26、达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时第二十一页，共36页。15min起效，有效(yuxio)镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。胃肠道副反应大大减少，安全系数(nqun xsh)是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%安全！高效！安全！高效！6 6千例，连续千例，连续(linx)(linx)使用使用2 2周周不会诱发不会诱发心血管心血管事件事件,安全有保障安全有保障第二十二页，共36页。中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)麻醉学会成人术后疼痛专家共识麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015.12

27、015.1氟比洛芬酯注射液（凯纷）氟比洛芬酯注射液（凯纷）50-100mg50-100mg，2-32-3次次/日（间隔日（间隔8-128-12小时），静脉注射小时），静脉注射(jn mi zh(jn mi zh sh)sh)；200-300mg200-300mg加入加入PCAPCA泵，用于术后泵，用于术后48-7248-72小时小时PCIAPCIA；第二十三页，共36页。浙大医学院附属浙大医学院附属(fsh)(fsh)邵逸夫医院邵逸夫医院PCAPCA处方处方2014 2014 PCAPCA泵处方泵处方 Word Word 文档文档.doc.docv v PCEA PCEA PCEA PCEA泵

28、配置和参数泵配置和参数泵配置和参数泵配置和参数v v 0.1-0.2%0.1-0.2%0.1-0.2%0.1-0.2%罗哌卡因（罗哌卡因（罗哌卡因（罗哌卡因（1-21-21-21-2 g/mlg/mlg/mlg/ml芬太尼或芬太尼或芬太尼或芬太尼或0.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.2 g/mlg/mlg/mlg/ml舒芬太尼）；舒芬太尼）；舒芬太尼）；舒芬太尼）；v v 5-10ml/h 5-10ml/h 5-10ml/h 5-10ml/h；3-5ml/bolus3-5ml/bolus3-5ml/bolus3-5ml/bolus；锁定时间：；锁定时间：；锁定时间：；锁定时间

29、：15min15min15min15min；v v PCIA PCIA PCIA PCIA泵配置和参数泵配置和参数泵配置和参数泵配置和参数v v 1 1 1 1 g/mlg/mlg/mlg/ml舒芬太尼；舒芬太尼；舒芬太尼；舒芬太尼；10101010 g/mlg/mlg/mlg/ml芬太尼；芬太尼；芬太尼；芬太尼；0.5mg/ml 0.5mg/ml 0.5mg/ml 0.5mg/ml吗啡；吗啡；吗啡；吗啡；v v 首次首次首次首次(shu c)(shu c)(shu c)(shu c)应用阿片类药物，应用阿片类药物，应用阿片类药物，应用阿片类药物，y y y y65656565岁或岁或岁或岁或

30、ASA3ASA3ASA3ASA3级级级级v v 2ml/bolus 2ml/bolus 2ml/bolus 2ml/bolus，锁定时间：，锁定时间：，锁定时间：，锁定时间：5min5min5min5min；4h4h4h4h限量限量限量限量20-30ml20-30ml20-30ml20-30ml；v v既往无阿片药物呼吸抑制、既往无阿片药物呼吸抑制、既往无阿片药物呼吸抑制、既往无阿片药物呼吸抑制、y65y65y65y65岁，开腹、开胸或其大手术岁，开腹、开胸或其大手术岁，开腹、开胸或其大手术岁，开腹、开胸或其大手术v v Continue rate Continue rate Continue

31、 rate Continue rate：1-2ml/h1-2ml/h1-2ml/h1-2ml/h；2-3ml/bolus2-3ml/bolus2-3ml/bolus2-3ml/bolus；v v 锁定时间：锁定时间：锁定时间：锁定时间：5min5min5min5min；4h4h4h4h限量限量限量限量20-40ml20-40ml20-40ml20-40ml；第二十四页，共36页。v特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv；v扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po；v曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)；100mg，q

32、12h，po；v奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用(wi yn)；v丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服;v加巴喷丁300mg，q8h，po；普瑞巴林150mg，q12h，po；常常 用用 多多 模模 式式 镇镇 痛痛 药药 物物第二十五页，共36页。普外及泌尿及妇科术后普外及泌尿及妇科术后 镇镇 痛痛腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)(shush)术后镇术后镇痛痛术前术前术前术前15-30min 15-30min 凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，iv iv特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv打孔打孔(d kn)(d

33、kn)前前 0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因局部浸润局部浸润术毕术毕 0.25%0.25%罗哌卡因罗哌卡因40ml40ml胆囊窝喷洒或腹腔胆囊窝喷洒或腹腔(fqing)(fqing)灌洗灌洗术后术后术后术后12h12h凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，iv iv特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv曲马多曲马多50mg/50ml50mg/50ml，ivpivp，30min30min术后术后术后术后2-32-3天天天天凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，iv iv，q8-12hq8-12h特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv；或西乐

34、葆或西乐葆200mg200mg，q12hq12h，popo曲马多曲马多50mg/50ml50mg/50ml，ivpivp，30min30min，6-8h6-8h或曲马多或曲马多100mg100mg，q12hq12h，popo；补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po对于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羟考酮和吗啡第二十六页，共36页。骨骨 科科 术术 后后 镇镇 痛痛关节镜手术关节镜手术(shush)(shush)术后镇痛术后镇痛术前术前术前术前15-30min 15-30min 凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，i

35、v iv特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv切皮或打孔切皮或打孔(d kn)(d kn)前前 0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因局部浸润局部浸润术毕术毕 0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因5-10ml5-10ml吗啡吗啡(ma fi)2-4mg(ma fi)2-4mg关节腔注射关节腔注射术后术后术后术后12h12h凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，iv iv特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv或西乐葆，或西乐葆，200mg200mg，popo曲马多，曲马多，50mg/50ml50mg/50ml，ivpivp，30min30min或曲马多，或曲

36、马多，100mg100mg，q12hq12h，popo术后术后术后术后2-32-3天天天天凯纷凯纷凯纷凯纷50-100mg50-100mg，iv iv，q8-12hq8-12h特耐，特耐，特耐，特耐，40mg40mg，iv iv；或西乐葆或西乐葆200mg200mg，q12hq12h，popo曲马多，曲马多，50mg/50ml50mg/50ml，ivpivp，30min30min，6-8h6-8h或曲马多，或曲马多，100mg100mg，q12hq12h，popo补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po神经痛加巴喷丁300-600mg，q

37、8h普瑞巴林150-300mg，q12h第二十七页，共36页。舒芬太尼舒芬太尼PCIA+NSAIDsPCIA+NSAIDs效率和安全性的临床效率和安全性的临床(ln chun)(ln chun)观察观察术前15-30min和手术结束前PCA泵配方术后NSAIDs备注A组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷200mgC组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷50mg，q8h，iv，3dD组特耐80mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12

38、h，iv，3dn n浙江大学浙江大学(zh jin d xu)(zh jin d xu)医学院附属邵逸夫医院麻醉科医学院附属邵逸夫医院麻醉科APSAPS资资料料第二十八页，共36页。舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA+NSAIDsA+NSAIDs的体的体 会会合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗；间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约(jiyu)效应最佳；PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片节约(jiyu)效应；本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症；使用凯纷逾15万支，6万余例患者，未见严重不良反应。第二十九页，共36页。APS(Acute pain service)AP

39、S(Acute pain service)专职专职(zhunzh)(zhunzh)疼痛处理的麻醉科医生疼痛处理的麻醉科医生专职专职(zhunzh)(zhunzh)疼痛处理的疼痛护士疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师兼职的临床药剂师兼职的临床各科护士兼职的临床各科护士外科医生外科医生麻醉科医师麻醉科医师(ysh)(ysh)每日每日1 1次疼痛查房次疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每临床药剂师每W1W1次疼痛查房次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征临床各科护士把疼痛作为第五生命体征运作运作组成组成(z chn)(z chn)第三十页，共36页。vN

40、RS NRS（数字模拟评分）静息痛与活动痛（数字模拟评分）静息痛与活动痛v0 0分不痛，分不痛，1010分最痛；分最痛；vFAS FAS（功能活动评分）（功能活动评分）vA A：活动不受限；：活动不受限；B B：活动部分受限；：活动部分受限；C C：活动严重受限；：活动严重受限；vLOSLOS（镇静水平）（镇静水平）v0 0级：清醒；级：清醒；1 1级：镇静；级：镇静；2 2级：嗜睡可唤醒；级：嗜睡可唤醒；3 3级：入睡，难以唤级：入睡，难以唤醒；醒；vRespiration RateRespiration Rate（呼吸频率）（呼吸频率）v88次次/min/min v PCEA PCEA或或

41、PCRA PCRA v 阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（BromgeBromge或或LovettLovett）；）；v其它镇痛相关不良反应其它镇痛相关不良反应v 病房护士病房护士(h shi)(h shi)疼痛评估疼痛评估v 术后第一天，术后第一天，2h/2h/次；术后第二天，次；术后第二天，4h/4h/次；此后次；此后1-21-2次次/d/d，或必，或必要时；要时；APS APS 查查 房房 内内 容容第三十一页，共36页。u 446家医院，其中161家有APS，调查(dio ch)结果显示，有APS医院提供 u 更成熟的PCA技术以及术后疼痛管理方法和患

42、者教育 u Stamer UM,et al.Reg Anesth Pain Med 2002;27:125-131.u 422例择期手术随机分为APS组和传统疼痛管理模式（CWPS）组，研究结果显示，与CWPS相比，APS术后1-3天显著降低静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生，提示APS优于CWPS。u Lee A,et al.Anesth Analg 2010;111:104250u 5837例患者（其中49%接受APS）进行前瞻性调查(dio ch)研究，结果显u 示，与无APS患者相比，接受APS的患者疼痛缓解满意度高（u P=0.0000）u Miaskowski C,et

43、 al.Pain.1999,80:2329APS APS 与传统疼痛管理的对照与传统疼痛管理的对照(duzho)(duzho)研究研究第三十二页，共36页。v由于技术的限制，尚无可以“发射后不管”的术后镇痛方法；v麻醉科单靠自身的力量无法完成术后患者的持续观察(gunch)和管理；v将疼痛是“第五生命体征”落实到日常工作中，尤其是护理；v建立麻醉医师主导，疼痛护士具体实施的急性疼痛管理体系；v护士参与疼痛的评估与治疗，疗效及副作用的评估，PCA泵的管理和维护，疼痛患者的健康教育；v没有护士的全方位参与就没有高质量的急性疼痛管理！APS APS 在在 术术 后后 疼疼 痛痛 控控 制制 中中 的的 作作 用用第三十三页，共36页。APSAPS查房查房(ch fn)(ch fn)第三十四页，共36页。小小 结结v 规范化术后疼痛(tngtng)管理v最好的止痛方法 PCA（Patient Controlled Analgesia）v最好的药物 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼;v多模式镇痛 多种方法+多种途径+多种药物v最好的执行团队 APS（Acute Pain Service），麻醉科医生主导，护士及全院广泛参与。第三十五页，共36页。第三十六页，共36页。