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1、公共卫生服务之 2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访记录表（略）一、服务对象一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检u高危人群针对性的健康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供健康指导u患者随访评估分类干预健康体检（一）筛查（一）筛查4次免费空腹血糖测定次免费空腹血糖测定4次面对面随访次面对面随访u测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访不存在：询问两次随访间症状（二）随访评估（二）随访评估危机判断标准：血糖
2、16.7mmol/L或血糖3.9mmol/LSBP180mmHg和/或DBP 110mmHg意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率100次/分钟）体温39或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）u测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等u询问疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等u了解患者服药情况（三）分类干预（三）分类干预u预约随访控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重u结合依从性
3、进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反应u建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者u针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊每年每年1次较全面健康体检（可与随访结合）次较全面健康体检（可与随访结合）内容：（参见健康体检表）u常规检查体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等u口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断（四）健康体检（四）健康体检三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求u医生负责管理，
4、与门诊相结合；主动联系未按要求接受随访的患者，保持管理的连续性u随访：预约就诊、电话追踪、家庭访视u多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况u发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量u加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务五、考核指标五、考核指标u糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数成年人糖尿病患病率u糖尿病患者规范管理率=按要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数100%u管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数100%谢谢大家！18 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
公共卫生服务之2型糖尿病患者健康管理服务规范标准
