普外科主要单病种临床路

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1、普外科主要单病种临床路径（2009 版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10: K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ ICD9CM-3： 47.09）二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 病史:转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查:血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围

2、炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属 详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为 7天。五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10 K35.1/K35.急性单纯性阑尾炎疾病编码；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理

3、（检查和治疗），也不影响第一诊断 时，亦可进入路径。六）术前准备（术前评估） 1 天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 心电图；5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、 腹部超声检查、妇科检查等。七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过 4小时，加用 1 次；4. 无特殊情况，术后24至 48小时内停止使用预防性抗菌药物。八）手术日为

4、住院当天。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3. 病理：术后标本送病理检查。4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复 7天。1. 术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗；2. 术后 6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3. 术后 23 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4. 术后复查血常规。 十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。 十一）有无变

5、异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或 行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行II期阑尾切除术，术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时 间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎ICD10 K35.1/ K35.9行急诊阑尾切除术ICD9CM-3 47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W7天时间住院第1天（急诊

6、手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要 诊 疗 工 作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重 点 医 嘱长期医嘱： I级护理临时医嘱：术前禁食水急杳血、尿常规（如门诊未查急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱： II级护理术后半流食长期医嘱： II级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要 护理 工作入院评估：一般情况、营养

7、 状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复观察患者一般状况切口情况患者下床活动有利于肠功冃匕恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天 （术后第5-6天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房复杳血常规及相关生化指标元成术后弟3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时

8、间向患者交代出院注意事项、 复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重 点 医 嘱长期医嘱： II级护理半流食临时医嘱：复杳血常规及相关指标长期医嘱： III级护理普食临时医嘱： 通知出院主要护 理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名结节性甲状腺肿临床路径（2009 版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。

9、第一诊断为结节性甲状腺肿ICD10 E04. 902）行甲状腺部分次全、全切除术ICD9CM-306.2-06.5二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 病史：颈部肿物；2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；3. 实验室检查：甲状腺功能；4. 辅助检查：超声检查、颈部 X 光片；5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT （排除胸骨后 甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影 响外观；2. 患者的全

10、身状况良好，无手术禁忌证；3. 征得患者同意。（四）标准住院日为10天。五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10: E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；2. 年龄 70岁；3. 需要进行手术治疗；4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例， 不进入路径。六）术前准备（术前评估） 1-4 天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 甲状腺功能 T3, T4, TSH, TG, PTH, TPOAb 等；3肝功能、肾功能；4感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病

11、、梅毒等）；5. 胸部X光片与颈部X光片；6. 心电图；7甲状腺超声检查；8声带功能检查、气管软化试验。七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2无特殊情况,术后24小时停用预防性抗菌药物。八）手术日为住院第 2-5 天（依术前准备完成情况而定）。1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；3. 手术内臵物：根据术中情况决定是否切口引流；4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复6天。术后必须复查甲状腺功能。十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 一

12、般情况良好；2. 无引流管或引流管拔除；3. 可门诊拆线，切口愈合良好。十一）有无变异及原因分析。1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院；2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为吉节性甲状腺肿ICD10: E04.）行甲状腺（部分、次全、全）切除术CD9CM-3 06.2-06.5患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检杳单和辅助检杳单上级医师查房、术前

13、评估、确定手术方案完成“术前小结”和上级医师查房记录向患者及家属交待病fl签署手术知情同意书 术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻 醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查及“输血知情同意书 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房”口 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录 交班重 点 医 嘱长期医嘱： II级护理 普食临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片手术医嘱： 在颈丛神经

14、阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血长期医嘱： 术后护理常规 I级护理 术后6小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理扌曰导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、 疼痛护理 定时巡视病房病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2

15、日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行手术切口、并 发症的评估，确定是否可以拔除切 口引流管 完成日常病程记录和上级医师查 房记录 医师查房 完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱： II级护理临时医嘱： 切口换药长期医嘱： II级护理主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第5-8天（术后第3 日）住院第6-10天（术后第4-6 日）主 要 诊 疗 工 作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期 完成上级医师查房记录 出院日完成“出院总结”和“病历首页” 的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院重 点 医 嘱长期医嘱： II级护理临时医嘱： 住院日切口换药 通知出院 出院日切口拆线主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名