麻醉药品申请表[借鉴材料]

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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申 请 表申请单位（章） 联 系 人 联系电话 申请日期 医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床 位 数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数医疗机构公章： 年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章提交资料县（市、区）卫生局意见签字： 年 月 日审查(调查核实)意见 签字： 年 月 日主审人意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日填 表 说 明1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性；3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数 5仅供参照！