血管外科发展的几个问题[内容充实]

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1、血管外科发展的几个问题 张小明 尽管血管外科起步较晚，但随着诊断方法和治疗技术的不断更新，以及血管外科工作者的不懈努力已在基础和临床研究方面取得长足的进步。一、 诊断技术 双功彩色超声扫描诊断仪结合了彩色超声和多普勒超声的功能，不仅能以色彩显示血流图像，又能观察血流频谱，进而可测定血流速度和流量，在血管疾病的筛选中应用广泛。螺旋CT克服了普通CT仅能获得血管横断面平图像的缺点，可更为清晰地显示大中血管三维构像及与周围器官的解剖关系。核磁共振血管成像（MRA）可利用核磁共振的血液流空效应使血管成像，不仅对大血管病有较高的诊断价值，而且对于肢体血管病变的部位和范围等可获得基本了解。血管镜和血管内超

2、声设备可借助介入技术对中小血管获得更为直观和更精确的资料，甚至可用于术中、术后协助观察各种血管介入治疗和血管重建术疗效的评价。这些诊断方法以其安全、无创或微创、更为准确的病变资料等优点而受到欢迎，但仍不能完全替代传统的血管造影和数字减影血管造影。二、 动脉疾病肾动脉平面以下腹主动脉瘤的手术治疗已积累了丰富的经验，死亡率（5%）和并发症发生率已大大降低。胸腹主动脉瘤（涉及肋间动脉和内脏动脉重建）的治疗仅限于一些有丰富血管外科经验的专家。夹层动脉瘤的手术治疗仍是血管外科最棘手和死亡率最高的一种疾病。例外的是II型夹层动脉瘤的治疗（如Bentall手术）随着血管材料的改进，手术技巧和心肌保护技术的提

3、高，成功率已能高达90%以上。III型夹层动脉瘤手术的最大困难仍是吻合口出血的处理，如应用改良的套扎吻合法则吻合口更有保障。多数人现采用的术式仍是仅切除降主动脉破口段，但也有人提出将有夹层病变的主动脉段完全切除，但手术的创伤更大；其次如何避免截瘫也是一大难题。尽管有肋间动脉重建和脊髓液引流等保护措施，但收效甚微。近年兴起的以介入法行支架型人工血管降主动脉破口封堵术，已得良好的近期疗效，如能证实其良好的远期疗效，以后多数此类III型夹层动脉瘤病变广泛，甚至需行主动脉瓣膜置换，国外已有人成功地完成了全主动脉置换，国内也有人尝试此术。对于腹主双股动脉人工血管搭桥术，国外已有人在腹腔镜下完成。统计发现

4、，有三分这一左右的脑梗塞是源于颅外段颈动脉粥样硬化性病变，但在国内尚未引起重视。颈动脉内膜剥脱术术式简单，对于颅内Willis循环不完整者，应借助颈动脉转流管的保护，更为安全。但对无症状的颈动脉狭窄（不足70%）者，是否行预防性手术，仍存在争议。尽管颈动脉支架置入术为介入医生所热衷，但其并发症明显高于手术。下肢动脉粥样硬化闭塞或狭窄最为常见，对狭窄性病变可行球囊扩张和支架置入术，但应用自体静脉或人工血管搭桥术仍是其主要治疗手段。对于多平面、多节段阻塞者，则需行序贯搭桥术。对于脉管炎或下肢动脉粥样硬化无远侧动脉流出道者，虽可尝试腰交感神经节切除，大网膜铺植术或静脉动脉化等，但疗效有限，尤其后一术

5、式目前尚缺可靠的理论基础。应用血管内皮细胞生长因子（VEGF）基因能促进血管新生的机理，有人提出的分子搭桥术为此类患者带来的一线曙光，但尚停留在实验阶段。三、 静脉疾病原发性深静脉瓣膜功能不全作为一独立疾病的概念已被广泛接受，目前采用最多的术式仍是戴戒术、血管外瓣膜修复术等，后者如能借助血管镜的帮助，则更为精确。开放性的瓣膜修复术，或带瓣膜静脉段间置术则存在术后血栓形成的危险。各类肌袢成形术尚待进一步总结，并作出客观的评价。急性下肢深静脉血栓形成是应用药物溶栓（包括经导管溶栓）或手术取栓尚存在很大争议。对于广泛血栓形成者，药物溶栓不可能彻底，因而选取放置下腔静脉滤器，尤其是临时性滤器的问世，可

6、能仍以手术疗效为佳，也可避免术中发生肺栓塞。布加综合征在我国为高发区，根据不同的病理类型，已有介入治疗，各种人工血管转流术，或病变的根治性切除术等一系列对策，关于此症的治疗战略我国处于国际领先地位。 四、 腔内血管外科学这是血管外科发展的又一里程碑，其微创的优点将构成血管外科发展的主流。主要有：（1）经导管溶栓术或栓塞术。（2）球囊扩张、激光再通术和各种斑块旋切术。（3）超声波消融术。本法利用机械破坏，声波成洞作用等原理，不仅能消融血栓，而且对动脉硬化性斑块阻塞也有消融和再通作用。正在研究的体外超声波消融术将更具潜力。（4）血管内支架置入术。支架置入后内膜增生仍是主要问题。尽管已有应用血管内射

7、线照射等措施预防内膜增生，就目前看来正在研究的可生物降解和携带抗细胞增生物质的支架将最具前途。（5）支架型人工血管的应用。可用于动静脉瘘的治疗，但目前更多地是用于各种动脉瘤的治疗。肾下型腹主动脉瘤应用经验最多，但应用时日尚短，远期疗效尚待评价。有人随访发现支架人工血管置入后瘤体继续增大，甚至破裂者仍为数不少，这主要与内漏、支架移位、放置后扭曲、成角等形状发生改变等有关。对于III型夹层动脉瘤这类传统手术困难者行降主动脉破口封堵术目前已取得良好的疗效，有要取代传统手术之势。新近国内还有人对夹层动脉瘤破口发生在升主动脉者放置成功。支架型人工血管在涉及重要分支处的应用过去受到限制，但最近这一难题终于

8、被攻克，近期有人应用带侧孔或带侧支的支架人工血管治疗胸腹主动脉瘤和肾上型主动脉瘤获得成功。五、 基础研究1血管内膜组织增生的研究：这是导致人工血管或支架植入后远期闭塞的主要原因。现已知其主要病理改变特征为在内膜损伤修得过程中，平滑肌细胞增殖、移行和细胞外基质堆积。已发现有多种细胞生长因子基因参与此演变过程，如血小板源生长因子，碱性成纤维细胞生长因子，胰岛素样生长因子，转化生长因子及一些原癌基因等。如何遏制平滑肌细胞 增殖是目前的重点研究课题，现有人应用血管壁直接转移治疗基因、反义核酸技术、或移植材料体外预村具抗凝和抗增生基因等方法。此类基因治疗的基础研究已显示出良好的前景，但仍有诸多问题尚待解

9、决。 2腹主动脉瘤病因学的研究：近年研究发现腹主动脉瘤并非由单纯的动脉粥样硬化所致。从基因学看与家族性有关，其可能遗传机制是伴性遗传或常染色体支配X染色体变异，还与16号染色基因变异，al抗胰蛋白酶表型，III型胶原等位基因，金属结合酶基因，纤溶酶原激活剂基因，尿激酶原激活剂基因等有关，从生化角度看受基因控制的弹性蛋白代谢，胶原代谢，纤溶系统均参与了腹主动脉瘤的形成。要想从基因角度将腹主动脉瘤的发展过程阻断，或进行预防将需要一个漫长的过程。3慢性肢体动脉缺血的基因治疗研究：对于具有良好动脉流出道者，动脉搭桥术可挽救肢体；但对无良好流出道者，迄今尚无良治疗手段。新近提出的分子搭桥术是依赖一些具有

10、促血管形成生物活性的生长因子，其中以VEGF基因的特异性最强，也最受关注。VEGF基因有特异性促进血管内皮细胞有丝分裂原作用，且无促进平滑肌细胞增殖的不利作用。以动脉直接滴注VEGF基因或埋VEGF基因缝线等方法的实验证明此基因有促进血管新生的作用，也有人正在进行初步的临床试验，此分子搭桥术将为这类患者带来福音。 4血管代用品研究：对于无法应用自体静脉者，目前只能应用一些高分子材料制成的人工血管。尽管有附肝素、碳涂层和带袖套等人工血管的不断问世，但其效果有限，如何提高人工血管近、远期通畅率仍是尚待解决的问题。内皮细胞种植的人工血管尽管在实验中已证明其具有抗栓和抗内膜增生功能，但其技术复杂，临床应用受到诸多限制，且其真正效果一直存在争议。既然有人正在探索应用克隆技术克隆肝脏等器官，是否也能利用同样的技术克隆出不同口径的动脉或静脉，我们将拭目以待。 血管外科的发展方兴未艾，尚有许多空白期待填补。 窗体顶端窗体底端3参照