肠梗阻的病因及诊治探讨

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1、肠梗阻的病因及诊治探讨【摘要】目的：探讨肠梗阻病因的演变及诊治方法。方法：回顾性分析我科 1990年11月2006年8月收治的483例肠梗阻病例资料。结果：本组肠梗阻的 病因居前3位的是肿瘤性44.1%,粘连性33.7%,嵌顿疝10.1%。483例患者中， 手术治疗396例，术后出现并发症46例，死亡22例，病死率4.5%。结论：恶 性肿瘤与肠粘连是最主要梗阻原因。加强术前诊断，选择积极的治疗方法是降低 并发症和病死率的关键。【关键词】肠梗阻；病因；诊断；治疗随着人们生活水平的提高，高龄人口的增加，肠梗阻的病因也在不断改变。 由于肠梗阻的病因复杂，病情发展快，如不及时有效地诊治，不但增加患者痛

2、苦, 甚至危及生命。就我院近10年诊治的483例肠梗阻的病因加以分析，探讨其发 生及相应的诊治手段，以提高治愈率。1临床资料1.1 一般资料：我科自1990年11月2006年8月，共收治了 483例肠梗阻 患者。其中男298例(61.7%)，女185例(38.3%),平均年龄56.1(391岁)岁，主 要病因的中位年龄：肿瘤59.7岁，肠粘连48.5岁，腹外疝62.8岁。其中机械性 肠梗阻460例(95.2%),动力性肠梗阻1O例(2.1%),血运性肠梗阻7例(1.4%), 假性肠梗阻6例(1.2%)；位居病因前4位的分别是肿瘤性213例，粘连性163 例(33.7%),腹外疝49例(10.1

3、%),肠麻痹10例(2.1%),见表1。本组临床上均有 不同程度的腹痛、腹胀、呕吐和停止排便、排气等症状。腹部查体可见腹胀、肠 型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水声或高调金属音， 如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。病因m治拧手术非手术痊愈 1肿掘性21304.】)20520211154(31.9)59(12.2)畅粘连163(33,7)11545L6I2手术后90(18.6)炎症后43(5.9)放射性肠炎30(6.2)49(104)427431异物、凳石胆结7T10(2.1109I肠麻痹10(2.1)1010血运性皿吗6116肠睡叠、扭转7(1-4)437克罗恩病6(1

4、.2)5L51F7塚合征6(1 2)66假性结肠檯阻6(1.2)&64261.2诊断方法：483例患者依据病史，典型的临床表现和体征、X线检查、 纤维肠镜、B超、腹部CT等辅助检查及术中所见，均得到明确诊断。1.3治疗：非手术疗法包括禁食、胃肠减压、纠正水和电解质与酸碱失衡、 抗感染、手法复位、纤维肠镜减压与复位等。手术治疗：205例肿瘤患者中，行 单纯肠造口 51例(24.9%)； 期切除手术142例(含Hartmann 16例)(69.3%),同 时一期吻合92例(64.8%)；肠短路吻合术12例(5.9%)。115例粘连患者中，均行 粘连分解和(或)肠段切除吻合术，其中行小肠内固定术13

5、例。42例腹外疝患者, 均行还纳、结扎、修补和(或)部分小肠切除吻合术。10例异物、粪石、胆结石患 者，均行肠切开或肠段部分切除吻合术。4例肠套叠、扭转患者行肠段部分切除 吻合术。5例克罗恩病患者行肠段部分切除吻合术。6例P-J综合征患者，行息 肉切除和经术中肠镜灼除、肠吻合术。6例血运性肠梗阻患者，行部分肠切除吻 合术或肠造口术。2结果本组483例，461例痊愈出院，22例死亡，病死率4.5%。死亡原因为肺部 感染、中毒性休克、心肌梗死、全身多脏器功能衰竭等，血运性肠梗阻病死率最 高（6/7），占总病死率的27.3%。出现并发症46例（8.7%）,其中肠痿4例，切口 感染12例（切口裂开5例

6、），腹腔感染6例，肺部感染9例，泌尿系感染7例， 心肌梗死1例，心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭7例。3讨论3.1肠梗阻常见病因的变迁：见表2。从表2可以看出，肠梗阻的病因构成 有了明显变化。欧美19世纪末20世纪初，绞窄疝引起的肠梗阻在全部肠梗阻中 占很高的比例，而40年代后欧美学者的研究却发现，由绞窄疝所致的肠梗阻显 著减少，由粘连和肿瘤引起的肠梗阻则明显增多。在我国5060年代，疝、粘连、 套叠是主要病因，70年代王汉青的报道1肿瘤所占比例略有增加，90年代卿三 华的报道中粘连、肿瘤居前两位，而疝只占3.9%。本组483例肠梗阻中，肿瘤、 粘连、疝是主要原因，分别占44.1%、33.7%、1

7、0.1%。从病因排位来看，我国 5060年代与欧美19世纪末20世纪初比较接近；70年代尤其80年代以后则与 西方40年代至80年代相似。表219世纪末及20世纪国内外肠梗阻常见病因变迁（年代fiMft(W)第一便第二杞第三也im-1898100023.0扭转n/iVidt1925-19306mft 1.14肿密肿辭X2.6WaiiercstMn晦跑1252粘连3汕筋 10.4Jt蜩踽腿195610243164 9.519581350t?宪丸I9607335疝273202Will王趾讦197S632粧连234麻i幻BlK-12,8肿JHl1985-19E623&轴连32肿痼26J）卿三华157

8、7-19W62215邮曲嘲31樂石J,4扭转恋-Jrinn nrwi粘 S 33,7金蠶I秦琳2界樹著2.2龙裁制刊网E WflN3.2肠梗阻病因学演变的可能因素：随着人们生活水平的提高、医疗条件的 改善，人口老龄化，结直肠癌的发病率不断上升。以上海为例，19781982年结 直肠癌的发病率男性为19.9/10万，女性为19.1/10万；19831987年，男性为 21.7/10万，女性为21.8/10万；19881992年，男性为27.0/10万，女性为26.6/10 万，至1995年男性的发病率已达32.5/10万，女性为31.4/10万2。目前上海地 区，结直肠癌的发病率已居常见恶性肿瘤

9、的第三位。结直肠癌并发急性肠梗阻是 引起结直肠梗阻的最常见原因3。本组483例肠梗阻中，原发结直肠癌146例 (30.2%),是癌性肠梗阻最主要的原因(68.5%)。本组肿瘤性肠梗阻跃居首位，与 我院收容对象亦有一定关系。虽然结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些原因引起的 粘连性肠梗阻大为减少，但目前粘连性肠梗阻仍是肠梗阻的主要病因4。特别 随着结直肠癌发病率的增高，接受腹部放疗和化疗的病例也在增多，这已成为粘 连性肠梗阻高居不下的重要原因，本组放射性小肠炎引起的粘连性肠梗阻30例 (30/163)。腹外疝引起的肠梗阻有明显下降，这与患者积极地进行择期疝修补术密切相 关。近年来

10、，随着开展疝无张力修补术，复发疝亦显著减少。随着人们生活水平的提高，心血管疾病的发病率也不断上升，而血运性肠梗 阻患者几乎都有冠心病或房颤史，早期严重的症状与腹部体征不相称是其特征， 肠梗阻的症状表现短暂。本组血运性肠梗阻虽然只有7例(1.4%),但该病病情发 展迅速，若不能得到及时的治疗则将出现肠坏死、腹膜炎。血运性肠梗阻的预后 较差，病死率在85%左右5，本组7例血运性肠梗阻死亡6例，占总病死率的 27.3%，所以应得到足够的重视。3.3肠梗阻的治疗选择：肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、类型、部位、 程度以及患者的全身状况。保守疗法主要适用于无绞窄存在的不完全性粘连性肠 梗阻、早期肠套叠

11、、肠扭转、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪便等造成的肠堵 塞以及假性结肠梗阻等。对肿瘤患者，用激光气化、切割打通肠腔6，或经内 镜放置可扩张性金属支架解除梗阻7，有效的肠道减压，既可作为一姑息性治 疗手段，又能改善患者全身状况，进行充分的肠道准备避免肠造口，利于一期切 除吻合。对急性假性结肠梗阻除一般药物治疗、物理疗法外，可采用纤维结肠镜 治疗。但治疗者必须有丰富的纤维结肠镜检查的经验，需注意直视下进镜，尽量 少注气，减压后立即行腹部立卧位平片检查，以了解盲肠和腹腔内有无气体。对 保守治疗无效、先天性肠道畸形、肿瘤所致的肠梗阻以及各种绞窄性肠梗阻均需 手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、粘连松解

12、、扭转肠袢复位、肠捷径术、 肠造口术和肠切除吻合等。急性癌性肠梗阻的理想手术方案为一期根治切除吻合。目前对患者情况许可 的右半结肠癌梗阻行一期手术已被大家接受，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式 尚有争议。主要术式有配合术中结肠灌洗或结肠内转流管的一期肿瘤切除吻合 术、一期肿瘤切除和远近端结肠双造口术、Hartmann术，以及一期肿瘤切除吻 合同时加近端结肠造口术，肿瘤无法切除的可行捷径手术或单纯肠造口术。放射性肠炎引起的肠梗阻，我们认为非手术治疗几乎不能解决梗阻问题。因 为这类患者经历了手术、化疗、放疗的综合创伤，肠管的病理损害已达非手术不 能治愈的程度，病情只会每况愈下。而且医生往往会将肠梗阻

13、归咎于肿瘤复发，所以对放疗引起的肠梗阻应采取积极态度，争取尽早手术。手术方式主要是粘连 分解加捷径手术或肠部分切除一期吻合术8。参考文献：1 卿三华，齐德麟，侯宝华，等.肠梗阻病因分析J.中国胃肠外科杂志, 1999, 2:82.2 朱正纲，王 灏.结直肠癌流行病学现状J.中国实用外科杂志，1998, 18： 648.3 喻德洪.现代肛肠外科学M.北京：人民军医出版社，1997.385.4 Ellis H . The clinical significance of adhesions: focus on intesti nalob-structionJ.Eur J Surg， 1997， 5

14、57:5.5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.第六版.北京：人民卫生出版社, 1999.1082.6 王炳煌.肿瘤性肠梗阻的诊断与治疗J.中国胃肠外科杂志，1999,15:71.7 Tejero E， Fernandez-lobato R， Mainar A， et al. Initial results of a new procedure for treatment of m alignant obstruction of the left colonJ. Dis Colon Rectum， 1997， 40:432.8 金国祥.大肠癌放射治疗并发肠梗阻的外科治疗J.第二军医大学学报, 2000，21:139.